3. Неотложная доврачебная помощь при остром приступе глаукомы

Неотложная доврачебная помощь при остром приступе глаукомы заключается в экстренном закапывании в конъюнктивальный мешок 1-2% р-ра пилокарпина гидрохлорида каждые 10-15 минут. Внутрь дают 0,5 г диакарба, можно ввести в/м 2 мл лазикса. При сильных болях в глазу вводят п/к 1 мл 1% р-ра промедола. Больной нуждается в срочной госпитализации. Лечение острого приступа проводят в стационаре! Вводят литическую смесь, состоящую из аминазина, димедрола, промедола. В глаз – частые инстилляции 2% р-ра пилокарпина, 0,02% р-ра фосфакола, 0,005%и 0,01% р-ра армина. Применяют средства осмотического действия: мочевину и глицерин внутрь в дозе 1—1,5 г/кг массы. Если энергичная консервативная терапия не снимает острого приступа в течение 24 часов, показана операция. При хроническом течении закрытоугольной глаукомы показано лечение хирургическое. Лечение открытоугольной глаукомы начинают с применения местных гипотензивных средств. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток - лечение хирургическое. Параллельно назначают сосудорасширяющие средства, антисклеротические препараты и средства метаболической терапии (аминолон, рибоксин). При вторичной глаукоме проводят лечение основного заболевания и его осложнений. Уход за больным глаукомой включает в себя строгий контроль за соблюдением больным режима дня, диеты, приёма миотических средств, зрительных нагрузок. Все больные берутся на диспансерный учёт. На амбулаторной карте делается пометка «глаукома», в глазном кабинете заводится диспансерная карта. Ранняя диагностика заболевания требует проведения целенаправленных ежегодных профилактических осмотров лиц старше 40 лет.

4. Катаракта

Еще древние греки называли эту болезнь — kataraktes, что в переводе означает водопад. При катаракте зрение затуманивается, и человек видит, как бы сквозь падающую воду или через запотевшее стекло.. По мере «созревания» катаракты цвет зрачка вместо черного становится белым. Катаракта встречается в любом возрасте. По этиологии катаракты делятся на врождённые и приобретённые. Но чаще всего встречается возрастная (старческая) катаракта, которая развивается у людей после 50 лет.

Стадии возрастной катаракты:

• Начальная катаракта — помутнение хрусталика появляется по периферии — вне оптической зоны.

• Незрелая катаракта — продвижение помутнений в центральную оптическую зону. При незрелой катаракте помутнение хрусталика приводит к заметному снижению остроты зрения.

• Зрелая катаракта — вся область хрусталика занята помутнениями. Снижение остроты зрения до уровня светоощущения.

• Перезрелая катаракта — дальнейшее прогрессирование катаракты сопровождается распадом хрусталиковых волокон, вещество хрусталика разжижается, хрусталик приобретает однородный молочно-белый оттенок.

5.Диагностика и современные принципы лечения больных катарактой

Основным методом диагностики катаракты является осмотр глазного дна при хорошем освещении..Более углубленное изучение проходит при помощи световой (щелевой) лампы — биомикроскопия глаза, которая дает направленное освещение и увеличение. Консервативное лечение катаракты целесообразно только в начальных ее стадиях. Некоторые формы начальных катаракт при таком лечении могут подвергнуться обратному развитию - полному рассасыванию помутнения. Когда лекарства не в состоянии помочь в достаточной мере, единственным эффективным лечением катаракты является хирургическое - удаление (экстракция) мутного хрусталика. Поэтому оперативное вмешательство может быть произведено на любой стадии заболевания. Состояние глаза без хрусталика называется афакией ,а операция – экстракцией катаракты. Её проводят методом ультразвуковой факоэмульсификации. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией искусственного хрусталика является на сегодняшний день мировым «золотым стандартом» лечения этого заболевания. Операция по удалению катаракты длится, в зависимости от сложности случая, от 8 до 15 минут. Выполняется без уколов и наложения швов. Местная анестезия осуществляется с помощью закапывания сильнодействующих капель и легко переносится людьми разного возраста. Операция по замене хрусталика выполняется амбулаторно. Во время проведения операции больной должен лежать неподвижно. Даже небольшое движение глазом, головой, руками во время операции может привести к серьезным осложнениям. Больные, выполняющие требования и рекомендации хирурга как во время операции, так и в послеоперационном периоде, как правило, имеют хорошие результаты. Больные, нарушающие рекомендации хирурга, имеют тяжелые осложнения. Пациент через 40-50 минут после операции идет домой. Нет необходимости лежать в стационаре. В ходе операции офтальмохирург выполняет все манипуляции через микроразрез передней стенки глаза размером от 1.8 до 2.6 мм. Малый размер разреза не требует наложения швов, он обладает способностью к самогерметизации. Это позволяет существенно уменьшить риск послеоперационных осложнений и сократить восстановительный период. В переднюю камеру глаза вводится наконечник ультразвукового прибора – факоэмульсификатора. Под воздействием ультразвука хрусталик превращается в эмульсию и отсасывается. На место удаленного хрусталика устанавливается гибкая интраокулярная линза (мягкий искусственный хрусталик). Мы используем, преимущественно, интраокулярные линзы Acrysof фирмы Alcon (США), имеющие многолетний успешный опыт применения в мировой практике. Семейство этих искусственных хрусталиков включает в себя модели, позволяющие обеспечивать четкое зрение на разном расстоянии (линзы ReSTOR), корректировать дополнительно и астигматизм высокой степени (торические линзы). Использование конкретной модели интраокулярной линзы определяется хирургом во время беседы с пациентом с учетом его клинической ситуации, его образа жизни, финансовых возможностей, и т.д. Проведение такой малотравматичной, щадящей операции по удалению катаракты значительно сокращает течение послеоперационного периода и зрение восстанавливается в кратчайшие сроки после замены хрусталика (уже на следующий день пациент, как правило, может пользоваться оперированным глазом).

Сейчас для удаления катаракты не требуется, как раньше, ждать ее «созревания» и годами жить с постепенно снижающимся зрением, ухудшающимся качеством жизни. В наши дни проведение операции по замене хрусталика стало возможным на самых ранних стадиях катаракты, как только она стала мешать человеку жить в привычном режиме.

6.Предоперационная подготовка и послеоперационный уход у больных с глаукомой и катарактой.

При подготовке к экстракции катаракты в день операции с утра закапывают растворы местного анестетика и мидриатика для расширения зрачка. В операционной повторно инстилляция раствора анестетика в глаз и при необходимости внутривенное введение анестетика короткого срока действия. В послеоперационном периоде необходимо объяснит пациенту простые правила поведения: спать на неоперированной стороне, не наклоняться головой вниз, чтобы избежать повышения глазного давления, не поднимать тяжёлых предметов и не садиться за руль автомобиля, не допускать попадания мыла в глаз при умывании и производить инстилляцию эпитализирующих и противовоспалительных капель.

Принципы подготовки больных к антиглаукоматозной операции в общем не отличаются от обычных; в ряде отношений они менее строги, чем, например, при экстракции катаракты.

Обследование включает проведение обычных анализов, терапевтический контроль, чтобы исключить общие противопоказания, санацию полости рта; в ряде случаев целесообразна рентгенография корней зубов для исключения прикорневых гранулем.

Постельный режим после антиглаукоматозных операций может быть не очень строгим: больному, как правило, разрешают подниматься с кровати в день проведения операции.

Цель общей медикаментозной терапии в рамках подготовки к вмешательству - прежде всего уменьшить нервно-психический стресс, связанный с операцией. Важно обеспечить хороший сон перед операцией, если необходимо, с помощью снотворных. За 7-10 дней до операции следует отменить все антихолинэстеразные миотики (физостигмин, прозерин, фосфакол и т. д.); на их фоне склонность к иридоциклитам выражена значительно больше. Следует также учитывать, что кортикостероиды, назначаемые местно (особенно такие, как дексаметазон, преднизолон) могут привести к повышению внутриглазного давления, особенно в послеоперационном периоде при нефистулизирующих вмешательствах.

Большинство описанных ниже операций не требует широкого вскрытия глазного яблока, не сопровождается опорожнением передней камеры, манипуляции в передней камере при некоторых из них минимальны. В связи с этим для бактериологического контроля достаточно мазка с конъюнктивы. По возможности следует сделать посев, поскольку это позволяет при обнаружении патологической флоры определить ее чувствительность и выбрать наиболее активный препарат для последующего лечения.

Патогенность бактериальной флоры оценивают по результатам посева. Если высеяна особо вирулентная флора (пневмококк и др.), то необходимо получить два чистых посева. Непосредственно перед операцией конъюнктивальную полость несколько раз промывают изотоническим раствором хлорида натрия и закапывают в нее раствор антисептического средства.

В связи с тем что большинство новых антиглаукоматозных операций выполняют без опорожнения передней камеры, в глубоком потенцировании нет необходимости. Примерную схему медикаментозной подготовки см. в разделе "Анестезия" (глава 1). Целесообразно принять внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы), разбавленный равным количеством фруктового сока. Кожу век и соответствующей половины лица обрабатывают йод-глицерином (3 %). При отсутствии каких-либо специальных показаний антибиотики не назначают ни накануне операции, ни в день ее выполнения.

После большинства операций следует стремиться к тому, чтобы зрачок был несколько расширен (до 5-6 мм). Более конкретно соответствующие рекомендации изложены при описании отдельных операций.