Медична картка № _____ стаціонарного хворого

Дата і година госпіталізації __________________________________________

Число і час виписування _____________________________________________

Відділення, палата № _______________________________________________

Переведено до відділення ______________________________________________

Кількість ліжко-днів __________________________________________________

Види транспортування: на каталці, на кріслі, може йти (підкреслити)

Група крові _____________ Резус-належність _____________________________

Побічна дія ліків (непереносність) ______________________________________

назва препарату, характер побічної дії

___________________________________________________________________

1. Прізвище, ім'я та по батькові ________________________________________

_________________________________2. Стать ___________________________

3. Вік ______ (повних років, для дітей до 1 року – місяців, до 1 місяця – днів) 4. Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити)

____________________________________________________________________

вписати адресу, зазначити для приїжджих – область, район, населений пункт, адресу родичів

____________________________________________________________________

і номер телефону

____________________________________________________________________

5. Місце праці, професія чи посада ______________________________________

____________________________________________________________________

для учнів, студентів – місце навчання; для дітей – назва дитячого закладу, школи;

____________________________________________________________________

для інвалідів — рід і група інвалідності, ІВВ — так, ні (підкреслити)

6. Ким направлений хворий ____________________________________________

назва лікувального закладу

7. Доставлений в стаціонар за терміновими показаннями: через ______________

годин після початку захворювання, травми, госпіталізовано в плановому порядку (підкреслити)

8. Діагноз при направленні _____________________________________________

____________________________________________________________________

9. Діагноз при госпіталізації ____________________________________________

10. Діагноз клінічний ________________ Дата встановлення ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11. Діагноз остаточний, клінічний:

а) основний __________________________________________________________

____________________________________________________________________

б) ускладнення основного ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в) супровідний _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Госпіталізований у поточному році з приводу даного захворювання: вперше, повторно (підкреслити); усього ____________ разів.

13. Хірургічні операції, методи знеболювання, післяопераційні ускладнення

Назва операції	Дата, години	Методи знеболювання	Ускладнення

Оперував _________________

прізвище

14. Інші види лікування _____________________________________________

__________________________________________________________________

уписати

для хворих із злоякісними новоутвореннями: 1. Спеціальне лікування: хірургічне (дистанційна гамма-терапія, рентгенотерапія, швидкі електрони, контактна і дистанційна гамма-терапія, контактна гамма-терапія та глибока рентгенотерапія); комбіноване хірургічне і гамма-терапія, хірургічне і рентгенотерапія, хірургічне і комбіноване променеве), хіміопрепаратами, гормональними препаратами. 2. Паліативне. 3. Симптоматичне лікування.

15. Відмітка про те, що видано листок непрацездатності __________________

№ _________ з ____ до ___ № ____ з ____ до

№ _________ з ____ до ___ № ____ з ____ до

16. Результат захворювання: виписано (одужання, поліпшення стану, без змін, погіршення стану, переведено в інший заклад ______________________

__________________________________________________________________

назва лікувального закладу

Помер у приймальному відділенні, померла вагітна до 28 тиж. вагітності, померла після 28 тиж. вагітності, роділля, породілля.

17. Працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, стійка втрата працездатності у зв'язку з даним захворюванням, з іншими причинами (підкреслити) ____________________________________________________

18. Для осіб, щодо яких здійснено експертизу, висновок __________________

__________________________________________________________________

19. Особливі відмітки _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Палатний лікар ____________ Зав. відділення _____________

підпис підпис

Медична картка стаціонарного хворого, або історія хвороби, є основним медичним документом стаціонару. Медична картка містить усі необхідні відомості, що сприяють організації належного медичного обслуговування хворого і контролю за ним.

Медична картка складається з паспортної частини, де зазначається діагноз, з яким хворого направлено в стаціонар, та діагноз, що встановлений лікарем у приймальному відділенні. Інші записи в історії хвороби робить палатний лікар.

Протягом 3 днів з часу, коли хворого було госпіталізовано до стаціонару, має бути встановлений клінічний діагноз. При виписуванні хворого зазначають кількість проведених ліжкоднів, причому день госпіталізації та день виписування вважають за один ліжкодень.

Історія хвороби зберігається в папці палатного лікаря і є недоступною для хворого. Щоденні записи про стан хворого і проведене лікування робить палатний лікар. У медичній картці стаціонарного хворого фіксуються всі відомості про хворого, необхідні для правильної діагностики і лікування.

У медичній картці хворого відображаються такі дані:

• скарги хворого;

• анамнестичні дані;

• історія захворювання, його перебіг;

• клініко-діагностичні дослідження;

• лікувальні заходи;

• оперативне втручання;

• консультації спеціалістів і консиліуми;

• дані вимірювання температури тіла, пульсу, дихання, артеріального тиску;

• рентгенологічні дослідження;

• результати УЗД.

Витяг з картки стаціонарного хворого надсилається до лікувального закладу, що направив пацієнта.

Рекомендована література:

1. Антоненко-Давидович Б. Як ми говоримо. – К., 1991.

2. Гринчишин Д., Капелюшний А., Сєрбенська О., Тєрлак 3. Словник – довідник з культури української мови. – Львів, 1996.

3. Золотухін Г.О., Литвиненко Н.П., Місник Н.В. Фахова мова медика: Посібник, - К.: Здоров'я, 2001. – 392 с.

4. Зубков М.Г. Мова ділових паперів. – Харків, 1999.

5. Литвиненко Н.П., Місник Н.В. Медичний термін у лінгвістичному іекті, - К.: Здоров'я, 2001. – 176 с.

6. Олійник Р., Кінаш В. Латинська мова. – Львів, 2000.

7. Паламар Л.М., Кацавець Г.М. Українське ділове мовлення. – К.: Либідь, 1997.

8. Пентилюк М.І. Культура мови і стилістика. – К., 1994.

9. Шевчук С.В. Українське ділове мовлення. – К.: Вища шк., 1997.