Остеопороз

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся низкой костной массой и микроструктурными повреждениями костной ткани, которые приводят к повышению хрупкости кости и увеличению риска переломов.

Согласно мировой статистике, количество больных остеопоостеопороза приобрела особую актуальность вследствие двух тесно связанных демографических процессов: резкого увеличения в популяции пожилых людей и, соответственно, количества женщин в постменопаузальном периоде. У каждой третьей женщины после 65 лет встречается, по крайней мере, один перелом костей. Переломы шейки бедренной кости приводят к снижению ожидаемой средней продолжительности жизни на 12—15%. После таких переломов около 50% пациентов не могут передвигаться без посторонней помощи, а треть теряют способность к самообслуживанию. Суммарный риск остеопоротических переломов в возрасте 50 лет составляет 39,7% для женщин и 13,1% для мужчин.

Главное, что отличает остеопороз от других заболеваний опорно-двигательного аппарата, — это почти полное отсутствие клинических проявлений вплоть до возникновения перелома. В связи с этим, остеопороз определяют как тихую или «невидимую» эпидемию.

Основные функции костной ткани — опорно-механическая и метаболическая. Матрикс костной ткани занимает 90% от объема, остальная часть приходится на клетки, кровеносные и лимфатические сосуды. Костный матрикс состоит из органического и минерального компонентов. Неорганические компоненты составляют около 60% веса кости, органические компоненты — 30%, на долю клеток и воды приходится около 10%.

В зависимости от возраста содержание Са²⁺ в организме колеблется в пределах от 0,8 до 1,7%. В абсолютных цифрахэто составляет около 25-30 г у новорожденных и 850-1400 г у взрослых. Приблизительно 98-99% Са²⁺ находится в костной и хрящевой тканях в виде кристаллов гидроксиапатита, остальное количество — в мягких тканях и внеклеточной жидкости.

Кинетические исследования с помощью радиоактивного Са⁴⁷ показали, что в скелете ежегодно обменивается до 18% от общего содержания Са²⁺.

Наиболее частые причины остеопороза

Среди множества факторов риска развития остеопороза наибольший удельный вес занимают следующие:

• генетические нарушения — генетической детерминантой снижения плотности костной ткани и повышения частоты переломов является ген, контролирующий рецепторы 1,25-дигидроксивитамина D₃. Также к на­следственным факторам риска относят особенности телосложения пациентов, унаследованные от родителей (низкий рост, хрупкое телосложение);

• пол, возраст — широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями установлено, что пожилой возраст и принадлежность к женскому полу выступают как факторы риска остеопороза. Выявлено, что риск заболевания повышен у женщин по сравнению с мужчинами в 6-7 раз;

• географические факторы — в различных географических регионах имеются отличительные особенности по частоте переломов шейки бедра при остеопорозе, однако причина географических вариаций неизвестна;

• раса — представители белой и желтой расы страдают заболеванием с более высокой частотой, чем представители черной расы;

• образ жизни — при малоактивном неподвижном образе жизни обнаруживаются ранние нарушения в костной ткани. Высокие физические нагрузки у женщин молодого возраста могут приводить к изменению гормонального статуса;

• особенности питания. К факторам риска остеопороза могут быть отнесены: курение, злоупотребление алкоголем, кофе, поваренной солью, непереносимость молочных продуктов или их низкий уровень в диете, недо­статочное потребление кальция, магния и витамина D, избыточное потребление мяса и напитков с повышенным содержанием фосфатов (типа Coca-Cola, Sprite, Pepsi), а также избыточный прием минеральных солей;

• нарушения эндокринного баланса организма, другие сопутствующие заболевания. На первом месте по частоте нарушения метаболизма костной ткани стоят эндокринные нарушения (менопауза, ановуляторные менструальные циклы, первичная или вторичная аменорея, гипертиреоз, гипотиреоз, сахарный диабет, гипогонадизм, синдром Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоидизм). Сразу же после наступления менопаузы (естественной или хирургической) в результате снижения уровня эстрогенов и увеличения количества IL-1 и IL-6 наблюдается нарушение равновесия в процессе перестройки костной ткани.

• к факторам риска остеопороза относят ревматические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка); гемолитическую анемию, миелому, лимфому, лейкозы, заболевания почек.

• медикаментозная терапия. Среди препаратов, нарушающих метаболизм костной ткани, на первом месте стоят глюкокортикоиды, кроме того, тироксин, высокие дозы гепарина, препараты лития, антиконвульсанты, антибиотики (тетрациклин), диуретики, антациды, содержащие алюминий, цитостатики, антагонисты или агонисты гонадотропного гормона;

• неблагоприятные факторы окружающей среды: длительная иммобилизация, вибрация, ионизирующая радиация, химические соединения (соли алюминия, фенол, бензол, диоксид азота, формальдегид, окиси марганца и хрома, фтор и другие).

«Угрожающие» симптомы и данные анамнеза, позволяющие заподозрить остеопороз

Остеопороз в большинстве случаев протекает бессимптомно, и пациенты обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания.

Семейный анамнез переломов.

Наличие нескольких факторов риска остеопороза (женский пол, менопауза, пожилой возраст и др.).

• Уменьшение роста пациента, формирование деформаций позвоночника в виде «горба».

• Наличие переломов в анамнезе, особенно шейки бедренной кости, позвонков или запястья.

• Боли в различных частях скелета, мышечная слабость.

• Симптомами легкой формы недостаточности кальция являются раздражительность, ломкие ногти, подергивание мышц, бессонница и сердцебиение.

Общие подходы к профилактике

Профилактика препаратами кальция экономически эффективна даже у женщин с нормальной минеральной плотностью костной ткани.

Среди физических факторов профилактики остеопороза можно выделить следующие: общее ультрафиолетовое облучение, борьба с гиподинамией (расширение двигательной активности), прием биологически активных добавок, содержащих кальций.

Рацион питания больных с остеопорозом и пациентов группы риска должен быть сбалансированным по содержанию протеинов, жиров, углеводов, основных микроэлементов (кальций, натрий, магний, калий, фосфор и др.) и витаминов (Б, К, А, С и В). Самым привычным пищевым источником кальция является молоко и молочные продукты. Кальций из молока, как правило, усваивается легче, чем из овощей.

Общие рекомендации для пациентов

При наличии симптомов, позволяющих заподозрить остеопороз, необходимо срочно обратиться к врачу.

Прежде чем начинать лечение остеопороза, необходимо ­установить причину, обусловившую нарушения в костной ткани. Лечение остеопороза проводится только под наблюдением врача, одновременно с лечением основного заболевания.

Пациенты, страдающие ревматоидным артритом, сахарным диабетом и другими заболеваниями, являющимися факторами риска развития остеопороза, должны быть под постоянным наблюдением врача-ортопеда.

Необходимое звено в лечении остеопороза — повышенная физическая активность, борьба с вредными привычками. К физическим факторам лечения остеопороза относятся лечебная физкультура, общее ультрафиолетовое облучение, рефлексотерапия, водобальнеолечение, массаж.

Общие подходы к лечению

Терапевтическая медикаментозная стратегия профилактики и лечения остеопороза включает применение препаратов, ингибирующих резорбцию кости (бифосфонаты, кальций, эстрогены, кальцитонин), стимулирующих костеобразование (фториды, анаболические стероиды, паратгормон, остеогенон) и препаратов многопланового действия (витамин D и его активные метаболиты).

Бифосфонаты, эстрогены (заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузальном периоде), кальцитонин, остеогенон относятся к препаратам рецептурного отпуска и применяются только по назначению врача и под его наблюдением.

Бифосфонаты (этидроновая, клодроновая, тилудроновая, памидроновая, алендроновая, ризедроновая, золедроновая кислоты) замедляют минерализацию кости и кальцификацию хряща, ингибируют резорбцию костной ткани, остеокластами.

Клодроновая кислота имеет высокое сродство к костной ткани, подавляет ее резорбцию, которая патологически повышается при злокачественных процессах в костях. При лечении клодронатом наблюдается снижение повышенной концентрации кальция в сыворотке крови и снижается риск развития переломов.

Алендроновая кислота действует как эффективный специфический ингибитор остеокластопосредованной костной резорбции и применяется при постменопаузальном остеопорозе.

Памидроновая кислота, как и золедроновая кислота, противодействует остеолизу, индуцируемому злокачественными опухолями, снижает выраженность гиперкальциемии у онко­логических больных.

Остеогенон — оссеин-гидроксиапатитный комплекс, влияющий на фосфорно-кальциевый обмен. Препарат оказывает двойное действие на метаболизм костной ткани: стимулирующее действие на остеобласты и тормозящее действие на осте­окласты. Кальций, входящий в состав остеогенона содержится в виде гидроксиапатита (в соотношении с фосфором 2:1), что способствует более полному всасыванию из ЖКТ.

Миакальцик (кальцитонин лосося) регулирует обмен кальция в организме. Подавляя активность остеокластов, существенно снижает скорость резорбции костной ткани. Кроме того, миакальцик обладает анальгезирующей активностью, которая, по-видимому, обусловлена непосредственным влиянием на ЦНС.

Безрецептурные лекарственные препараты, используемые для лечения остеопороза

Основным витамином, регулирующим обмен Са²⁺ в организме и активно влияющим на структурно-функциональное состояние костной ткани, является витамин D (кальциферол). Существует несколько его разновидностей (D₁, D₂, D₃, D₄ и др.), однако достаточной биологической активностью у человека обладают только (эргокальциферол) и Бохоле кальциферол). Витамин D непосредственно участвует в транспорте ионов Са²* и неорганического фосфата через клеточные барьеры в процессе их всасывания в кишечнике, реабсорбции в почечных канальцах и мобилизации в костной ткани, а также влияет на функциональное состояние щитовидной, паращитовидных, половых желез, обеспечивая кальцификацию костей с правильным формированием скелета. Он необходим для предупреждения остеопороза при отсутствии или недостаточном количестве солнечного света.

При назначении внутрь всасывание витамина D происходит с участием желчных кислот в дистальном отделе тонкого кишечника. Витамин D депонируется главным образом в жировой ткани.

Не существует единого мнения о необходимости применения конкретного витамера витамина D. Дигидротахистерол одинаково эффективен с холекальциферолом, различия наблюдаются только во времени наступления эффекта: дигидротахистерол повышает уровень кальция в плазме в течение 1-2 недель, тогда как холекальциферол — в течение 1-2 дней. Активный метаболит витамина D — кальцитриол (1,25(0Н)₂D₃,) — рассматривается как быстродействующее активное соединение, которое играет основную роль в усилении всасывания кальция в кишечнике и в его доставке к органам и тканям. Альфакальцидол в печени метаболизируется с образованием кальцитриола. В отличие от природного витамина D, альфакальцидол не биотрансформируется в почках, что позволяет применять его у пациентов с нарушением функции почек.

Кальций является основным компонентом костной ткани и, помимо этого, играет важную роль в гомеостазе: его соединения играют ключевую роль в процессах минерализации и формирования скелета, процессах возбуждения и торможения на уровне головного и спинного мозга, влияют на синтез и выброс медиаторов, перекисное окисление липидов, на проницаемость клеточных мембран, процессы синаптической передачи, биоэнергетики, гуморальный и клеточный иммунитет, гемодинамику и микроциркуляцию, секрециюнейрогормонов, обмен йода и др.

Кальций всасывается главным образом в тощей кишке. Если в суточном рационе содержится около I г кальция, в организм поступает 200-300 мг/сут. Однако при включении адаптационных механизмов с участием гормона паращитовидных желез даже при потреблении менее 1 г кальция всасывание его остается в пределах нормы.

Потребность в кальции варьирует в течение жизни индивида. Согласно современным представлениям, взрослым мужчинам и женщинам необходимо употреблять 1000 мг кальция в сутки. Подросткам в возрасте 14- 18 лет — 1300 мг в сутки, а людям старше 50 лет — 1200 мг в сутки.

Физиологически всасывание кальция стимулируется гормоном паращитовидных желез, витамином О.

Фармацевтическая опека

• Препараты кальция необходимо назначать на ночь, что связано с наличием суточных ритмов потери костной ткани, возникающей во второй половине ночи при отсутствии кальция в кишечнике.

• Препараты, содержащие кальция цитрат, необходимо принимать перед едой, так как растворение препарата лучше происходит в кислой среде.

• У пациентов с ахлоргидрией или гипохлоргидрией, дефицитом магния всасывание кальция замедляется.

• Молоко способно повышать всасывание ионов Са²⁺.

• На фоне приема препаратов кальция при отсутствии противопоказаний необходимо принимать большее количество жидкости — 1,5-1,8 л/сут. (включая первые блюда).

• Антацидные препараты уменьшают и замедляют всасывание ионов кальция.

Не рекомендуется одновременный прием тетрациклинов и солей кальция, так как при их одновременном применении образуются нерастворимые комплексы. Препараты кальция усиливают токсические эффекты сердечных гликозидов.

Применение препаратов, содержащих кальций, может спровоцировать развитие запора.

Кальций хлорид в инъекционной форме для внутривенного введения способствует развитию флебитов, а при попадании раствора под кожу вызывает некроз тканей. При назначении препаратов кальция следует помнить, что они ингибируют абсорбцию магния в кишечнике, вызывая снижение его содержания в крови, в результате чего развивается мышечная слабость, тремор, нарушения сна и сердечного ритма. Поэтому перед началом лечения препаратами кальция по согласованию с врачом желательно провести курс приема Магне-В₆ или Магвит.

Магне-В₆, Магвит не следует назначать одновременно с препаратами фосфатов или солей кальция.

Кальция цитрат не рекомендуется назначать с другими препаратами кальция.

Пациентам с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью не рекомендуется прием препаратов кальция в лекарственной форме шипучие, растворимые таблетки.

У пациентов с пептической язвой желудка и/или двенадцатиперстной кишки, острыми и хроническими заболеваниями печени, органическими заболеваниями сердца и сосудов применение эргокальциферола противопоказано.

Витамин Р с осторожностью следует назначать лицам пожилого возраста и больным с гипотиреозом. Дигидротахистерол, холекальциферол не назначают од­новременно с другими витаминами группы О, паратиреовдными средствами.

• При одновременном применении дигидротахистерола или холекальциферола с тиазидными диуретиками повышается риск развития гиперкальциемии.

• Холекальциферол, препараты кальция с особой осторожностью назначают больным с мочекаменной болезнью.

• При приеме препаратов витамина Б₃ на протяжении 30-45 дней последний накапливается в ретикулоцитах и выполняет свою функцию в течение 3 месяцев после отмены. Поэтому препараты группы 0₃ назначают курсами 2- 3 раза в год.

• Применение больших доз витамина О может оказать тератогенное действие.

• Кальцитриол с осторожностью назначают при туберкулезе легких, в пожилом возрасте (может способствовать прогрессированию атеросклероза).

• Остеогенон замедляет всасывание препаратов железа и антибиотиков тетрациклинового ряда. Остеогенон рекомендуется принимать не ранее чем через 4 ч. после приема других лекарственных средств.

• Не рекомендуется назначение Миакальцика в период беременности и кормления грудью.

• Больные с хроническим ринитом, применяющие назальный спрей Миакальцика, требуют постоянного медицинского наблюдения.

• Клодроновая кислота снижает биодоступность антацидов, кальция, препаратов железа, одновременный прием с НПВП может привести к нарушению функции почек.

• Препараты кальция, антациды и другие лекарственные средства могут оказывать влияние на абсорбцию алендроновой кислоты, поэтому интервал между приемами этих препаратов должен составлять не менее 30 мин.