15. Диссоциативное расстройство идентичности (дри)

Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) (dissociative identity disorder) - расстройство, при котором у человека наряду с сохранением основной, возникают две или более самостоятельные, автономно функционирующие личности, которые с разной частотой и последовательностью сменяют одна другую (под влиянием сна, гипнотического транса). Иногда эта смена происходит с такой скоростью, что за 2-3 часа работы с пациентом успевают смениться до 9 субличностей. В литературе приводятся наблюдения, в которых фиксируется до 27 сосуществующих систем идентичности. При достаточном развитии каждая такая система отличается собственными эмоциональными, когнитивными и поведенческими характеристиками, а также сознанием и самосознанием (многие альтернативные личности являются, впрочем, весьма фрагментарными). При этом существует определённая иерархия субличностей, одна из которых является доминантной, её некоторые исследователи называют «личностью-хозяином». Её потребности и желания, находящиеся в обычном состоянии пациента под запретом, так или иначе бывают представленными в дополнительных личностях. Обычно на период актуализации одной из них о других она не помнит, но это не является обязательным признаком, так что личности могут вступать друг с другом в отношения дружбы, сотрудничества, враждебности или объединяться против личности «хозяина». Некоторые исследователи полагают, что альтернативные личности, как правило, знают о существовании друг друг друга, однако «хозяину» не разрешается признавать это открыто. «Часто, - указывает Ross, 1997, - одна из альтернативных личностей знает всё и, если она обнаруживает волю к сотрудничеству, то может стать ценным консультантом для терапевта». Нередко каждая личность имеет своё имя или название своей роли. Могут возникать субличности разного пола, возраста, расы, национальности, с разными психическими нарушениями, они по-разному отвечают на вопросы тестов. Например, у них обнаруживаются разные показатели АД, им могут понадобиться даже разные рецепты для очков. У некоторых пациентов появляются субличности-животные, то есть обнаруживающие бред перевоплощения в другое живое существо, или субличности с иными психическими отклонениями. Из всех диссоциативных расстройств настоящее считается наиболее тяжёлым, выздоровление, если оно вообще наступает, обычно бывает неполным. При этом одна или несколько идентичностей продолжают функционировать в обычном своём режиме, другие с разной скоростью как бы «деградируют». В лечении ДРИ без особого успеха используют интенсивную психотерапию (включая гипно-суггестивную и наркопсихотерапию), антидепрессанты и анксиолитики (если у определённых субличностей выявляются психические расстройства). Известны описания случаев расстройства, в которых его прогрессирование (увеличение числа дополнительных личностей) связано с проводимой гипносуггестивной терапией.

Расстройство наиболее часто начинается в позднем подростковом возрасте и у молодых людей, у женщин, по некоторым данным, оно возникает в 9 раз чаще, чем у мужчин. Обычно это расстройство выявляется в возрасте пациентов от 20 до 30 лет. Для его обнаружения, как сообщается, требуется длительное наблюдение за больными. Ныне разработаны и как будто успешно используются специальные психодиагностические тесты. По сведениям от изучающих данное нарушение авторов, число таких пациентов в последние десятилетия в некоторых странах «невероятно возросло». Природа расстройства не установлена. Оно более распространено у среди биологических родственников первой степени тех пациентов, которые им страдают в настоящее время или страдали таковым ранее. Указывается, что у 80% пациентов в детстве имели место сексуальные нарушения, подвергались жестокому обращению, в частности, сексуальному насилию. Следут отметить, что в отечественной психиатрической литературе об этом расстройстве упоминается очень редко и со ссылками на классическую литературу. Считающийся одним из самых известных знатоков данной проблемы Ross (1977) высказывает убеждение в том, что диссоциативное расстройство идентичности суть «диагностическая иллюзия...ДРИ представляет собой искусное притворство», в котором пациент сам верит в существование придуманых им нескольких личностей, а вслед за ним в это может поверить и клинический психолог или врач-психиатр, последнее, впрочем, случается много реже. С диссоциативным расстройством идентичности не следует смешивать столь обычную несогласованность, несовместимость различных аспектов личности, которая субъективно не осознаётся как её диссоциация. Например, Ф.Энгельс, преуспевающий капиталист, разделял и развивал в то же время идеи К.Маркса (например, пролетариат – могильщик капитализма); интернационалист и вместе с тем руссофоб, расист, фактически призывавший к войне с Россией; философ, гений мысли, провозвестник будущего, а тем самым смысла существования и одновременно страдавший, по словам К.Маркса, «ужасной болезнью» (алкогольной зависимостью, при которой о смысле жизни если и думают, то чаще считают, что его вообще нет или он утрачен), воинствующий атеист, материалист и в то же время человек, который не пожелал оставить памятник о себе, завещая сжечь свой труп и из пушки развеять над морем прах по ветру. То же можно сказать, повидимому, о любом человеке, в каждом из которых существует несколько разных личностей одновременно, но которые не персонифицируют одна другую, а отождествляют себя с одной-единственной личностью. Синонимы: Множественная личность (см.), Альтернирующее расстройство сознания.

18. Произвольные движения и действия могут быть как самостоятельными двигательными актами, так и средствами, с помощью которых реализуются самые различные формы поведения. Они входят в состав устной и письменной речи, а также многих других ВППФ. ПД включ. в разнообразные моторные акты ч-каС физиологической точки зрения к ПД относятся движения поперечно-полосатой мускулатуры рук, лица ног, всего туловища, т. е. обширнейший класс движений.

19. Нарушение двигательных функций. Произвольные движения и действия рассматриваются как совокупность и представляют собой сложную иерархическую систему, включающую в свой состав афферентную и эфферентную часть. Нейрофизиологически движения и действия рассматриваются как процессы, протекающие во времени и представляющие собой цель сменяющих друг друга импульсов.  Моторная кора ― открыта в 1870 г., был изобретен гальванический элемент. Выяснилось, что раздражение тех или иных зон мозга вызывает реакцию организма, раздражение моторных зон коры приводит к движениям тела. Двигательный акт должен включать в свой состав афферентное звено, причем оно является ведущим в организации движения. Движение имеет предметный характер, то есть оно удовлетворяет некоторую жизненно важную потребность субъекта, и задано определенной потребностью. Движение развертывается во внешнем мире и для того, чтобы быть успешным, оно должно по своей структуре и свойствам отвечать структуре и свойствам внешнего мира. Таким образом, в двигательном акте осуществляется непосредственная связь человека с окружающим предметным миром, и она является источником развития всех психических функций человека, т.е. произвольность движения задается его предметным характером. Двигательная система опирается на совместную работу моторных и сенсорных отделов коры. Афферентная составляющая двигательных актов (см. в нарушениях работы кожно-киинестетического анализатора.) Эфферентное звено состоит из проводниковой части, и оно представляет собой пирамидальную и экстрапирамидальную системы (см.1). Апраксии ― утеря способности производить целенаправленные предметные действия при отсутствии параличей и парезов и сохранности способности к элементарным движениям.

20.Кинестетическая апраксия. Симптом ― распад топологического синтеза, нарушение кинестетических схем движений, лежащих в основе построения двигательного акта. Рука-лопата.  Механизм ― поступая в постцентральные отделы коры, сигналы попадают в те зоны, в которых не складывается кинестетический образ.  Нарушение праксиса позы ― невозможно распознавания позы пальцев руки.  При исключении зрительной опоры больной не может выполнять простых бытовых действий.  Локализация ― постцентральные отделы коры, вторичные зоны теменной области. При поражении левого полушария проявляется и в правой, и в левой руке, при поражении правого ― только в левой. Пробы ― просьба продемонстрировать, как зажигают спичку или завязывают пояс.