II. Геморрагический инсульт (паренхиматозное кровоизлияние).

Это ОНМК, развивающееся в связи с разрывом стенки кровеносного сосуда и с последующим образованием гематомы в паренхиме мозга, что приводит к развитию:

1. стойкой потере сознания;

2. длительным, часто необратимым, нарушениям со стороны нервной системы.

Причиной разрыва сосуда часто является резкий подъём А/Д на фоне сверхсильного эмоционального напряжения или большой физической нагрузки, поэтому геморрагический инсульт чаще развивается в дневное или вечернее время и часто наблюдается и людей среднего возраста.

В начальном периоде развития геморрагического инсульта может быть психомоторное возбуждение, рвота, автоматизированная жестикуляция в парализованных конечностях. При раздражении мозговых оболочек появляются менингиальные симптомы.

Рано появляются вегетативные нарушения: гиперимия (иногда бледность) лица, потливость, снижение, а затем, повышение температуры тела. Артериальное давление при этом очень высокое. Пульс напряжён. Дыхание нарушено (хриплое, учащённое, «периодическое», типа Чейн – Стокса, редкое).

Общемозговая симптоматика может присутствовать, если больной в сознании - это: головная боль, оглушенность, сопор.

Очаговая симптоматика зависит от локализации очага кровоизлияния.

Для кровоизлияния в области полушарий характерен контралатеральный гемипарез или гемиплегия, ранняя мышечная контрактура или гипотония, гемигипестезия, парез взора (взор обращён в сторону поражённого полушария), наблюдается мидриаз на стороне поражения, ослабление или исчезновение реакции зрачков на свет, может развиться афазия.

При кровоизлиянии в ствол мозга к поражению конечностей присоединяются нарушения со стороны ядер черепных нервов (ассиметрия лица, раздувание щеки на стороне поражения при выдохе «парусит»), страбизм, нарушение глотания. При этой локализации инсульта смерть может наступить в первые два дня из-за нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Для кровоизлияния в области мозжечка характерны головокружение, сильная боль в области затылка, шеи, спины, многократная рвота, диффузная мышечная гипотония или атония, атаксия, скандированная или дизартрическая речь, «косое» положение глазных яблок.

III. Субарахноидальное кровоизлияние

Это кровоизлияние в подпаутинное пространство. Может развиться у детей и лиц молодого возраста во время травмы, при наличии у них аневризмы сосудов головного мозга.

Его клиническими особенностями является:

быстрое нарастание симптомов, сильнейшая головная боль, тошнота, многократная рвота, часто утрата сознания, психомоторное возбуждение, эпилептиформные припадки.

Быстро развивается менингиальная симптоматика: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, фотофобия, гиперакузия, общая гиперестезия. Очаговая симптоматика отсутствует или имеет преходящий характер.

IV. Ишемический инсульт Чаще развивается в пожилом и старческом возрасте. Его развитие связано с тромбозом, спазмом или эмболией мозговых сосудов. Он часто развивается во сне или сразу после сна.

Симптомы нарастают постепенно, в течение нескольких часов или дней. Симптомы могут усиливаться или уменьшаться - «мерцать». Но может наблюдаться и кратковременная потеря сознания. В клинической картине преобладает очаговая симптоматика: спастические параличи, парезы, афазия, бульбарный или мозжечковый синдромы. Утрата сознания наблюдается очень редко. Более характеры оглушённость, спутанность сознания, повышенная сонливость, дезориентация в месте или времени.

Из вегетативных нарушений характерны бледность лица, иногда цианоз. Артериальное давление часто снижено, пульс учащён, температура тела нормальная.

Диагностика ОНМК

• Большое значение в диагностике ОНМК имеют данные неврологического статуса.

• Осмотр окулиста выявляет на глазном дне застойные диски зрительных нервов, изменения, характерные для церебрального атеросклероза, гипертонической болезни и других патологий при ишемическом инсульте. При геморрагическом инсульте кроме этих изменений можно обнаружить мелкоточечные кровоизлияния.

Дополнительные методы обследования.

Лабораторная диагностика:

1. клинический анализ крови – лейкоцитоз, смещение формулы влево;

2. исследование ликвора – при геморрагическом инсульте и субарахноидальном кровоизлиянии примесь крови, ксантохромия (жёлтое окрашивание) на третий – пятый день.

Инструментальная диагностика:

1. компьютерная томография

2. магнитно-резонансная томография.

Это самые информативные методы инструментальной диагностики

Они позволяют определить очаг повышенной плотности, его локализацию, взаимоотношение с рядом расположенными структурами.

3. Эхо – энцефалография позволяет выявить объёмное образование путём отклонения зубца М – эхо в противоположную очагу сторону.

4. Электроэнцефалография позволяет выявить появление грубых диффузных изменений биопотенциалов.

5. Ангиография обнаруживает наличие бессосудистой зоны, смещение интрацеребральных сосудов, аневризму сосудов основания мозга.

Лечение ОНМК

Желательно лечебные мероприятия начать ещё на дому.

Пациента необходимо уложить с приподнятым головным концом;

обеспечить свободную проходимость дыхательных путей (из ротовой полости убрать рвотные масс, снять зубные протезы, повернуть голову на бок при рвоте, предотвратить западение языка);

при нарастающей механической асфиксии сделать трахеотомию (в условиях стационара слизь удаляется с помощью электроотсоса, проводится интубация трахеи, при необходимости производится перевод на упрвляемое дыхание).

Проводится базисная терапия

Мед сестра готовит растворы:

• клофелина 0,9% - 1,0 мл или пентамина5% - 5,0, 0,9% раствор хлорида натрия для разведения, если у больного артериальная гипертензия.

• для внутривенного капельного введения 4% раствор допамина, преднизолон, реополиглюкин при артериальной гипотензии;

• 0, 5% раствор реланиума, 20% раствор оксибутирата натрия для купирования психомоторного возбуждения или судорожного состояния;

• раствор дроперидола 0,25% -1,0 – 3,0 мл для купирования рвоты;

• преднизолон для купирования отёка мозга;

• анальгин для снятия головной боли.

• препараты для проведения симптоматической терапии, направленной на поддержание жизненно важных функций.

Дифференцированная терапия зависит от типа инсульта.

• При ишемическом инсульте важно восстановить кровоток в зоне ишемии, снизить возможность тромбообразования.

Больным назначают:

1. Антикоагулянты - гепарин, с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (фенилин, синкумар, пелентан);

2. Для улучшения реологических свойств крови реополиглюкин, трентал, пентоксифифиллин.

3. С целью удаления тромбов иногда проводят эндартерэктомию. Эффективно применение в первые часы тромболитических препаратов: урокиназы или стрептокиназы.

4. Для улучшения церебрального кровотока применяют кавинтон, инстенон, сермион, стугерон, ксантинола никотинат.

5. Для восстановления обменных процессов используют ноотропил, церебролизин, глиатилин. Для стимуляции обменных процессов применяется гипербарическая оксигенация