42.Лечение шизофрении и маниакально-депрессивного психоза

Лечение шизофрении:

1. Биологическая терапия:

1) психотропные средства – основной метод, в зависимости от симптоматики:

– простая форма – активизирующие нейролептики: френолон, трифтазин в малых дозах;

– гебефреническая – галоперидол, мажептил; при кататоническом возбуждении – аминазин, галоперидол; онейроидная кататония – тизерцин. С согласия родных – электросудорожная терапия.

– параноидная – если преобладает бред, то трифтазин; если галлюцинации и психические автоматизмы – галоперидол, триседил. Если давность болезни не больше года – инсулиношоковая терапия (с согласия родных). При хроническом течении – лепонекс.

– вялотекущая – в зависимости от симптоматики: обсессии и фобии – феназепам, галоперидол; дисморфомании – антидепрессанты. Астеноипохондрический синдром – нейролептики в сочетании с антидепрессантами (седуксен + эглонил, трифтазин + амитриптилин). Паранойяльный синдром – трифтазин. Шизоаффективные психозы – в маниакальную фазу галоперидол, аминазин; депрессивная фаза – амитриптилин + трифтазин. В период ремиссии – малые дозы трифтазина + карбамазепин или Li₂CO₃/

– фебрильная (форма онейроидной рекуррентной шизофрении) – интенсивная детоксикация (гемосорбция). При отсутствии эффекта – аминазин, ЭСТ.

2) Поддерживающая терапия – длительный, на протяжении многих лет прием тех же препаратов, но в меньшей дозе для поддержания ремиссии. Постепенная замена сильных препаратов на слабые (трифтазин  сонапакс, галоперидол  феназепам). Дозы необходимо снижать постепенно, иначе можно спровоцировать рецидив.

3) ЭСТ – с согласия родственников, при кататонии, тяжелой депрессии, шизоаффективных психозах, фебрильной шизофрении, не поддающихся лечению другими средствами;

ИШТ – с согласия родственников при параноидной шизофрении.

2. Психотерапия (индивидуальная, групповая, семейная) и социотерапия – имеют значение после выхода из острого состояния. Проводятся ежедневные успокаивающие беседы, сочувственным тоном, необходимо повторять, что его переживания – следствие болезни, по возможности отвлекать от болезненных переживаний.

3. Реабилитация.

Лечение маниакально-депрессивного психоза.

Депрессивные фазы – трициклические антидепрессанты с быстрым увеличением суточных доз. При тревожных состояниях добавить анксиолитики (тизерцин, хлорпротиксен). Если антидепрессанты не помогают – ЭСТ (в тяжелых случаях). Депривация сна (на 24–48 часов) – приводит к задержке экскреции серотонина и повышению его уровня. При длительном и безрезультатном лечении – резкая отмена препаратов  соматоневрологические расстройства; также резкая отмена применяется для преодоления развития резистентности.

Маниакальная фаза – аминазин, галоперидол, триседил, соли Li, карбамазепин.

43.Клиника пароксизмальных расстройств при эпилепсии, структура деменции и характерологических изменений. Особенности у детей

Эпилепсия (син.: падучая, черная немочь) – хроническое заболевание, протекающее в виде пароксизмов, специфических изменений личности и эпилептических психозов. При неблагоприятном течении приводит к эпилептическому слабоумию. Может возникать в любом возрасте, часто уже у детей.

Этиология:

1) Наследственные факторы (эндогенные) – идиопатическая эпилепсия, начинает проявляться в раннем возрасте.

2) Экзогенные факторы (травмы, инфекции, интоксикации) – симптоматическая эпилепсия, проявляется в более позднем возрасте.

Клиника полиморфна, характеризуется пароксизмальностью, внезапностью проявлений.

1. Припадки.

1) генерализованные (тотальные):

а) большие (grand mal) тонико-клонические – длятся 2–3 минуты, вовлекается весь головной мозг. Протекает в несколько этапов. За 1–2 дня – несколько часов возникают предвестники. За несколько секунд–минут до припадка – аура (начало приступа, может быть обонятельной, зрительной и др. в зависимости от локализации очага). Сам припадок начинается с выключения сознания, затем следует тоническая фаза 30–40 сек. (характерный крик вследствие сокращения дыхательной мускулатуры, падение)  клоническая фаза (2–3 минуты)  прекращение судорог  сон.

б) малые (petit mal) – кратковременное выключение сознания (несколько секунд) без падения. Сопровождается вегетативными реакциями и небольшим судорожным компонентом, больной замирает, бледнеет, «задумывается». Если при кратковременном выключении сознания нет судорожного компонента – называется абсанс. Кроме того, могут быть (преимущественно у детей):

– пропульсивные припадки (салаамовы, кивки, клевки),

– астатические припадки (drop attacks),

– ретропульсивные (пикнолепсия),

– миоклонические (импульсивные, т.е. вздрагивание всем телом).

При генерализованном эпилептическом припадке в отличие от истерического зрачки не реагируют на свет. При истерии обморок связан с ишемией головного мозга (проявляется мушками перед глазами, шумом или звоном в ушах и др.), снижение АД  бледность, падает мягко («по стеночке»).

2) фокальные (парциальные, эквиваленты, абортивные): по сути, это аура, припадок начинается и внезапно заканчивается. Фокальные припадки делятся на:

– простые (без нарушения сознания) – джексоновские припадки и др.;

– сложные (с изменениями сознания) – галлюцинаторные, с психосенсорными расстройствами, мнестические припадки, идеаторные (насильственное мышление, причем мысль всегда одна и та же), эмоциональные, двигательные.

Необходимо различать эпилептиформные реакции от припадка и эквивалентов. Эпилептиформный синдром – появляется после нейроинфекция, опухолей, интоксикаций, ЧМТ, сосудистых нарушений. Эпилептиформные реакции – фебрильные судороги у детей.

2. Стойкие изменения личности. Характерна брадипсихия, медлительность, но со склонностью к взрыву, вспыльчивости; постоянно в состоянии эмоциональной напряженности, предчувствия чего-то плохого. В своих суждениях, характере проявляет двойственность – эксплозивность (злопамятность, агрессивность, жестокость, настырность, напористость и т.д.) и дефензивность (елейность, религиозность, педантичность, подобострастность, аккуратность, т.е. гиперсоциальны). Это эгоисты, деспоты, гиперипохондрики, очень любят себя и свои вещи.

Кроме того, характерны интеллектуально-мнестические нарушения, но нарушения очень своеобразные. Память, хоть и снижается, но хорошо помнят эмоционально-значимые события, могут долго готовить какую-нибудь пакость. Изменения интеллекта заключаются в нарушении ассоциативного мышления, наличии сверхценных идей и др. Но может быть и эпилептическое слабоумие – вязкоапатическое, концентрическое сужение мышления (думают только о себе, о своем здоровье).

3. Эпилептические психозы делятся на острые, подострые и хронические. Острые в свою очередь подразделяются на:

1) с нарушением сознания:

– сумеречные расстройства сознания (см. пункт «Аменция и сумеречное расстройство сознания» на стр.18),

– эпилептический онейроид (см. пункт «Делирий, онейроид, возрастные особенности» на стр.17).

2) без нарушения сознания:

– дисфория (см. пункт «Эмоциональные расстройства. Основные симптомы и синдромы» на стр.14),

– острая паранойя,

– бредовые или галлюцинаторно-бредовые психозы (галлюцинации обычно окрашены в красные и черно-синие тона),

– депрессии и мании (см. пункт «Эмоциональные расстройства. Основные симптомы и синдромы» на стр.14).

Хронические психозы – паранойяльный синдром, шизоформные, кататонические люцидные состояния, аффективный психоз.

Особенности у детей. Трудно диагностировать. Характеризуется злокачественным течением. Чаще начинается с абсансов, могут быть снохождения, период появления расстройств настроения, внезапно возникающий страх, боли в органах. Скорее приводит к снижению интеллекта, расстройствам речи. Увеличивается двигательное беспокойство (у младенцев), отвлекаемость внимания. Хорошо выражен сосудисто-вегетативный компонент.