30.Наркомания, основные клинические разновидности, профилактика

Наркомания – заболевание, характеризующееся возникновением пристрастия к наркотическим веществам. Перечень наркотических веществ устанавливает правительство (закон РФ «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 1998 г). Основанием для внесения вещества в список является скорость развития привыкания, т.е. социальные критерии, а не медицинские. Перечень состоит из 4 списков:

1 список – вещества, оборот которых на территории России запрещен (ввоз, продажа, использование). К ним относятся:

– опиоиды – мак, маковая соломка, опий сырец («ханка»), героин и др.;

– метадон – синтетический опиат;

– канабиоиды – конопля, гашиш, конопляное масло и др.;

– кустарник кока, его листья, кокаин, крэк и др.;

– грибы, содержащие псиллоцибин (галлюциноген) – растут в основном в Московской области, в Карелии;

– ЛСД и др.

2 список – наркотические лекарственные средства, применяемые в медицине и подлежащие строгому контролю:

– опиаты, препараты опия: морфин, омнопон, промедол, проседол, кодеин, дипидолор, сомбревин;

– наркотические анальгетики: фентанил, эстацин, кетамин (калипсол);

– снотворные: барбамил, этаминал натрия, ноксифен;

– местные анестетики: кокаина гидрохлорид (глазные капли).

Приказ МЗ РФ №330 от 1997 г. приложение 5 предписывает: все перечисленные в списке 2 лекарства должны храниться только в сейфе (прикрученном к стенке или полу), обязательно должна быть опись всех медикаментов. На каждой коробке должен быть штамп – «ЯД». Использованные ампулы собираются на сдачу комиссии. Четкая пропись лекарства. Специальный лист назначений для наркотических средств.

Все нарушения работы с веществами в перечне уголовно наказуемы (ст. 228 УК и др. статьи).

В амбулаторной практике – специальные розовые бланки, которые должны также храниться только в сейфе. Объем хранимых препаратов – не более 3‑суточного запаса, больному давать на 1 раз, не оставлять на видных местах.

3 список – психотропные препараты (около 20 наименований): оксибутират натрия, ГАМК, пентабарбитал и др. Многие из них в России не применяются.

4 список – прекурсоры, ненаркотические вещества, т.е. это либо сырье, либо промежуточные продукты при изготовлении наркотика: эфедрин (эфедрон), толуол, ангидрид уксусной кислоты (используется для ацетилирования), перманганат калия и др.

Если пристрастие к веществу, которое есть в списке, то ставится диагноз «наркомания». Таким образом, диагноз в наркологии – юридический. Принудительное лечение только для наркоманов.

Основные синдромы

1) Синдром психической зависимости – появляется в 1 очередь, никогда не исчезает, это непреодолимое желание повторить приятное состояние комфорта, возникающее при приеме наркотика.

2) Синдром измененной реактивности – организм адаптируется к дозам, растет толерантность, поэтому для получения эффекта нужны все большие и большие дозы, переход от энтерального к парентеральному пути введения, переход на более сильные вещества.

3) Синдром физической зависимости (абстинентный синдром) – в условиях лишения вещества появляется комплекс физических расстройств (похмелье, ломка), но стоит принять это вещество, как все симптомы проходят.

Излечения при наркомании не бывает, может быть только ремиссия; но более характерно прогредиентное течение. В развитии заболевания выделяют 3 стадии:

1) Начальная – психическая зависимость, влечение, рост доз. Личность не изменяется, физическое состояние нормальное. Редко кто на этой стадии обращается к врачу, поэтому часто просматривается, пропускается.

2) Стадия психической зависимости – влечение становится компульсивным, человек уже не в состоянии бороться. Доза постигает пика и останавливается («плато»), причем она может быть в несколько раз больше летальной. Появляется абстинентный синдром. Появляются проблемы в семье, на работе, с правоохранительными органами (особенно у наркоманов – в основном имущественные нарушения). Нарушения физического состояния – гепатит, ВИЧ, гастриты, панкреатит и др.

3) Снижение доз – влечение становится единственной целью в жизни, толерантность уменьшается, организм уже не выносит высоких доз. Абстинентный синдром очень тяжелый, вплоть до летальных исходов (остановка сердца, дыхания, коллапс). Асоциальны – не работают, нет семьи, жилья. Выраженные психические изменения вплоть до слабоумия. Существенные проблемы со здоровьем (инвалидность).

По видам вещества наркомании классифицируются:

1) Опийная наркомания (от морфина до героина). Картина опьянения: угнетение ЦНС, ССС, ЖКТ. Зрачки сужены, кожа бледная, холодная, АД снижено, брадикардия; рефлексы угнетены, в том числе и кашлевой (способствует развитию туберкулеза). При угнетении дыхания и некоронарогенном отеке легких может наступить смерть (если нет налоксона обязательно проведение ИВЛ). Характерна анальгезия на уколы, эйфория.

Антагонист – налоксон (эффект на кончике иглы, обычно хватает одной ампулы).

Особенности наркомании – развивается очень быстро (2-3 раза), дозы растут очень быстро.

Абстинентный синдром – расширение зрачков, насморк, чихание, слезотечение, сильная ЗЕВОТА, приступы жара и холода («гусиная кожа»), субфебрильная температура, беспокойство, разговорчивость. Состояние напоминает ОРЗ. К концу 1 суток – появляются мышечные боли, начиная с жевательных мышц. Максимальная выраженность болей – 36 часов. Боль невыносимая, злобность, раздражительность, неусидчивость. На 3 сутки – самое тяжелое состояние: ЖКТ расстройства (боль, понос), наподобие острой кишечной инфекции. Появляется зуд в области инъекции, даже сам прокол вены приносит удовольствие. Снимаются эти симптомы b‑блокаторами, в частности клофелином (не снижает давление, но снижает понос, на боль не влияет) или пирроксаном. Потом добавляются нейролептики и др. Если не лечить, симптомы длятся дольше.

После 1 фазы абстиненции обычно бывает 2 волна – настроение снижено, больного тянет к наркотику, нарушается сон.

Влечение уменьшается к 7 неделе, тогда начинается реабилитация, психотерапия и др. Короткие курсы лечения бесполезны.

Исход – изменение психики (лживость, фригидность, импотенция); соматические изменения (остеопороз, крошатся зубы, ломкие ногти, выпадают волосы, сухая кожа); тромбофлебиты в местах инъекций, абсцессы, гепатиты В и С, ВИЧ и т.д.

2) Канабиоиды (гашиш, конопля) – эйфория, смешливо-дурашливое настроение. Дозы растут медленно, абстиненция не тяжелая. При длительном употреблении – худоба, землистость кожи, повышается риск онкозаболеваний дыхательных путей, снижается потенция; развиваются шизофреноподобные изменения психики – бездеятельные, апатичные.

3) Снотворные – сильное привыкание, тяжелейший абстинентный синдром. Единственный вид наркомании, при котором разрешено постепенное отнятие наркотика. Таких больных очень мало.

4) Кокаин (крэк и др.).

5) Стимуляторы (экстези).

Кроме того, наркомании подразделяют на мононаркоманию (например, кодеиновая, морфийная, кодеиново–морфийная, т.к. относятся к одной группе) и полинаркоманию (кодеин + снотворные).