Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. 28.03.03. Общий анализ крови

Эритроциты 4,42*10¹²

Hb 117 г/л

Лейкоциты 4,1*10⁹

Базофилы - 0

Эозинофилы – 0

Ю, Пал – 0 %

Сегм – 61 %

Лимфоциты – 34 %

Моноциты – 4 %

СОЭ – 23 мм/час

2. 28.03.03. Общий анализ мочи

Плотность 1016

Реакция нейтральная

Мутность: прозрачная

Цвет: светло-жёлтый

Белок - -

Сахар --

Эритроциты --

Лейкоциты - 2-4 в поле зрения

Эпителий – плоский, 2-4 в поле зрения

3. 28.03.03.Биохимический анализ крови

Мочевина 5,1 ммоль/л

Общий белок 68 г/л

Холестерин 3,9 ммоль/л

Бета-липопротеины 23 ед.

Глюкоза 5,5 ммоль/л

Общий билирубин 10,1 мкмоль/л

АлАТ 11 ед/л

АсАТ 19 ед/л

Амилаза 88 ед/л

Щелочная фосфатаза 122 ед/л

Гамма-ГТП 27 ед/л

Калий 4,2 ммоль/л

Натрий 142 ммоль/л

Хлор 97 ммоль/л

Общее железо 19,2 ммоль/л

4. 20.03.03. ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 80 уд. в мин. Положение ЭОС нормальное.

5. 20.03.03. Рентгенограмма грудной клетки: патологических теней не выявлено. Корни структурны, синусы свободны. Конфигурация сердца нормальная.

6. 19.03.03. ФГДС (на базе МДЦ)

Пищевод проходим, слизистая его розовая. Кардия смыкается не полностью. Желудок удлинён, воздухом расправляется. Просвет достаточный. Содержимое мутное, с примесью светлой желчи, слюны, слизи, количество малое. Складки слизистой продольные, перистальтика живая. Слизистая розовая, рыхлая, гиперемирована умеренно, диффузно в антральном отделе, очагово – в теле желудка. Биопсия 1 из антрума и тела – 3 кусочка.

Привратник деформирован, умеренно проходим, слизистая воспалена, гиперемирована, отёчна. По краю привратника на нижней стенке определяется язвенный дефект: плотный, 0,3х0,4 см, продолговатой формы, дно покрыто фибрином, края плотные, неровные. Окружающая слизистая инфильтрирована, воспалена. Биопсия 2 из язвы – 3 кусочка. Направлена на цитологическое исследование.

Луковица ДПК больших размеров, воздухом расправляется, умеренно деформирована. Слизистая рыхлая, гиперемированная, отёчная. В области основания на нижне-передней стенке – язвенный дефект: плоский, 0,4х0,3 см, неправильной формы, дно покрыто фибрином. Края плоские, ровные, с явлениями рубцевания. Окружающая слизистая воспалена, контактно кровоточила.

Постбульбарный отдел проходим, однако осмотреть не представляется возможным из-за беспокойного поведения пациентки и возможного наличия дивертикула ДПК с остатками пищи.

Заключение: недостаточность кардии; хронический гастрит в стадии обострения; язва пилорического отдела желудка, хроническая в стадии обострения; хроническая язва луковицы ДПК в стадии частичного заживления; рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной области умеренная; подозрение на дивертикул постбульбарного отдела ДПК.

7. 19.03.03. Ответ на биопсию.

Заключение:

1. Хронический гастрит, антральный и тела желудка. Степень активности и лимфоидная инфильтрация умеренные.

2. Гастрит хронический антральный. Степень активности и лимфоидная инфильтрация умеренные.

Helicobacter pylori ++

Обоснование диагноза

На основании жалоб (на тупые ноющие средней интенсивности боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в поясничную область, облегчающиеся после приема пищи; тошноту; запоры), данных anamnesis morbi (с осени 1996 года тупые, непрекращающиеся боли в эпигастрии, иррадиирующие в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; в апреле 1999 г. – ФГДС - впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки, УЗИ органов брюшной полости (со слов больной) - изменений не выявлено; на фоне противоязвенной и общеукрепляющей терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие ночью; обострение 24.01.2003 после сильного стресса, лечилась в 6 ГКБ; 19.03.03 – плановая ФГДС – выставлен диагноз язвы пилорического отдела желудка, хронической в стадии обострения; хронической язвы луковицы ДПК в стадии частичного заживления; направлена в 6 ГКБ); данных объективного осмотра (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области), можно поставить диагноз: язва сочетанной локализации: хроническая язва 12-перстной кишки, язва тела желудка.