Взято из «наше тело» : http://vk.Com/ybody

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой – доцент

История болезни №

ФИО больного:

Клинический диагноз: язва сочетанной локализации: хроническая язва двенадцатиперстной кишки, язва тела желудка.

Куратор:

Группа 305, 3 курс, лечебный факультет

Преподаватель: доцент

Время курации: 31.03.03., 07.04.03.

Паспортные данные

ФИО:

Возраст: г.р.1955, 47 лет

Семейное положение: замужем

Место работы и должность: не работает

Место жительства:

Поступила: 27.03.03 по направлению поликлиники

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь желудка, обострение

Клинический диагноз: язва сочетанной локализации: хроническая язва 12-перстной кишки, язва тела желудка.

Жалобы больной

Система пищеварения: жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие через 6 часов после еды и прекращающиеся после приёма пищи. Боли средней интенсивности, тупые, ноющие. Уменьшение болей наступает после приема антацидов, после еды. Жалобы на тошноту, сниженный аппетит, неприятный привкус во рту, запоры.

Со стороны других систем жалоб не предъявляет

Дополнительные жалобы: головокружение, общая слабость, быстрая утомляемость,

Anamnesis morbi

Считает себя больной с октября 1996 года, когда среди полного здоровья появились ноющие боли в эпигастрии, возникающие после приёма пищи и сопровождающиеся тошнотой. Обратилась в поликлинику, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз: гастрит. Назначена терапия: Церукал, Но-шпа, Метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В апреле 1999 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в эпигастрии, иррадиирующие в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; тошнота, однократная рвота желудочным содержимым; сильные головные боли, слабость. Поступила в БСМП. В результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки 0,5х1,0 см; было произведено УЗИ органов брюшной полости (со слов больной - изменений не выявлено). Была назначена терапия: Вентер, Метацин (или Альмагель), Солкосерил в/м, Алоэ в/м, Глюкоза, сок алоэ и мед 1:1, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие ночью.

Лечилась самостоятельно, принимала Фамотидил по 1 таблетке 3 раза в день за 0,5 часа до еды, отвар льняного семени.

24.01.2003 после сильного стресса появились сильные боли в эпигастрии, тошнота. Была вызвана скорая помощь, больная направлена в 6 ГКБ, откуда была выписана 29.01.03.

19.03.03 – плановая ФГДС, на основании которой был поставлен диагноз: недостаточность кардии; хронический гастрит в стадии обострения; язва пилорического отдела желудка, хроническая в стадии обострения; хроническая язва луковицы ДПК в стадии частичного заживления; умеренная рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной области; подозрение на дивертикул постбульбарного отдела ДПК. По результатам исследования направлена для прохождения стационарного лечения в гастроэнтерологическое отделение 6 ГКБ.

Anamnesis vitae

1. Физическое и интеллектуальное развитие

Родилась 17.07.1955 г. в срок вторым ребёнком в семье. Беременность протекала без осложнений. Роды физиологические. Вскармливалась грудью. Ходить начала в 1 год, говорить в 1,5 года. В детстве перенесла ветряную оспу, коклюш. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. Образование средне-специальное. Спортом не занималась.

Месячные с 12 лет, цикл 28 дней, установился сразу. Двукратное невынашивание беременности (в 20-25 лет). Роды в 29 и 31 год (все - кесарево сечение). Заболеваний женской половой сферы не выявлялось. В данное время – климактерические изменения.

Вредные привычки: употребление острой, солёной пищи.

Перенесенные заболевания: коклюш, ветряная оспа, ОРВИ. Операции кесарева сечения (в 29 и 31 год). Установлено опущение правой почки (протекает бессимптомно, больную не беспокоит). Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

2. Материально-бытовые условия хорошие, проживает в отдельной 2х-комнатной квартире общей площадью 53 м² (жилая площадь 23 м²) со всеми удобствами. Замужем, живет с мужем (дети живут отдельно). Не работает (обеспечивает муж). Питание 3х-разовое, нерегулярное. Пища принимается быстро, пережёвывается удовлетворительно. Горячая пища, напитки принимаются умеренно горячими. Свежих овощей и фруктов получает достаточно.

Просыпается и встаёт около 9-00, ложится спать около 22-00. Вид деятельности – работа по дому (домохозяйка). Личная гигиена соблюдается.

3. Экспертно-трудовой анамнез. Трудовая деятельность с 17 лет. Работала в столовой поваром до 1996 г. Рабочий день – 9-часовой без перерыва на обед. Работа дневная: с 8-00 до 17-00. Темп работы напряжённый, работа ответственная. По состоянию здоровья перешла на должность посудомойки. В январе 2003 года уволилась в связи с болезнью.

За последний год на больничном листе провела 11 дней (грипп).

4. Аллергологический анамнез: без особенностей

5. Наследственный анамнез: сходных по клинике заболеваний у родственников не выявлено. Наследственные заболевания в семье отсутствуют.

Status praesens objectivus

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, осмысленное, выглядит старше своих лет. Телосложение нормостеническое. Рост 160 см, вес 78 кг. Осанка правильная. Походка обычная. Температура тела 36,6 ⁰С. Кожа бледновата, покрыта пигментными пятнами, суховата. Сыпи нет. Тургор снижен, кожный покров морщинистый. Видимые слизистые и коньюнктивы глаз бледно-розовые, влажные. Оволосение по женскому типу. Выпадение волос физиологическое. Волосы с проседью. Ногти нормальной формы, бледно-розового цвета, поверхность гладкая. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, неравномерно, места наибольшего отложения жира – бёдра и живот. Толщина кожной складки у рёберной дуги 5 см, около пупка – 8 см. Периферических отёков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. По средней линии живота ниже пупка – зрелый послеоперационный рубец.

Мышцы: степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мышц нормальный. Сила снижена. При пальпации и активных и пассивных движениях мышцы безболезненны.

Кости. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Голова округлой формы. Нос прямой. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается.

Суставы нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движения сохранены в полном объёме, безболезненны. Тест бокового сжатия – 0 баллов.