Глава 7.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

7.1. Понятие о методах определения функций почек

Изучение функциональной способности почек дает возможность определять степень и локализацию анатомических поражений почек (в частности, в различных отделах нефрона), эффективность лечения и прогноз заболевания.

Особенно большое значение для выявления состояния парциальных функций почек имеют методы, основанные на определении коэффициентов очищения различных веществ. Эти методы дают возможность судить о фильтрационной функции клубочков, реабсорбции в канальцах, почечном кровообращении и максимальной секреторной способности канальцев. Характеристика ионного состава плазмы и нарушений кислотно-щелочного равновесия позволяет оценить функциональное состояние различных отделов канальцев. Для диагностики односторонних и неравномерных поражений почек приобрели значение методы раздельного исследования двух почек, в том числе, радиоизотопные.

Не потеряло значение изучение полного анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, пробы с преднизолоном, осмотической функции почек, количественная и качественная оценка суточного диуреза, исследование концентрационной способности почек (проба с сухоедением, проба по Зимницкому, питуитриновая проба, проба с водной нагрузкой), методы исследования остаточного азота и его фракций в сыворотке крови.

Общий клинический анализ мочи включает изучение физических, химических свойств, микроскопического осадка, бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Исследуют утреннюю, свежую (1/2 – 1 час после выведения) мочу, собранную в чистую сухую посуду после предварительного туалета промежности.

Проба по Нечипоренко – количественное определение форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров) в 1 мл мочи. Из средней порции свежевыпущенной утренней мочи берут 10 мл, помещают в стерильную пробирку, центрифугируют при 1500 оборотов в минуту в течение 5 минут. Осадок и 1мл неосадочного слоя тщательно перемешивают и заполняют камеру Горяева. Подсчет форменных элементов производят в 100 больших квадратах камеры с перерасчетом на 1 мл мочи. В норме в 1 мл мочи содержится эритроцитов до 1000, лейкоцитов до 2000, цилиндров до 50.

Преднизолоновый тест проводится для выявления скрытой лейкоцитурии (вследствие кратковременного обострения бактериального воспалительного процесса под влиянием преднизолона).

7.2. Исследования функции почек, основанные на определении коэффициентов очищения

Коэффициент очищения, или клиренс, какого-либо вещества соответствует объему плазмы, очищенной почками от данного вещества в единицу времени. Для определения коэффициента очищения нужно знать концентрацию данного вещества в крови и моче и диурез за определенный промежуток времени.

Коэффициент очищения определяют по формуле К = СV; здесь С – концентрационный индекс, равный U / Р, где U – концентрация данного вещества в моче; Р – концентрация данного вещества в плазме; V – минутный диурез (в мл).

Коэффициенты очищения веществ, выделяемых только или преимущественно путем фильтрации в клубочках и не реабсорбируемых в канальцах, дают возможность судить о фильтрационной функции почек. Коэффициенты очищения веществ, выделяемых преимущественно в канальцах с помощью активной секреции, если концентрация этих веществ в крови низка, дают возможность судить о величине почечного кровотока, а при высокой концентрации их в крови – о максимальной секреторной способности эпителия почечных канальцев.

Фильтрационно-реабсорбционная деятельность почек регулируется различными гуморальными и особенно центрогенно-нервными факторами и может меняться при изменении этих влияний. Следует указать, что фильтрационно-реабсорбционная деятельность почек подвергается суточным физиологическим колебаниям и ей присущ определенный физиологический ритм.

Впервые для определения величины фильтрации Реберг в 1926 году предложил исследовать концентрацию эндогенного креатинина в крови и моче, в связи с чем основанный на этом принципе способ расчета клубочковой фильтрации нередко называют пробой Реберга.

Е.М.Тареев и Н.А.Ратнер (1936) показали, что эндогенный креатинин не секретируется канальцами, поэтому величины фильтрации, полученные в таких условиях, оказываются идентичными вычисленным по инулину (веществу, ставшему классическим при определении фильтрации).

Проба Реберга. Обследуемый натощак выпивает 400-500 мл воды или слабого чая и мочится (эту порцию мочи выливают). Время мочеиспускания точно отмечают. Ровно через 1 час собирают мочу (полностью). В середине этого часа пунктируют локтевую вену обследуемого и получают 5-8 мл крови. По объему собранной мочи устанавливают минутный диурез. В крови и моче определяют концентрацию креатинина. Фильтрацию и реабсорбцию рассчитывают по формуле:

Клубочковая фильтрация (мл/мин) = К_м × минутный диурез/ К_кр, где К_м и К_кр - концентрация креатинина в моче и крови, выраженная в новой или старой (мг %) размерности.

Индекс реабсорбции (%) = [(клубочковая фильтрация × минутный диурез) / клубочковая фильтрация] × 100 %.

Клубочковая фильтрация в норме составляет 80 – 120 мл/мин, индекс реабсорбции – 97 – 99 %. Данные о величине фильтрации и реабсорбции воды имеют очень большое зна­чение для диагностики.

Снижение фильтрации в клубочках наблюдается при остром нефрите в связи с гломерулитом и, как правило, при хроническом нефрите в связи с уплотнением базальной мембраны капилляров клубочков. Стойкое и прогрессирующее снижение фильтрации наблюдается в конечных стадиях двусторонних заболеваний почек (хронический гломерулонефрит, амилоидоз, артериолоcклероз почек, диабетический гломерулосклероз, хронический пиелонефрит) в связи со склеротическими фибропластическими изменениями, приводящими к сморщиванию клубочков.

Однако нередко снижение клубочковой фильтрации яв­ляется результатом изменений общих гемодинамических условий, определяющих величину фильтрации, т. е. фильтрационного и онкотического давления. Резкое снижение фильтрации может наблюдаться при: 1) шоке, вызванном различными причинами; в таких случаях оно может приво­дить к развитию острой уремии; 2) при сердечной недоста­точности и уменьшении сердечного выброса; 3) повышении давления, противостоящего фильтрации, например при обструкционной уремии, вызванной сжатием уретры и гипер­трофией простаты; 4) нейрорефлекторных воздействийях; 5) при гломерулонефрите.

Повышение фильтрации может наблюдаться при: 1) пер­вичном, а иногда и при вторичном нефротическом синдроме в связи с повышением проницаемости стенок капил­ляров почечных клубочков, а также понижением онкоти­ческого давления крови; 2) в ранние периоды гипертонической болезни, что связано с воз­растанием артериального давления при преимущественном повышении тонуса эфферентных артериол; 3) в поздних стадиях гиперто­нической болезни, при развитии артериолосклероза почек и сморщивания их.

Исследование фильтрационной функции по­чек у больных с азотемией способствует выяснению сте­пени участия в развитии азотемии самих почек.

Реабсорбция значительно меняется в физиологических условиях, снижаясь до 90% при форсированном диурезе, вызванном водной нагрузкой или мочегонными средствами.

Реабсорбция воды стойко уменьшается (ниже 97— 95 %) при вторично и первично сморщенной почке и забо­леваниях, сопровождающихся повреждением дистального отдела канальцев, в частности нередко при остром пио - и гидронефрозе, остром и особенно хроническом пиелонефрите, а также при эндокринных расстройствах с понижением выделения антидиуретического гормона. В послед­нем случае реабсорбция натрия существенно не изменя­ется.