Варианты ответов:

1 – б

2 – г

3 – б

4 – в

5 – авд

6 – бг

7– бвг

8 – а 145 б 23

9 – а 345 б12

10 – а 1 б 2 в 3

11 «При раке поджелудочной железы на ЭРПХГ выявляется обрыв общего желчного протока и «ампутация» главного панкреатического протока»

12 «При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы уровень эластазы в кале составляет менее 100 мкгЕ1/г кала»

Глава 6. Лабораторно-инструментальные методы исследования тонкой и толстой кишки

6.1. Методы исследования всасывания углеводов, жиров, белков в тонком кишечнике

Для изолированного исследования всасывания в кишечнике используются вещества, не подвергающиеся ферментативной обработке в нем: глюкоза, Д-ксилоза, меченая ¹³¹I-олеиновая кислота. Исследования всасывания углеводов, жиров, белков в тонком кишечнике, проводимые в общеклинической, лабораторно-инструментальной практике (с учетом соответствующих показателей метаболизма этих веществ в крови, кале), не всегда выявляют имеющиеся отклонения. Это обусловлено и малой доступностью тонкого кишечника для исследования, нередко селективностью его поражения.

Функциональные тесты для исследования всасывания углеводов. Проба с глюкозой (глюкозо-толерантный тест). Утром натощак, после 12-часового голодания, у обследуемого берется кровь для определения сахара, затем дают выпить 50-100 г глюкозы, разведенной в 200 мл теплой воды (из расчета 1 г глюкозы на 1 кг веса). Последующие заборы крови проводят через 30, 60, 120 мин после нагрузки глюкозой. Концентрацию глюкозы в крови определят ортотолуидиновым методом. Гликемическая кривая здорового человека характеризуется быстрым подъемом после нагрузки в первые 30 – 60 мин, с последующим снижением до исходного уровня через 120 мин. Абсорбция углеводов нарушена, если уровень сахара в крови после нагрузки глюкозой превышает исходный не более чем на 40% (2,2 ммоль).

Проба с Д-ксилозой - один из наиболее точных тестов для исследования всасывания углеводов. Утром натощак (после опорожнения мочевого пузыря) обследуемый принимает внутрь 5г Д-ксилозы, предварительно растворенной в 250 мл воды, запивается таким же количеством воды. Затем собирается 5-часовая моча (первая порция за 2, вторая за 3 последующих часа). Содержание Д-ксилозы в моче определяют по методу Roe и Rice. В норме за 5 ч выделяется 1-2г Д-ксилозы. При нарушении всасывания в кишечнике экскреция Д-ксилозы уменьшается. Снижение выделяемой с мочой Д-ксилозы может быть при заболеваниях почек, тяжелой сердечной недостаточности, в связи с чем, этим больным следует исследовать Д-ксилозу в крови.

Применение дифференцированных нагрузок моносахаридами (Д-ксилозой, глюкозой, галактозой) позволяет выявить изменения кишечного всасывания. В случаях угнетения отмечается плоская кривая содержания моносахарида в крови или уменьшение выделения Д-ксилозы с мочой (обычно при диффузных поражениях тонкой кишки).

Проба с сахарозой. Этот дисахарид используется для определения состояния мембранного гидролиза. Методика аналогична пробе с глюкозой. Признаком интолерантности сахарозы является плоская кривая, когда основное содержание сахара после нагрузки ниже 1,1 ммоль/л при нормальной гликемической кривой при нагрузке с глюкозой.

Последовательное применение нагрузочных проб у обследуемого дает возможность охарактеризовать процессы гидролиза и абсорбции.

Исследование всасывания жиров. Усвоение жиров в кишечнике является сложным процессом. При развитии патологического процесса нарушения всасывания жиров могут развиваться на более ранних этапах, чем всасывание углеводов и белков.

Оценка всасывания жира проводиться при обычно применяемых копрологических исследованиях (микро-, макроскопических, в т.ч., при окраске суданом), химическом определении жира в кале (по Ванде Камеру). В норме за сутки выделяется не более 7 г жира при диете, содержащий 80-100 г жира в день. Однако слабая степень стеатореи не всегда выявляется.

Наиболее точными и информативными методами являются радионуклидные тесты с ¹³¹I-триолеат-глицерином и ¹³¹I-олеиновой кислотой. Последовательное применение этих двух тестов у одного больного дает возможность дифференцировать нарушение процессов пищеварения и всасывания: нейтральный жир триолеат-глицерина перед тем как всосаться, подвергается расщеплению, а олеиновая кислота всасывается непосредственно, без расщепления. Можно пользоваться двумя тестами (для оценки гидролиза жира в кишечнике и всасывания) или одним - с олеиновой кислотой (для характеристики всасывательной функции кишечника). Патологическое значение пробы с ¹³¹I-триолеат-глицерином и нормальные показатели пробы с ¹³¹I-олеиновой кислотой свидетельствуют о внутреннем нарушении процесса переваривания жиров (заболевания поджелудочной железы, билиарная обструкция, дисбактериоз кишечника), отклонение же результата пробы с ¹³¹I-олеиновой кислотой от нормы отражает нарушение процессов всасывания в тонкой кишке. Показатели тестов выражаются количественно, поэтому представляется возможность определить степень тяжести нарушений гидролиза, всасывания жиров.

Существует несколько вариантов проведения тестов с мечеными липидами. Они могут быть проведены у пациента одновременно или отдельно (в зависимости от возможностей радиологической лаборатории).

Определение радиоактивности проб крови. В течение 2-х дней до исследования обследуемый принимает 3% раствор йодистого калия (по 1 столовой ложке 3 раза в день) для блокады функции щитовидной железы. После приёма натощак одного из меченых липидов (10 микрокюри) у больного каждый час на протяжении 6 часов берут по 5 мл венозной крови и центрифугируют. Липиды осаждают в плазме 20% раствором трихлоруксусной кислоты и подвергают радиометрии в колодезном сцинтилляционном детекторе. Надосадочную жидкость, содержащую I¹³¹ удаляют. Количество всосавшегося индикатора на 1000 мл плазмы выражают в процентах по отношению к принятой активности. Информацию вносят в систему координат. У здоровых людей максимальная концентрация радионуклида в крови наблюдается через 3-4 часа и соответствует 9-12%. При нарушении переваривания и всасывания процент уменьшается.

Определение радиоактивности кала. После приёма меченых липидов кал собирается в течение 3-х суток (при нормальном стуле и поносе) и 5-6 суток (при запорах). Суточное количество фекалий взвешивают, перемешивают и заполняют 2-3 пробирки (по объёму колодца внутри кристалла счетчика). Пробы подсчитывают в сцинтилляционном колодезном гамма-детекторе и определяют среднее значение. Подсчитывают активность липидов (в т.ч. и общую).

У здоровых лиц с калом выделяют 3% от принятой активности радиофармпрепарата. Повышение этого показателя свидетельствует о нарушении гидролиза жира или всасывания жирных кислот.

Внешняя радиометрия. После приёма меченых липидов и в последующем каждый час (в течение 6 часов) проводят радиометрию над животом (с помощью гамма камеры). Результаты заносят на график в полулогарифмическом масштабе. Определяют период полувсасывания липидов в кишечнике. У здоровых людей он не превышает 250-270 мин. Количество всосавшихся за 1 час меченых липидов составляет 15-25%. При нарушении гидролиза, всасывания жиров в кишечнике эти показатели изменяются.

Исследование всасывание белков. Большинство методов основано на нагрузках белком или отдельными аминокислотами.

Проба с желатином. Она основана на определении содержания аминоазота в крови после приёма желатина. Исследование проводится натощак. Для определения исходного содержания аминоазота берут 0,2 мл капиллярной крови, после чего обследуемый принимает раствор желатина (1,5 г на 1 кг массы тела). Через 30 мин, 1, 2, 3, 4 и 5 ч берут кровь для определения содержания аминоазота спектрофотометрическим микрометодом. В норме через 2 - 3 ч после приёма желатина отмечается повышение содержания аминоазота по сравнению с исходным на 2,14 ммоль/л. Меньшее повышение свидетельствует чаще всего о дисфункции тонкой кишки или о недостаточной функции поджелудочной железы.

Радиоизотопный метод. Проба с альбумином, меченым¹³¹I. Тест основан на определении всосавшегося альбумина по радиоактивности крови или не всосавшегося альбумина по радиоактивности кала. Перед исследованием в течение 3 дней больной получает 3% раствор йодистого калия (по столовой ложке 3 раза в день) или раствор Люголя (по 10 капель 3 раза в день) для блокирования функции щитовидной железы. При определении всосавшегося альбумина больной натощак принимает пробный завтрак, состоящий из некоторого количества альбумина (казеина), содержащего ¹³¹I с суммарной радиоактивностью 1,8 МБк (5мкКи), желатин (0,5 г на 1 кг массы тела) и 225 мл воды с 20г бария сульфата, после чего через 1, 1¹/₂ и 3 ч определяют радиоактивность крови. В норме она повышается на 10 - 14%. "Плоская" кривая свидетельствует о нарушении всасывания или о недостаточной функции поджелудочной железы. При определении невсосавшегося альбумина больной натощак принимает 370 кБк (1мкКи) радиоактивного альбумина в 30 мл молока. Кал собирают ежедневно со дня приема альбумина до полного исчезновения радиоактивности. Радиоактивность выделенного кала выражают в процентах от принятой дозы. У здоровых людей радиоактивность кала меньше 5% от принятой дозы.

Еюноперфузия – метод, который позволяет оценить процессы гидролиза и абсорбции тонкого кишечника, чаще используется в научно-исследовательской работе. Применяется многоканальный зонд, через который в определенный сегмент тонкой кишки вводится стандартный раствор (содержащий крахмал, аминокислоты, дисахариды, глюкозу, электролиты и невсасывающуюся метку-полиэтиленгликоль) с последующей аспирацией его для лабораторного анализа по градиенту концентрации исследуемых веществ в растворе, полученном из конечного отдела кишечного сегмента. Рассчитывают показатели полостного, мембранного пищеварения и всасывания каждого компонента перфузионного раствора.