Варианты ответов

1 – а

2 – г

3 – в

4 – б

5 – а б г

6 – а б

7 – а б г

8 – 1 бв 2 аг

9 – «Эндорадиозондирование – это радиотелеметрическое исследование при помощи радиоприемного устройства, выполненного в виде цилиндра, закрепленного на зонде или "пилюль" (радиокапсул), снабженных миниатюрным радиодатчиком, регистрирующим давление, рН и температуру в полости желудочно-кишечного тракта»

10 – «Видиоэндоскопичесакое исследование желудка проводят с помощью капсулы, в которую вмонтирована миниатюрные телекамера и источник питания. При прохождении по желудочно-кишечному тракту камера фиксирует видео-картинку, передавая её на записывающее устройство, предварительно закрепленное на поясе пациента. По времени прохождения капсулы рассчитывается скорость прохождения, выявляются моторные изменения»

Глава 4. Инструментальные методы исследования гепатобилиарной системы

4.1. Инструментальные методы исследования желчевыводящей системы

1. Дуоденальное зондирование:

-простое

-хроматическое

-многофракционное

2. Рентгенологические методы:

-обзорная рентгенография;

- пероральная холецистография;

- внутривенная холангиография;

-холедоходуоденография;

-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;

-транспариетальная (чрескожная, чреспеченочная) холангиография;

-ангиография.

3. Ультразвуковые методы

4. Компьютерная томография

5. Радионуклидные методы

Дуоденальное зондирование до настоящего времени остается единственным методом исследования желчи и желчевыделения, другого способа получения желчи в настоящее время у клинициста нет. Оно позволяет:

• оценить сократительную функцию желчного пузыря; функциональное состояние сфинктерного аппарата желчевыводящих путей;

• исследовать состав желчи (макроскопическое, микроскопическое, биохимическое исследование желчи);

• выявить патогенную микрофлору желчи и определить ее чувствительность к антибиотикам (микробиологическое исследование желчи).

Многофракционное (5-фазное) дуоденальное зондирование. В качестве раздражителя используют 33%-ный раствор сернокислой магнезии.

I этап – «этап базальной секреции желчи». Это нервно-рефлекторная фаза, продолжительность ее 18 – 22 минуты, объем – 26 – 34 мл.

II этап (после введения в зонд раздражителя) – «этап латентного периода желчеотделения» - продолжительность 3 – 6 минут. Этот этап позволяет судить о состоянии сфинктера Одди.

III этап – «этап сфинктера Люткенса и холедоха» – продолжительность 1 – 4 минуты, объем – 3 – 5 мл. Эти три этапа составляют классическую порцию «А».

IY этап – «этап желчного пузыря» – порция «В». Опорожнение желчного пузыря вначале идет весьма интенсивно – до 4 мл в минуту, а затем постепенно уменьшается. Прерывистое выделение пузырной желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди. Продолжительность этапа 30-60 минут, объем 30-60 мл оливковой желчи.

Y этап – «этап внешней секреции желчи» – начинается с момента появления печеночной желчи «С» желтовато-золотистого цвета. Первые 15 минут желчь выделяется интенсивно (больше 1 мл в минуту), далее кривая выделения желчи приобретает монотонный вид с выделением до 1 мл в минуту. Продолжительность этапа 20 – 30 минут, объем – 20 – 30 мл. Прерывистое выделение желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Мирицци и Одди.

Скорость (напряжение) желчеотделения рассчитывается по формуле: Н=V/Т, где Н – напряжение секркции желчи, V – объем выделившейся желчи в мл, Т – время выделения желчи в минутах. Скорость движения желчи зависит от состояния сфинктеров Мирицци и Одди на I этапе, сократительной силы желчного пузыря и состояния сфинктера Люткенса на IY этапе и секреторного давления печени на Y этапе.

Полученная при дуоденальном зондировании желчь подвергается макроскопическому (цвет, прозрачность), микроскопическому (наличие лейкоцитов, эпителиальных клеток, кристаллов холестерина, билирубината кальция, песка и др.) и биохимическому (желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды) исследованию.

Суммарное содержание желчных кислот и холестерин определяют спектрофотометрическим способом (Мирошниченко В.П., 1978). Метод основан на способности предварительно охлажденного 0,1% раствора хлорного железа в смеси равных объемов ледяной уксусной и концентрированной серной кислот (основной раствор) реагировать с холестерином и желчными кислотами. При этом образуются продукты с максимумом поглощения при разных длинах волн, что позволяет исключить их взаимное влияние. Исследуют фракции «В» и «С» желчи. Желчь предварительно разводят 96%-ным этиловым спиртом: в 10 раз для порции «В», в 5 раз для порции «С». Центрифугируют в течение 5 минут при 1500 об/мин. К 0,2 мл надосадочной жидкости добавляют 3 мл основного реактива и центрифугируют при 1000 об/мин. в течение 2 мин. В данной смеси при комнатной температуре холестерин дает максимальное поглощение на 15 – 20-й минуте при длине волны 480 нм, а желчные кислоты практически не образуют окрашенных продуктов. Они реагируют лишь после нагревания в течение 20 минут при температуре 60 градусов Цельсия, максимальное поглощение наблюдается при 380-390 нм, то есть в другой части спектра. Для определения оптической плотности используют фотометры (КФК-2, КФК-3), толщина рабочего слоя кюветы 5 мм. В качестве раствора сравнения используют рабочий раствор 0,1% хлорного железа.

Содержание исследуемых компонентов определяют по формулам:

Сжк=150 х Д385 х Р

Схст=110 х (Д480-0,07Д385) х Р,

где Сжк – определяемая концентрация желчных кислот в ммоль/л,

Схст – определяемая холестерина в ммоль/л, Д385 – величина оптической плотности при 385 нм, Д480 - величина оптической плотности при 480 нм, Р – разведение желчи.

Для определения концентрации фосфолипидов (Сфл) используют прямой колориметрический тест, в состав реагентов входит фосфолипаза, холиноксидаза, 4-аминотрипсин, пероксидаза. Метод основан на способности фосфолипидов желчи под действием фосфолипазы-Д гидролизоваться до холина и фосфатидиновой кислоты. Затем холин окисляется холиноксидазой до бетаина и перекиси водорода, которая в присутствии пероксидазы реагирует с 4-аминоантипирином и производными фенола с образованием комплекса красного цвета. Перед проведением анализа реагенты следует прогреть до температуры 37 градусов Цельсия. Температура должна быть стабильной в течение всего определения. Реагенты и желчь перемешивают, инкубируют 10 минут и измеряют оптическую плотность. Оптическая плотность образующегося стабильного комплекса пропорциональна содержанию фосфолипидов в пробе.

Холато-холестериновый коэффициент (ХХК) и фосфолипидо-холестериновый коэффициент (ФЛХК) являющиеся основными индексами литогенности желчи определяются по формулам ХХК = Сжк/ Схст,

ФЛХК = Сфл/ Схст.

Обзорная рентгенография – не имеет самостоятельного диагностического значения, применяется как вспомогательный метод в совокупности с другими методами исследования.Обзорную рентгенографию брюшной полости проводят при подозрении на желчнокаменную болезнь: рентгеноконтрастные камни хорошо выявляются на обзорных снимках, сделанных без предварительной подготовки.

Пероральная холецистография дает информацию о состоянии сократительной и концентрационной функции желчного пузыря, его структурных изменениях, а также о наличии дополнительных включений в полости пузыря.

Противопоказания: аллергия на йодистые препараты, нарушения функции печени, нарушения всасывания в кишечнике, гипербилирубинемия.

Внутривенная холангиография (холангиохолецистография) – позволяет получить информацию о желчном пузыре и протоках, особенно терминальном отделе общего желчного протока. Этот метод остается основным методом дооперациолнной диагностики холедохолитиаза.

Противопоказания: аллергия на йодистые препараты, нарушение функции печени (выделительной, белково-синтетической), так как одним из условий успешного выполнения холангиографии является связывание йодистых соединений с белками и сохранение концентрационной функции печени.

В связи с широким внедрением в клиническую практику метода ультразвуковой (в частности интраоперационной) визуализации желчного пузыря и желчных протоков контрастное рентгенологическое исследование применяется значительно реже. Однако, оно проводится при необходимости уточнения концентрационной функции пузыря или диагностических затруднениях.

Холедоходуоденография – метод сочетает в себе исследование двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии и желчевыводящих путей.

Состоит из нескольких этапов:

• 1-й этап – введение дуоденального зонда в нижнюю треть нисходящей части двенадцатиперстной кишки;

• 2-й этап – введение внутривенно контрастного вещества и одновременно подкожно 0,5-1 мл (в зависимости от массы тела) раствора морфина. Рентгенограммы производят через 15, 30, 45 и 60 мин, затем делают томографию, которая повышает информативность метода.

• 3-й этап – изучение области большого дуоденального сосочка (БДС). Для создания пневморельефа двенадцатиперстной кишки через шприц шприцем Жанэ одновременно вводят 50-60 мл бариевой взвеси и 100 см.куб. воздуха. На полученных холедоходуоденограммах видно впадение холедоха в двенадцатиперстную кишку в области БДС.

• 4-й этап – исследованиие двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии. Для создания гипотонии (релаксации) вводят внутривенно 1-2 мл 0,1% раствора атропина и 4 мл 10% раствора глюконата кальция. Гипотония кишки наступает через 10-12 мин. Далее производится тугое наполнение кишки бариевой взвесью: вводится 300-400 мл бариевой взвеси и 100 см.куб. воздуха. Снимки (4-5) производят в горизонтальном и вертикальном положении, исследуют взаиморасположение двенадцатиперстной кишки, желчных протоков и головки поджедудочной железы.

• 5-й этап – исследование желчного пузыря и изучение влияния атропина на состояние желчных протоков (рис.5). Снимки делаютс через 60-90 мин после введения атропина. Присутствие контрастного вещества в протоках в достаточном количестве свидетельствует о наличии органического препятствия на уровне терминального отрезка общего желчного протока или БДС.

Осложнения: 1) тошнота, головокружение, рвота; 2) аллергическая реакция.

Противопоказания: аллергия на йодистые препараты, нарушение функции печени, билирубинемия (более 30 мкмоль/л), заболевания ЖКТ, сопровождающиеся кровотечением, повышение внутриглазного давления.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – в нашей стране внедрение этого метода обследования в клиническую практику начинается с 1972 года.

С помощью фибродуоденоскопа производится канюляция БДС с ретроградным введением контрастного вещества в желчный и панкреатический протоки. Одновременно возможно взятие биопсии и желчи для исследования. Методика выполняется под контролем рентгенотелевизионного просвечивания с последующей рентгенографией в разных проекциях.

Методика ЭРХПГ проводится с целью получения информации об изменениях:

• во внепеченочных и внутрипеченочных желчевыводящих путях (стриктуры, деформации, наличие конкрементов, аномалии развития протоков);

• в протоковой системе поджелудочной железы;

• БДС.

Диагностическая информативность ЭРХПГ составляет 75-82%, даже при гипербилирубинемии. Однако ЭРХПГ является инвазивным методом исследования, приводящим в ряде случаев (до 0,2% по данным разных авторов) к летальным исходам. Сложность технического исполнения, необходимость использования при этом дорогостоящей аппаратуры ограничивают широкое распространение ЭРХПГ в клинической практике.

Противопоказания: аллергия на контрастное вещество, панкреатит (острый, хронический), холангит, вирусные заболевания печени.

Осложнения: острый панкреатит, холангит, аллергическая реакция.

Транспариетальная (чрескожная, чреспеченочная) холангиография (ЧЧХ) – проводится редко, в основном у больных с механической желтухой, когда другие способы контрастирования неэффективны. Она дает возможность оценить тип холестаза, выявить внутрипеченочный холангиолитиаз, установить уровень рубцовой структуры и ее протяженность.

Сущность метода заключается в транспариетальном введении пункционной иглы в желчный проток. Пункцию и дальнейшее введение контрастного вещества проводят под рентгенотелевизионным контролем.

Информативность этого метода достаточно высока – 80-92%, но сложность технического исполнения, множество осложнений ограничивают широкое распространение ЧЧХ в клинической практике.

Осложнения: истечение желчи и крови в брюшную полость с развитием перитонита, холангит, образование гематомы, образование внутрипеченочного абсцесса, появление сосудистых осложнений (тромбозы, ложные аневризмы).

Ангиография – сложный, но достаточно информативный метод, его диагностическая точность составляет 81-86%. Метод получил распространение лишь после разработки методики селективной ангиографии висцеральных ветвей брюшной аорты. В настоящее время чаще применяется селективная катетеризация ствола чревной и верхней брыжеечной артерии – целиако- и мезентерикография.

Показания: выявление сосудистых изменений (врожденных, приобретенных органов гепатобилидуоденопанкреатической системы.

Противопоказаниями к проведению данного метода являются общие противопоказания для проведения рентгенологического исследования, однако необходимо особенно учитывать общее состояние больного и изменения в системе свертывания крови.

Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) – ультразвук по физической природе представляет собой упругие волны частотой от 20 кГц до 10 МГц. Благодаря высокой частоте и, следовательно, малой длине волны ультразвуковые волны имеют ряд особенностей распространения. УЗИ (эхография) основано на получении отраженных сигналов. Механические колебания посылаются в глубь тела человека, отражаются на разделе сред с различной акустической плотностью, усиливаются и преобразуются в видимое на экране телевизионного монитора изображение.

Особые достоинства метода: хорошая переносимость, простота выполнения для пациента, неинвазивный характер исследования, отсутствие лучевой нагрузки, вследствие чего исследование можно многократно повторять и использовать для динамического наблюдения за больными, высокая информативность.

Недостатки метода: некоторые затруднения при наличии на коже обследуемого послеоперационных рубцов и повязок; затруднения при дифференциальной диагностике очень мелких структур и стриктур, которые по уровню отраженных сигналов не отличаются от тканей изучаеиого органа, значительная зависимость от опыта исследователя.

УЗИ заняло лидирующее положение при диагностике заболеваний желчного пузыря, дает возможность изучить положение, форму, наружные контуры желчного пузыря, определить его размеры, изучить состояние стенок (их толщины, равномерности, внутренней структуры, изучить состояние полости желчного пузыря, выявление в последней дополнительных включений, их дифференцировка, диагностика).

Эхографически определяемые размеры желчного пузыря весьма вариабельны, поэтому полагают, что они не могут быть критерием диагностики. Считается, что у желчного пузыря нормальные размеры, если его длинник равен 9 – 9,6 см, а поперечник – 3 – 3,5 см. Спорным является вопрос о величине нормальной толщины стенки желчного пузыря. Толщина стенки наполненного желчного пузыря здорового человека равна 1 – 2 мм, при сокращении она увеличивается до 3 мм.

Точность диагностики некалькулезного холецистита составляет 98%. Утолщение и уплотнение стенки отражают воспалительную инфильтрацию и склеротические процессы в стенке желчного пузыря.

Эхография позволяет с высокой точностью диагностировать аномалии желчного пузыря, которые встречаются нередко – до 18%. Самым частым вариантом является аномалия формы: перегибы, перетяжки (рис.9). Однако, не всегда удается понять, являются эти изменения врожденными или приобретенными (следствием длительного хронического воспалительного процесса).

Любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании обозначают термином билиарный сладж (БС). С практической точки зрения целесообразно выделять 3 основных варианта БС, как имеющих наиболее четко очерченную эхографическую картину:

• Микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения тела пациента.

• Замазкообразная желчь – эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустуов, смещаемых, не дающих акустической тени или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком.

• Сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.

Одним из важных аргументов, позволяющих расценивать БС как начальную стадию формирования желчных камней является тот факт, что со временем у 8 – 20% больных с БС образуются конкременты.

С помощью УЗИ с высокой степенью информативности удается выявить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). Определяют размер камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. Выделяют 4 стадии ЖКБ (классификация ЦНИИ гастроэнтерологии, 2002):

I – стадия начальная или предкаменная

а) густая, неоднородная желчь,

б) билиарный сладж;

II – стадия формирования желчных камней

а) по локализации:

– в желчном пузыре,

– в общем желчном протоке,

– в печеночных протоках;

б) по количеству конкрементов:

– одиночные,

– множественные;

в) по составу:

– холестериновые,

– пигментные,

– смешанные;

г) по клиническому течению

– латентное течение,

– с наличием клинических симптомов.

III – стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита

IY – стадия осложнений.

Выделяют три типа УЗ вариантов холелитиаза:

I тип – фокальное затемнение в полости желчного пузыря с акустической тенью («дорожкой»), точность диагностики при этом варианте высокая – 95 –100%.

II тип – тень желчного пузыря отсутствует, от места его расположения прослеживается плотная эхоструктура с акустической тенью (точность диагностики 76-99%).

III тип – в полости желчного пузыря определяются фокальные эхоструктуры, не дающие акустической тени. Точность диагностики при этом снижается.

При УЗИ возможно изучение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря – ультразвуковая холецистография. Метод заключается в измерении объема желчного пузыря до и после желчегонного завтрака через 40 минут. В качестве желчегонного завтрака используют 200 г белого хлеба, 50 г подсолнечного масла или 2 сырых яичных желтка. Объем желчного пузыря рассчитывают по формуле V= 3,14dН, где d – наибольший поперечник желчного пузыря; Н – длинник желчного пузыря. Расчет фракции выброса (ФВ) после желчегонного завтрака определяется по формуле: ФВ=100–V (%).

Компьютерная томография (КТ) – относительно новый метод диагностики в медицине, применяется с 1972 года. КТ основана на принципе последовательного сканирующего просвечивания тела человека рентгеновским лучом под разными углами. При этом рентгеночувствительные детекторы фиксируют изменение интенсивности рентгеновского луча, проходящего через исследуемый объект, с помощью быстродействующего компьютераистроится изображение тела на уровне сканирования. Получают «поперечные сечения» исследуемой области. Применяют как дополнительный метод с целью оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а так же для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии. КТ позволяет дифференцировать желчный пузырь и протоковую систему без предварительного контрастирования. Желчный пузырь визуализируется в виде овала вытянутой формы с четкими, ровными контурами и гомогенным содержимым. При ЖКБ КТ позволяет диагностировать камни как в желчном пузыре, так и в протоках. Наибольшей чувствительностью КТ обладает при диагностике кальцийсодержащих камней, наиболее сложна диагностика холестериновых камней.

Радионуклидные методы – радионуклидная диагностика заболеваний внутренних органов основана на использовании соединений, меченных различными нуклидами. Вещества, применяемые при этом исследовании, получили название радиофармацевтических препаратов (РФП).

РФП используют в виде коллоидных растворов (коллоидные частицы, меченые золотом (Au 190), индием (In 111), технецием (99m Tc) в виде гепатобилиарных соединений (бенгальский розовый, имидодиуксусная кислота – ИДА и др.). После введения РФП исследуют особенности их распределения либо характер распределения в организме. РФП выводятся из организма с желчью, что позволяет их применять с целью выявления функциональных и структурных изменений в гепатобилиарной системе. Радионуклидное исследование включает гепатобилиграфию, гепатосцинтисканографию, гепатобилисцинтиграфию.

Гепатобилиграфия отражает функциональное состояние гепатобилиарной системы.

Гепатосцинтисканография позволяет получить информацию об анатомо-топографических особенностях печени.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия дает представление и о функциональном состоянии, и об анатомо-топографических особенностей гепатобилиарной системы. Радионуклидная гепатобилисцинтиграфия основана на регистрации пассажа короткоживущих нуклидов по билиарному тракту.

Исследование проводится натощак. Внутривенно вводят РФП и регистрируют движение меченого радиоиндикатора из крови в печень и далее–в кишечник – с помощью трех датчиков, расположенных соответственно над сердцем (для исследования клиренса), печенью и кишечником. Запись производится с постоянной времени 10 сек., в течение 1,5 часа. В результате исследования получают кривые, отражающие соответственно скорость очищения крови от радиоактивного индикатора, динамику накопления красителя в печени и скорость его выведения в кишечник. В норме кривая, записываемая над печенью (гепатограмма), состоит из следующих частей: 1) начальный крутой подъем в течение 40 – 60 сек., который характеризует кровообращение в печени; 2) более пологий подъем в течение 20 – 25 мин., отражающий динамическое соотношение 2-х процессов – накопления (поглощения) и выведения радиоиндикатора гепатоцитами, переходящий в плато, где эти процессы находятся в состоянии равновесия (продолжительность плато в норме составляет 15-30 мин.); 3) последующее медленное снижение кривой отражает преимущественно выделение препарата из печени и его экстрагирование в составе желчи в двенадцатиперстную кишку. При нормальной проходимости желчных протоков радиоиндикатор появляется в кишечнике не позднее 30 мин. после внутривенного введения; количество его резко возрастает после приема пищи и желчегонных препаратов. В случае полной обтурации общего желчного протока меченый краситель в кишечник не поступает. Замедление выведения РФП печенью может быть обусловлено как нарушением детоксикации в гепатоцитах, так и дискинезией желчевыводящих путей и сфинктера Одди. Исследование проводилось на гамма-камере МВ-9200 с процессором Super Segams после внутривенного введения гепатотропного РФП (Бромезида-Тс99) общей активностью 185-370 МБк, с использованием желчегонной стимуляции, состоящей из 2 сырых яичных желтков.

При анализе гепатограмм оценивают следующие показатели. Кровоснабжение печени - по амплитуде сосудистой фазы, желчепродуцирующая функция печени - по времени максимального накопления РФП в печени (Тmax печени); желчеэкскреторная функция печени - по времени полувыведения РФП из печени (Т 1/2 печени в норме менее 35 мин) и по времени поступления РФП в двенадцатиперстную кишку (Ткишки в норме менее 40 мин), коэффициент накопления РФП в печени (по отношению высоты гепатограммы на максимуме к высоте кривой на 5-й мин.) и время полувыведения из холедоха (Т ½ холедоха в норме более 24 мин). Определяют время начала опорожнения желчного пузыря после приема желчегонного завтрака (ВНОЖП), функциональное состояние сфинктера Одди. Эвакуацию РФП из желчного пузыря после приема желчегонного завтрака оценивают в процентах, рассчитывают по разнице активности в области проекции желчного пузыря до и после введения стимулятора (в норме 50 – 60%).