3.2.Исследование кислотопродуцирующей функции

Сохраняет свое значение аспирационно-зондовые методы с полным извлечением желудочного сока в течение трех фаз секреторного цикла: натощаковой, базальной и стимулированной. Кроме парентеральных стимуляторов (пентагастрин, гистамин) используют пероральный стимулятор лимонтар (в составе янтарная, лимонная кислоты и кальция стеарат). Наиболее распространены: завтрак Боас-Эвальда, алкогольный завтрак Эрмана, кофейный завтрак Кача, мясной бульон Зимницкого, капустный завтрак Лепорского.

Метод Лепорского является многомоментным (фракционным) исследованием желудочной секреции тонким зондом. Тонкий зонд - тонкостенная резиновая трубка длиной 1,2-1,5 метра, диаметром 5 мм, диаметром просвета 2-3 мм. На закругленном конце зонда, вводимом в желудок, имеются боковые отверстия; на поверхности зонда имеются 2 метки. Введение зонда до первой метки (50 – 55 см) свидетельствует о нахождении зонда в области дна желудка, а продвижение до 2 метки (70-75 см) - о нахождении его в области привратника желудка. Извлечение желудочного содержимого производится утром, натощак. В течение предыдущих 12 часов больной не должен принимать пищу, пить, курить и жевать резинку. Слепой конец вводится в глубину зева строго по средней линии. Больной делает глотательное движе-ние, в результате чего зонд легко проникает в пищевод. С помощью повторных глотательных движений зонд проводится в желудок (метка на уровне зубов). На свободный конец зонда надевают 20 граммовый шприц (или используется вакуум насос) и производят отсасывание желудочного содержимого, которое помещают в чистый сосуд. Важно, чтобы время от начала введения зонда до извлечения тощаковой порции не превышало 5 мин. - это время латентного возбуждения желез желудка, характеризующее межпищеварительное сокоотделение. В более поздние сроки полученное содержимое характеризует реакцию желез на механическое раздражение зондом. После получения первой порции (натощаковая порция) желудочная секция стимулируется различными раздражителями - пробными завтраками:

1. Завтрак Боас-Эвальда, состоящий из 35 г. черствого белого хлеба без корки и 400 мл теплого жидкого чая без сахара.

2. Алкогольный завтрак Эрмана - 5% раствор этилового спирта 300 мл.

3. Кофейный завтрак Кача состоит из 0,2 г чистого кофеина на 300 мл воды и подкрашен несколькими каплями метиленовой сини.

4. Мясной бульон Зимницкого - 400 мл мясного бульона, приготовленного при варке 1 кг обезжиренной говядины на 2 л воды.

5. Капустный завтрак Лепорского - 300 мл капустного сока или отвара.

6. Гистамин, вводимый подкожно в дозе из расчета 0,008 или 0,025 мг/кг.

7. Пентагастрин (подкожно) - 6 мкг/кг.

После введения перорального раздражителя через 25 мин проводят откачивание всего содержимого желудка. Эта порция называется "остаток пробного завтрака", его количество колеблется в пределах 50-100 мл и является показателем эвакуаторной функции желудка. Затем непрерывно откачивают чистый желудочный сок в течение часа, через каждые 15 минут меняя банку-приемник. Этим избегаются потери желудочного содержимого в результате эвакуации в кишечник. Количество желудочного сока, собранного за час, называется часовым напряжением секреции. Оно равняется 50-100 мл/час.

В каждой порции определяют кислотность в титрационных единицах. Для более точного определения кислотности желудочного сока вычисляют дебит соляной кислоты. Данный показатель характеризует количество соляной кислоты, выделенной желудком за определенный временной промежуток (обычно за час) и выражается в миллиграммах (мг) или миллиэквивалентах (мэкв). Для соляной кислоты 1 мэкв соответствует 36,5 мг. Дебит соляной кислоты для каждой порции желудочного содержимого вычисляют по формуле:

Д час = Д1 + Д2 + Д3 + Д4 (в норме составляют 50 - 150 мг.)

Метод непрерывной аспирации желудочного сока. После введения желудочный зонд присоединяется к специальной установке для непрерывной вакуумной аспирации желудочного содержимого. После извлечения содержимого натощак в течение часа изучается базальная секреция: каждые 15 мин. производится забор 4-х порций желудочного содержимого. Спустя 30 мин от начала исследования вводится противогистаминное средство (2 мл 2% раствора супрастина или 2 мл 1% раствора димедрола). Через час от начала исследования вводится гистамин из расчета 0,008 мг/кг (субмаксимальная доза) или 0,025 мг/кг (максимальная доза). На протяжении следующего часа через 15 минут извлекается отделяющийся сок (стимулируемая секреция). При наличии противопоказаний к гистамину используется пентагастрин или пероральные завтраки.

К ислотовыделительную функцию желудка оценивают по кислотной продукции в базальную и стимулируемую фазы. Ее вычисляют при помощи следующей формулы:

где С - кислотная продукция (мэкв);

V - объем данной продукции сока (в мл);

Е - общая кислотность (в титрационных единицах).

При этом пользуются некоторыми сокращенными обозначениями полученных величин. Так различают базальную (basis acid output - BAO), субмаксимальную (submaximal acid output - SAO), максимальную (maximal acid output - MAO) кислотную продукцию.

Таблица 4. Нормативные величины основных показателей базальной, субмаксимальной и максимальной секреции желудка

Основные показатели	Базальная секреция	Субмаксимальная секреция	Максимальная секреция
Объем сока (в мл)	50 - 100	100 - 140	180 - 220
Общая кислотность (титр.ед)	40 - 60	80-100	100-200
Свободная соляная кислота (титр. ед)	20-40	65-85	90-110
Кислотная продукция (мэкв)	1,5-5,5	8-14	18-26

Примечание. Приведенные нормативные величины касаются мужчин. Для женщин они должны быть снижены приблизительно на 30%.

Для здоровых лиц отношение базальной кислотной продукции (ВАО) к субмаксимальной (SAO) принимается равным 1:3, а максимальной (МАО) - 1:6. По величине ВАО к МАО имеется возможность косвенно судить о строении слизистой оболочки желудка (атрофия, гиперплазия, гиперреактивность).

Исследование физических свойств. Количество. Желудок здоровых людей натощак содержит от 5 до 50 мл жидкости, состоящей из секрета слизистой оболочки желудка, слюны и слизи глотки.

Цвет. В норме желудочное содержимое мутно-белое. Изменение цвета может быть обусловлено примесью крови или желчи. Запах нормального желудочного содержимого кисловатый. Коэффициент расслоения. Соотношение жидкой части и плотной в норме составляет 1:2.

Слизь. У здоровых людей в желудочном содержимом наблюдается в небольшом количестве, при этом уделяют внимание слизи, перемешанной с пробным завтраком, поскольку слизь, плавающая на поверхности, обычно бывает из полости рта или носоглотки. Большое количество слизи наблюдается при гипертрофическом гастрите и ахилии, при повышенной секреции желудочного сока слизь почти не обнаруживается, т.к. она переваривается.

Исследование химических свойств. Исследование химических свойств желудочного содержимого заключается в определении общей кислотности, а также содержания свободной соляной кислоты. Под общей кислотностью понимают сумму всех кислотореагирующих факторов, находящихся в желудочном содержимом. Этими факторами являются: свободная соляная кислота, связанная соляная кислота, кислые фосфаты, органические кислоты.

Свободная соляная кислота находится в желудочном соке в виде диссоциированных ионов водорода и хлора.

Микроскопическое исследование. В желудочном содержимом встречаются следующие элементы: эритроциты (появляются при кровотечении), лейкоциты (резкое увеличение характерно для флегмонозного гастрита), эпителиальные клетки (цилиндрический эпителий - при гастрите), растительная клетчатка неперевариваемая и перевариваемая, мышечные волокна с поперечной исчерченностью, нейтральный жир (при нарушении эвакуаторной функции желудка), крахмальные зерна обнаруживаются только при нормальной и повышенной кислотности. В желудочном соке обнаруживается микрофлора при застое желудочного содержимого: сарцины - кокки, которые делятся в трех перпендикулярных направлениях и имеют вид перевязанных тюков, появляются в кислой среде; дрожжевые грибы - овальные образования желтого цвета; палочки молочно-кислого брожения (Боаса-Опплера) - длинные, грубые, слегка изогнутые, часто расположенные под углом, обнаруживаются, когда в застойном желудочном содержимом отсутствует свободная соляная кислота.

Интрагастральная рН-метрия – измерение концентрации свободных водородных ионов в пристеночной области желудка и двенадцатиперстной кишки с графической регистрацией уровня рН на ацидогастрографе. Применяются зонды с 1-, 2- и 3-мя оливами, используются различные фармако-секреторные пробы (“щелочной тест”, “гистаминовый тест”, “пентагастриновый тест” и др.), что позволяет исследовать не только кислоотообразующую функцию желудка, но и ощелачивающую способность двенадцатиперстной кишки. Разработаны методики по суточному мониторированию внутрижелудочной рН с компьютерной обработкой данных. Преимуществами интрагастральной рН-метрии являются: 1) измерение рН непосредственно в желудке в естественных условиях пищеварения, независимо от наличия в желудке различных примесей (слюны, крови, желчи); 2) возможность непрерывной графической регистрации изменений уровня рН под влиянием различных стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции; 3) возможность раздельного измерения уровня рН в различных отделах желудка (антрум, кардия, тело) и двенадцатиперстной кишки. Метод топографической пристеночной экспресс-рН-метрии позволяет вычерчивать «рН-профиль желудка». Нормальные показатели внутрижелудочного рН колеблются в пределах 1,6-2,5, кислые ­ менее 1,2, слабокислые 1,2-1,5, слабощелочные – 2,6-3,5, щелочные – более 3,5.