ГБОУ ВПО ОмГМА Министерства здравоохранения России

Колледж

Специальность «Сестринское дело»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(Учебная)

СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Выполнил (а):

Студент (ка) _____________

Группа ___________

Проверил:

Преподаватель_____________

Омск 20__г.

I. Паспортная часть

Фамилия______________ Имя_____________ Отчество___________________

Возраст (полных лет, для детей до 1 г. – месяцев, до 1 мес.- дней) _______________пол______

Место жительства: __________________________________________________

страна область район населенный пункт

Данные о родственниках_____________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество

__________________________________________________________________

адрес и номер телефона

Данные о занятиях __________________________________________________

место работы, должность (для детей – учебы или №, название детского учреждения)

__________________________________________________________________

Данные об инвалидности________________________ инвалид войны (да, нет)

род и группа

Аллергия __________________________________________________________

Группа крови ________________________ Резус-фактор __________________

Дата _____________ время поступления __________________

Дата _____________ время выписки (смерти) ______________

Отделение ____________________________________________

Проведено _______ койко-дней

Направлен в стационар __________________________________ через ______

часов

Транспортировка: каталка, кресло-каталка, пешком (нужное – подчеркнуть)

Диагноз направившего учреждения __________________________________

Диагноз при поступлении ___________________________________________

Диагноз клинический (врачебный) ____________________________________

Диагноз при выписке, основной ______________________________________

__________________________________________________________________

осложнения основного ______________________________________________

II. Жалобы больного: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются жалобы заболевания, которое привело пациента к обращению за медицинской помощью и способного привести к ухудшению качества жизни)

III. История болезни (anamnesis morbi): 1. Когда и как началось заболевание: __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Возможные причины заболевания: __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Как протекало заболевание: ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Проведенные исследования: ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Лечение и его эффективность: ______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

6. При хроническом течении заболевании – частота обострений, изменения в клинической картине заболевания, лечение, обследование: _______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Последнее обострение – возможные причины, чем проявилось, где проводилось лечение: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

IY. История жизни (anamnesis vitae):

1. Условия, в которых рос и развивался в детстве: _______________________

__________________________________________________________________

2. Образование (начальное полное, среднее специальное, высшее)

(нужное подчеркнуть)

3. Профессия ______________________ условия труда ___________________

наличие профессиональных вредностей ________________________________

4. Условия жизни ______________________ состав семьи _________________

5. Перенесенные заболевания, травмы, операции, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания: _______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(в хронологическом порядке)

6. Гинекологический анамнез: ________________________________________

__________________________________________________________________

7. Аллергологический анамнез: _______________________________________

- непереносимость пищевых продуктов: ________________________________

- непереносимость лекарственных средств: _____________________________

- непереносимость средств бытовой химии: _____________________________

8. Вредные привычки:

Курение___________________________________________________________

(сколько лет, сколько сигарет в день)

Алкоголь__________________________________________________________

(как часто и в каком количестве)

Наркотики_________________________________________________________

(какое наркотическое вещество, сколько лет)

9. Характер питания ________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Наследственный анамнез: наличие у близких родственников сахарного диабета, артериальной гипертензии, инсульта, инфаркта, ожирения, анемий, злокачественных новообразований, туберкулеза и т.д____________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________