Билет 1

1) I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо—хирургические таблицы – директор медико—инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и … получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико—хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:     • послойная препаровка трупа     • метод поперечных, замороженных распилов     • метод «ледяной скульптуры».     Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.     Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.     II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863—по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:     • «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки     • «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно—физиологическая и хирургическая»     • «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.     • использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов     • использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах     • костнопластическая ампутация голени     • эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)     • изучение действия паров эфира     • впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.

2) Ампутация – операция отсечения части конечности. Ампутации делят на:     1. Первичные – проводятся в ранние сроки по неотложной помощи. Показания:     • полное или почти полное травматическое отделение конечности     • раздробления кости и повреждения главных сосудов и нервов     • обширные повреждения костей и суставов     • обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности     • отморожения и обширные ожоги.     2. Вторичные – выполняют в более поздние сроки, когда другие методы не дали результата.     Показания:     • обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией     • гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения     • гнойное воспаление суставов при явлениях сепсиса     • омертвение конечности при облитерации главной артерии     • отморожения IV степени.     3. Реампутации – повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности, показанием для которых является неустранимая патология культи. Это:     • булавовидная культя (низкие ампутации, экзартикуляции)     • патологическая коническая форма, когда кость выступает над уровнем мягких тканей     • остеомиелит конца культи     • свищи или разрастание кости на конце костного спила     Допустимые размеры культи, которые можно протезировать: минимальная длина для плеча 7–8 см., предплечья – 6–7 см., бедра – 10–12 см., голени – 6–7–см; максимальная длина выше локтевого сустава – 4 см, лучезапястного – 5 см, коленного – 12 см, голеностопного – 15–16 см.     По форме рассечения мягких тканей. Циркулярные (одно-, двух-, трехмоментные) – применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон окружена мягкими тканями. При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку оттягивают проксимально. Одномоментный способ, когда мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости, называется гильотинным (анаэробная инфекция). Двух—и трехмоментные методыпроводятся в следующем порядке:     • рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция     • рассекаются поверхностно расположенные мышцы     • рассекаются глубоко расположенные мышцы     Этот метод скрывает распил кости в глубине мягких тканей. Лоскутные способы классифицируются на фасциопластические, миопластические, костнопластические. Лоскут, которым прикрывается культя, должен быть равен по длине 1/3, а по ширине – полному диаметру конечности на уровне ампутации.     Классификация по способу обработки костной культи:     • периостальный (субпериостальный) способ – надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают проксимально для прикрытия спила     • апериостальный способ – удаляют надкостницу в виде пояска в 3–5 мм.     После отпиливания кости проводят усечения нервов следующими способами:     • перевязка конца нервного ствола с раздавливанием или с загнутым концом     • введение в культю нерва спирта или склерозирующего вещества     • высокое отсечение нерва с целью выведения за пределы рубцующихся тканей.     Слишком высокое усечение приводит к атрофии мышц, контрактурам и т. д.; низкое – к втягиванию нерва в рубец. Крупные сосуды перевязываются с прошиванием, артерии отдельно от вен. Некоторые сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.     2. Виды ампутаций.     Ампутация предплечья. Разрез циркулярный, дистальнее уровня распила. Кожно—фасциальный лоскут отворачивают в виде манжетки. Заводят ампутационный нож между костями и мышцами, согнув кисть, поворачивают его перпендикулярно. Разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Также рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья. Рассекают и распатором сдвигают надкостницу лучевой и локтевой кости. Ткани межкостного промежутка оттягивают проксимально. Кости распиливают дистальнее рассеченной надкостницы. Ампутация плеча. Кожно—фасциальным разрезом выкраиваются передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований разрезают мышцы. Мышцы подтягивают ретрактором; надкостницу рассекают и отделяют распатором на 3мм. выше линии распила.     Ампутация стопы по Шарпу. Разрез через все мягкие ткани стопы на 2 см. дистальнее оснований плюсневых костей; подошвенный лоскут выкраивают и отделяют от костей так, чтобы закрыть распил костей плюсны. Надкостницу плюсневых костей отпрепаровывают в дистальном направлении и перепиливают плюсневые кости строго в поперечном направлении. Края спилов сглаживают кусачками.     Ампутация голени. Выкраивают два лоскута: передний – 2/3 диаметра голени, задний – 1/3 диаметра или половину длины переднего лоскута. У основания отвернутых лоскутов рассекают мышцы, межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к берцовым костям. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила, а затем переходят в поперечный на расстоянии 3–4мм. от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают выше по сравнению с большеберцовой на 0,5 см.     Ампутация бедра. Выкраивают передний (длиной 2/3 диаметра) и задний (длиной 1/3 диаметра) кожно—фасцильные лоскуты. На 3–4 см. дистальнее основания этих лоскутов рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором. Сдвигают книзу надкостницу и на 0,5 см. от ее края перепиливают кость. Участок кости в области шероховатой линии сбивают долотом.     3. Экзартикуляция – это ампутация на уровне сустава. При экзартикуляции фаланги разрез на тыле – по проекции межфалангового сустава. Зайдя в полость сустава, рассекают боковые связки. На ладонной поверхности создают лоскут, равный по длине диаметру пальца.     Вычленение пальцев. Разрез на тыле ведут по пястно—фаланговому суставу; по ладонной стороне – на уровне ладонно—пальцевой складки. Рассекают сухожилия разгибателей. Вскрывают сустав и разрезают боковые связки, пересекают сухожилия сгибателей. Сухожилия сшивают над головкой пястной кости. Лоскутный шов должен находиться на нерабочей поверхности.

3) Пороки сердца - это групповое понятие объединяет аномалии положения и морфологической структуры сердца и крупных сосудов. Выделяют врожденные и приобретенные пороки сердца. Существует более 100 различных видов врожденных пороков сердца. Пороки сердца врожденные Классификация пороков сердца довольно сложна. В более ранних классификациях (по клиническим признакам) их разделяли на пороки с цианозом ("синие" пороки) и без цианоза. В настоящее время клинически значимые пороки сердца подразделяют по характеру гемодинамических нарушений (нарушений кровообращения) в малом круге кровообращения на следующие группы: пороки с переполнением (гиперволемией); пороки с обеднением (гиповолемией); пороки с малоизмененным или неизмененным кровотоком. В первой и второй группах выделяют пороки с цианозом и без цианоза кожных покровов. К порокам первой группы, не сопровождающимся ранним цианозом, относятся открытый артериальный (боталлов) проток, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, коарктация аорты и др. К порокам, сопровождающимся цианозом, относятся атрезия трехстворчатого клапана с нормальным калибром легочного ствола и большим дефектом межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток со стоком крови из легочной артерии в аорту. Это наблюдается при выраженной гипертензии в сосудах малого круга кровообращения (комплекс Эйзенменгера). К порокам второй группы, не сопровождающимся цианозом, относятся изолированный стеноз ствола легочной артерии. К числу пороков, сопровождающихся цианозом, относятся триада, тетрада и пентада Фалло (комбинация нескольких пороков), атрезия трехстворчатого клапана с сужением ствола легочной артерии или малым дефектом межжелудочковой перегородки и др. К порокам третьей группы с неизмененным или мало измененным кровотоком в сосудах легкого относятся аномалии дуги аорты и ее ветвей, отсутствие дуги аорты, стеноз (сужение) и коарктация аорты, митральная атрезия, атрезия аортального клапана, недостаточность митрального клапана и другие более редкие пороки. Выделяют также комбинированные пороки, при которых выявляются нарушения взаимоотношений между различными отделами сердца и крупными сосудами. У больных с пороками первой группы наблюдается сброс крови из артериального русла в венозное (из левого желудочка сердца и крупных сосудов, отходящих непосредственно от него, т. е. слева направо), когда в периферическое артериальное русло поступает недостаточное количество артериальной крови. Ко второй группе относят пороки, при которых имеется обеднение малого круга кровообращения кровью (гиповолемия) вследствие затруднения ее выброса правым желудочком в систему легочной артерии, например при стенозе легочной артерии. Пороки сердца приобретенные Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Изолированный стеноз составляет 44-68% всех приобретенных пороков сердца. В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия составляет 4-6 см и зависит от площади поверхности тела. Суженное левое атриовентрикулярное отверстие является препятствием для изгнания крови из левого предсердия в левый желудочек, поэтому давление в левом предсердии повышается до 20-25 мм рт. ст. Вследствие этого возникает рефлекторный спазм артериол легких, что уменьшает приток крови в левое предсердие. Прогрессирующее уменьшение левого атриовентрикулярного отверстия вызывает дальнейший рост давления в полости левого предсердия (до 40 мм рт. ст.), что приводит к повышению давления в легочных сосудах и правом желудочке. Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность). Причиной возникновения органической митральной недостаточности у 75% больных является ревматизм. Неполное смыкание створок левого предсердно-желудочкового клапана обусловливает обратный ток крови (регургитацию) из левого желудочка в предсердие во время систолы. Аортальные пороки сердца. Причинами возникновения аортальных пороков сердца могут быть ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз. Аортальные пороки составляют 15-20% всех приобретенных пороков сердца. Наиболее часто возникают ревматические поражения клапана аорты. ЛЕЧЕНИЕ Пороки сердца врожденные Стеноз легочного ствола (изолированное сужение легочной артерии). При изолированном клапанном стенозе легочной артерии операцию выполняют с помощью катетера с баллоном, который проводят через бедренную вену пункционным методом до клапана легочной артерии. Баллон устанавливают на уровне клапана, раздувают с помощью углекислоты, что приводит к разрыву спаянных между собой створок, и таким образом устраняют стеноз. Об эффективности вальвулопластики судят по записям кривых давления в легочной артерии и правом желудочке. При подклапанном стенозе операцию производят в условиях искусственного кровообращения. Миокард правого желудочка рассекают над стенозом, тщательно иссекают гипертрофированные трабекулы, образующие сужение. Если над специальным бужом, подобранным по диаметру соответственно величине поверхности тела пациента, невозможно сшить рассеченный миокард правого желудочка, то необходима пластика выводного отдела с помощью заплаты. Непосредственные и отдаленные результаты при своевременно выполненной операции хорошие, большинство пациентов могут выполнять физическую работу. Врожденный стеноз устья аорты. Операция показана детям грудного возраста, если имеются признаки недостаточности кровообращения, не поддающиеся консервативному лечению. Детям старше 3 лет операция показана при градиенте систолического давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт. ст.; пациентам старшего возраста - при наличии жалоб и клинических признаков аортального стеноза независимо от величины градиента давления. Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Сросшиеся створки рассекают по комиссурам, имеющиеся фиброзные утолщения створок иссекают, восстанавливая функцию клапана. При значительных морфологических изменениях створок, их обызвествлении выполняют протезирование клапана. При подклапанном стенозе, обусловленном диафрагмой, ее иссекают. При идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе выполняют операцию П-образной миосептэктомии: в гипертрофированной части межжелудочковой перегородки, загораживающей выход из левого желудочка, проделывают желобовидный ход. При надклапанном стенозе расширяют просвет аорты, рассекая ее продольно и вшивая заплату в разрез. При невозможности выполнить такую операцию суженный участок аорты удаляют с последующим наложением анастомоза конец в конец или заменяют участок аорты сосудистым трансплантатом. Открытый артериальный проток. Операцию выполняют из левостороннего бокового доступа. Артериальный проток выделяют, перевязывают двумя лигатурами и прошивают третьей. При легочной гипертензии проток пересекают. При двунаправленном сбросе через проток вследствие легочной гипертензии аортальное отверстие протока закрывают заплатой с клапаном, позволяющим предотвратить сброс крови из аорты и не препятствующим сбросу из легочной артерии в аорту. Дефект межпредсердной перегородки. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения. Доступ к дефекту осуществляется путем широкого вскрытия правого предсердия. При незначительных размерах дефекта его ушивают. Если диаметр дефекта превышает 1 см, то закрытие его производят с помощью синтетической заплаты. При впадении легочных вен в правое предсердие один из краев заплаты подшивают не к латеральному краю дефекта, а к стенке правого предсердия таким образом, чтобы кровь из легочных вен после реконструкции поступала в левое предсердие. Первичный дефект всегда устраняют с помощью заплаты. Перед закрытием дефекта производят пластику расщепленной створки митрального клапана путем тщательного ушивания. Таким образом ликвидируют митральную недостаточность. Дефект межжелудочковой перегородки. Операция должна быть выполнена до появления синдрома Эйзенменгера, при котором оперативное закрытие дефекта, как правило, неэффективно и приводит к быстрой недостаточности правого желудочка со смертельным исходом в ближайшие сроки после операции, так как правый желудочек не справляется с высоким давлением в сосудах легких. Оперативное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки производят в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Доступ к дефекту чаще всего осуществляют через разрез стенки правого предсердия, реже желудочка. Порок ликвидируют путем закрытия отверстия заплатой. Тетрада Фалло. Различают радикальные и паллиативные методы коррекции порока. Радикальное устранение порока осуществляется в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Операция состоит в закрытии межжелудочкового дефекта и устранении стеноза. В зависимости от вида стеноза производят рассечение сросшихся створок клапана легочной артерии по их комиссурам, иссечение фиброзно-мышечного валика выводного отдела правого желудочка, вшивание синтетической заплаты в продольный разрез выводного тракта правого желудочка и ствола легочной артерии. Дефект межжелудочковой перегородки устраняют с помощью заплаты путем подшивания ее к краям дефекта. Паллиативные операции заключаются в наложении обходных межартериальных анастомозов. Наиболее распространенным типом операции является соединение правой или левой ветви легочной артерии с подключичной артерией путем наложения прямого анастомоза по типу конец в конец или с помощью трансплантата либо синтетического протеза, вшиваемого между указанными сосудами. Кровь по анастомозу поступает в легкие и далее по легочным венам в левое предсердие. Таким образом, количество оксигенированной крови, попадающей в левый желудочек, увеличивается и цианоз значительно уменьшается. Паллиативные операции выполняют у новорожденных и у детей, у которых имеются тяжелые приступы одышки с синюшностью. Цель операции - дать детям возможность пережить тяжелый период, с тем чтобы впоследствии произвести радикальную операцию. Пороки сердца приобретенные Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Выбор метода лечения стеноза левого атриовентрикулярного отверстия определяется тяжестью состояния больных, степенью нарушения кровообращения, стадией развития заболевания. В I стадии заболевания больной операции не подлежит. Во II стадии проведение операции предотвращает прогрессирование процесса и дает наилучшие результаты. В этой стадии показана катетерная баллонная вальвулопластика левого предсердно-желудочкового клапана. В III стадии оперативное лечение является необходимым, хотя наилучшие сроки для операции уже пропущены; лекарственная терапия дает временный положительный эффект. В IV стадии еще возможно проведение операции, однако риск ее значительно возрастает; лекарственная терапия дает незначительный эффект. В V стадии заболевания проводят лишь симптоматическое лечение. При отсутствии выраженных фиброзных изменений створок и кальциноза клапана у больных с синусовым ритмом выполняют закрытую митральную комиссуротомию с помощью баллончика, проведенного на катетере в левое атриовентрикулярное отверстие. Катетер с пластиковым баллончиком проводят в левое предсердие путем транссептальной пункции. Диаметр баллончика соответствует нормальному для данного пациента диаметру левого атриовентрикулярного отверстия. Баллончик устанавливают в отверстии и раздувают жидкостью под давлением до 5 атм. Происходит закрытая митральная комиссуротомия. В осложненных случаях показана операция в условиях искусственного кровообращения. Пластическая операция на левом предсердно-желудочковом клапане направлена на восстановление функции створок и подклапанных структур. При выраженных изменениях клапана, обусловленных кальцинозом и сопутствующей регургитацией, выполняют его протезирование. Недостаточность левого предсердно- желудочкового клапана (митральная недостаточность). Выбор метода лечения при недостаточности левого предсердно- желудочкового клапана определяется стадией развития болезни. При I стадии хирургическое лечение не проводят. Операция показана преимущественно больным митральной недостаточностью II и III стадии. При IV стадии риск операции высокий, эффект менее стойкий, при V стадии в связи с необратимыми изменениями в сердце и паренхиматозных органах операция противопоказана. У больных с неосложненными формами недостаточности левого предсердно- желудочкового клапана и при отсутствии выраженного кальциноза створок, резких изменений подклапанных структур выполняют реконструктивную операцию. Клапаносохраняющая операция заключается в суживании фиброзного кольца опорным кольцом, укорочении хорд, за счет чего достигают сопоставления створок клапана. При наличии кальциноза и фиброза в области клапана показана замена его протезом. Все операции при недостаточности левого предсердно- желудочкового клапана выполняют в условиях искусственного кровообращения. Аортальные пороки сердца. Оперативное лечение проводится в основном во II и III стадиях заболевания. В случае изолированного стеноза операция показана при градиенте (перепаде) давления между левым желудочком и аортой, превышающем 30 мм рт. ст., в случае недостаточности клапана аорты - при регургитации (обратном токе крови) II степени. Операцию производят в условиях искусственного кровообращения. При аортальном стенозе в случае незначительных изменений в створках клапана возможна клапаносохраняющая операция - разделение сращенных створок по комиссурам. При обызвествлении створок, аортальной недостаточности, сочетании стеноза и недостаточности клапана показано его протезирование. В настоящее время используют шаровые и дисковые искусственные клапаны аорты, биологические протезы из аортальных гомо- и гетероклапанов или клапаны, сформированные из перикарда на опорных каркасах. Имплантированные протезы полностью устраняют имеющиеся нарушения внутрисердечного кровообращения и способствуют нормализации работы сердца, уменьшению его размеров. При аортальных пороках нередко имеются сопутствующие нарушения проходимости венечных артерий, грозящие развитием инфаркта миокарда. Они подлежат хирургической коррекции - одновременному аортокоронарному шунтированию стенозированных венечных артерий. 

Искусственное кровообращение (синоним: экстракорпоральное кровообращение) — метод временной полной или частичной замены с помощью специальных устройств насосной функции сердца и газообменной функции легких. Применяется при операциях на открытом сердце и кровеносных сосудах, для проведения которых необходимо выключение сердца из кровообращения. В условиях И. к. проводят коррекцию врожденных и приобретенных пороков сердца, осуществляют хирургическое лечение поражений венечных артерий, сосудов сердца, сложных нарушений сердечного ритма, удаление опухолей сердца, а также его трансплантацию

Билет 2

1) I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо—хирургические таблицы – директор медико—инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и … получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико—хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:     • послойная препаровка трупа     • метод поперечных, замороженных распилов     • метод «ледяной скульптуры».     Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.     Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.     II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863—по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:     • «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки     • «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно—физиологическая и хирургическая»     • «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.     • использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов     • использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах     • костнопластическая ампутация голени     • эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)     • изучение действия паров эфира     • впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.

2) Границы: спереди — лобно-носовой шов и надглазничный край лобной кости, сзади — наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, латерально—верхняя височная линия теменной кости.Кожа более тонкая спереди, чем сзади, содержит большое количество сальных желез и, кроме лба, покрыта волосами. Подкожножировая клетчатка пронизана фиброзными волокнами и разделена ими на отдельные ячейки. Фиброзные волокна идут от кожи к мышечно-апоневротическому слою и прочно связывают их.Наличие перемычек препятствует распространению гематом (гноя) и затрудняет производство инфильтрационной анестезии.В подкожной клетчатке над апоневротическим шлемом располагаются сосуды и нервы. Область снабжают: a. supraorbitalis, a. supra tro-chlearis из глазничной артерии, г. frontalis и г. parietalis поверхностной височной артерии, a. auricularis posterior и a. occipitalis. В кровоснабжении области имеется ряд особенностей: а) васкуляризация области осуществляется ветвями внутренней и наружной сонных артерий; б) все артерии области свода образуют густую, обильно анастомозирующую сеть; это обеспечивает быстрое заживление ран и возможность приживления лоскута после скальпированной раны черепа; в) сосуды направлены преимущественно радиально от периферии к темени, что необходимо учитывать при производстве разрезов; г) стенки сосудов фиксированы соединительнотканными перемычками, зияют при разрезе или повреждении и сильно кровоточат.

Вены свода образуют сеть, состоящую из vv. supraorbitales, supratrochleares, tem-porales superficiales, occipitales и auricula-res posteriores. Через vv. emissariae parie-tales, occipitales, mastoideae они связаны с диплоэтическими венами и синусами твердой мозговой оболочки. Таким образом, в области свода имеются три этажа вен: поверхностный — подкожный, средний — внутрикостный, расположенный в губчатом слое кости, и глубокий — внутричерепной, расположенный между листками твердой мозговой оболочки. Наличие связей между поверхностными и глубокими венами облегчает отток крови из глубоких вен в поверхностные при повышении внутричерепного давления или затруднении оттока по основному пути, а также может способствовать проникновению инфекции при ранениях и заболеваниях мягких тканей свода черепа (фурункулы, карбункулы, флегмоны) в кость (остеомиелиты костей черепа), на твердую мозговую оболочку и в мозг (менингиты, синустромбозы, абсцессы мозга и т. п.). Лимфатические сосуды от лобной части области направляются в nodi lymphatici parotidei, от теменной — в nodi lymphatici retroauriculares, от затылочной — в nodi lymphatici occipitales. Отводящие лимфатические сосуды от этих узлов направляются в nodi lymphatici cervicales profundi и superficiales.

Чувствительная иннервация лобно-теменно-затылочной области осуществляется ветвями тройничного нерва (г. medialis и г. lateralis n. supraorbitalis и п. supratrochlearis из глазничного нерва, rr. temporales superficiales из ушно-височного нерва). Затылочный отдел области иннервируется п. occipitalis major (задняя ветвь второго шейного нерва) и п. occipitalis minor (из шейного сплетения). М. occipitofrontalis иннервируется ветвями лицевого нерва. Глубже подкожной клетчатки расположен m. occipitofrontalis, брюшки которого venter frontalis спереди и venter occipitalis сзади соединяет galea aponeurotica. Этот слой фиброзными перемычками прочно связан с кожей и вместе с подкожной клетчаткой и расположенными в ней сосудами и нервами составляет единое целое. Подмышечно-сухожильным слоем располагается очень рыхлая, лишенная жира подапоневротическая клетчатка. Она легко расслаивается на всем протяжении, вследствие чего гематомы, флегмоны и отеки в виде разлитой припухлости могут занимать всю поверхность свода черепа. Следующий слой — надкостница — прочно спаян с костями вдоль швов и рыхло на остальных участках. При операциях к надкостнице следует относиться бережно, так как в ней проходят мелкие сосуды, кровоснабжающие lamina externa костей черепа. Поднадкостничная клетчатка также лишена жира, очень тонка, сравнительно легко расслаивается, а гематомы (гной) в этом слое имеют распространение, обычно ограниченное пределами костных швов.

Костную основу области образуют лобная, затылочная и медиальные части теменных костей. Наружная поверхность последних выпуклая, гладкая, с большим количеством мелких отверстий для сосудов. Рельеф внутренней поверхности костей имеет борозды и углубления от прилегающих артерий и синусов твердой мозговой оболочки, пахионовых грануляций и извилин мозга. В губчатом слое кости, во внутрикостных каналах, расположены образованные одним эндотелием vv. diploicae frontalis, temporales anterior et posterior и occipitalis.

3) трезия трахеи, пороки развития трахеи в виде частичного или полного отсутствия ее просвета. Ребенок с этим пороком развития погибает сразу после рождения. Врожденный стеноз трахеи может быть первичным или вторичным при сдавлении ее аномальными сосудами и другими объемными образованиями. При первичных стенозах хрящевые кольца трахеи, как правило, резко де­формированы. Различают 3 вида стеноза: распространенный (генерализо­ванная гипоплазия); сегментарный (циркулярный) различной длины, рас­полагающийся на любом уровне трахеи; воронкообразный, постепенно су­живающийся до максимума вблизи карины. Трахеомаляция обычно является вторичным проявлением компрессии трахеи сосудистым кольцом (при пороках развития аорты и ее ветвей) или сдавления опухолями. Этот порок часто сочетается с атрезией пищевода. Для данного порока развития трахеи характерны затруд­нение дыхания, резко нарастающее при заболеваниях, сопровождающихся отеком слизистой оболочки трахеи. При этом наблюдаются осиплость голо­са, кашель, цианоз. Диагноз ставят на основании данных бронхоскопии, компьютерной томографии, рентгенотомографии в прямой и боковой про­екциях. Наиболее ценные данные могут быть получены при магнитно-резо­нансной томографии. В некоторых случаях возникает необходимость в ан­гиографии аорты и ее ветвей. Лечение трахеомаляции При первичном сегментарном стенозе, обусловленном врожден­ной внутритрахеальной перепонкой, ее удаляют через бронхоскоп. При цир­кулярном сужении проводят бужирование. Радикальным методом лечения яв­ляется резекция суженного участка трахеи. Операция выполнима лишь у не­большого числа больных с коротким сегментарным стенозом. При распро­страненном стенозе, охватывающем более половины длины трахеи, рекомен­дуется рассечь суженный участок на всем протяжении, а в образовавшийся дефект вшить хрящ из IV ребра. При вторичных стенозах, обусловленных сдавлением трахеи, лечение заключается в удалении сдавливающего субстрата (киста или опухоль средостения) либо рассечении одной из дуг аорты. Врожденные трахеальные свищи представляют собой разновидность жа­берных или бранхиогенных свищей шеи. Они могут быть полными (откры­ваться на коже и в трахею) или неполными (открываться только на коже — наружные свищи, в трахею — внутренние свищи). Чаще наблюдаются не­полные наружные свищи. Диагноз основывается на данных фистулографии, позволяющей уточ­нить расположение свища, его связь с просветом трахеи. Внутренние неполные свищи, как правило, специального лечения не требуют. В остальных случаях показаны иссечение свищевого хода или его коагуляция. К врожденным порокам развития пищевода относят: полное отсутствие пищевода

(аплазия или полная атрезия), полную непро­ходимость участка пищевода (атрезия),

стенозы, трахеопищеводные свищи, удвоение пищевода, врожденный короткий пищевод,

врожденную халазию  (недостаточность)  кардии. Частота -- 1:1000 новорожденных.

Атрезия -- полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке его или на

всем протяжении. В 40% случаев атрезия сочетается с другими пороками развития. В

первые часы и дни после рождения у новорожденных отмечают постоянное выделение

слюны и слизи изо рта и носа, могут возникать сильный кашель, одышка и цианоз в

результате аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути. С началом

кормления молоко срыгивается и поступает в рот нествороженным.

Стеноз пищвода может быть в результате гипертрофии мышеч­ной оболочки, наличия в

стенке пищевода фиброзного или хря­щевого кольца, образования слизистой

оболочкой тонких мембран. Небольшие стенозы длительное время протекают

бессимптомно и проявляются дисфагией лишь при приеме грубой пищи. При

выра­женном стенозе отмечается дисфагия, срыгивание во время и после еды.

Постепенно происходит развити-е супрастенотического расши­рения пищевода,

пищевые массы задерживаются в нем и подвер­гаются гниению, появляется гнилостный

запах изо рта.

Врожденные бронхо-, трахеоэзофагеальные свищи (см. раздел "Воспалительные

заболевания трахеи").

Удвоение пищевода -- редкая аномалия. Просвет удвоений мо­жет быть изолированным

или иметь сообщение с основным каналом пищевода. Просвет изолированных удвоений

заполнен секретом, выделяемым их слизистой, иногда они имеют вид кист, в других

случаях сообщаются с трахеей или бронхом. По мере роста кист развиваются

симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей, у больных развивается дисфагия,

появляется кашель, одышка.

Врожденная халазия (недостаточность) кардии -- следствие не­доразвития

нервно-мышечного аппарата физиологической кардии или выпрямления угла Гиса.

Клиническая картина аналогична проявлениям врожденного короткого пищевода.

Врожденный короткий пищевод. При этом пороке развития часть желудка оказывается

расположенной выше диафрагмы. Кли­ническая картина обусловлена недостаточностью

кардии, сопровож­дающейся желудочно-пищеводным рефлюксом. После кормления у

детей возникают срыгивания, рвота иногда с примесью крови в результате развития

эзофагита.

Осложнения пороков развития пищевода. Самым частым ослож­нением при врожденной

атрезии, стенозах, пищеводно-дыхательных свищах является аспирационная

пневмония. Атрезия пищевода может привести к голодной смерти ребенка, при

стенозах развива­ется застойный эзофагит. Сдавление бронхов увеличивающимся

удвоенным пищеводом вызывает повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов,

возможно нагноение и прорыв кисты в дыхательные пути или плевральную полость.

Выстилка кист из эктопированной слизистой оболочки желудка может подвергаться

изъязвлению с развитием кровотечения и перфорации. При врожденном коротком

пищеводе и недостаточности кардии возникает рефлюкс-эзофагит, развивается

пептическая язва, а затем стриктура пищевода, час­тым осложнением является

аспирационная пневмония.

Диагноз врожденную аномалию развития пищевода уста­навливают с помощью

рентгенологического исследования, при котором в просвет пищевода по тонкому

катетеру вводят 1--2 мл йодолипола. Исследование позволяет обнаружить слепой

конец пи­щевода, уровень его расположения, протяженность и величину сужения,

супрастенотическое расширение пищевода, наличие сооб­щения просвета пищевода с

бронхами или трахеей. При удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с

четкими контурами, примыкающую к тени средостения и оттесняющую пищевод. При

коротком пищеводе он не имеет изгибов, а часть желудка располо­жена выше

диафрагмы. Недостаточность кардии проявляется желудочно-пищеводным рефлюксом

контрастного вещества во время исследования. Большую роль в диагностике пороков

разви­тия пищевода играют эзофаго- и бронхоскопия.

Лечение: особенности хирургического лечения атрезии пи­щевода определяются ее

видом. Если диастаз между выделенными концами пищевода не превышает 1,5 см,

накладывают прямой анастомоз конец в конец. При значительном диастазе концов

пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают

гастростому для питания ребенка, впослед­ствии производят эзофагопластику.

Выбор вида операции при врожденном стенозе пищевода зави­сит от протяженности

сужения. При сужении до 1,5 см производят продольное рассечение стенки пищевода

с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не

превышает по протяженности 2,5 см, возможно выполнение резекции пищевода с

анастомозом конец в конец. При значительной протяженности сужения показана

эзофагопластика. При локализации сужения в области физиологической кардии

производят экстрамукозную мио-томию (операция Геллера) с фундопликацией или

пластикой лоскутом диафрагмы.

Лечение трахео- и бронхопищеводных свищей заключается в пересечении свищевого

хода и ушивании образовавшихся дефектов в обоих органах При удвоении пищевода

показано вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка.

При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное

лечение. В случаях тяжелого рефлюкс-эзофагита производят пилоропластику или

трансплевральную фундопликацию с оставлением желудка в грудной полости.

Врожденную недостаточность кардии лечат консервативно. Обычно с течением времени

наступает нормализация функции кардии.

Билет 3

1) Организационно идея Н.И. Пирогова о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах была реализована в Медико-хирургической академии (в настоящее время С.-Петербургская военно-медицинская академия) созданием в 1865 г.

самостоятельной кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, т.е. через 10 лет после ухода Н.И. Пирогова из Медикохирургической академии.

В 1868 г. такая же кафедра была организована в Москве на медицинском факультете Московского университета (в настоящее время Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова).

На этих двух первых кафедрах сформировались петербургская и московская научные школы топографоанатомов и оперативных хирур- гов, сыгравшие выдающуюся роль в становлении кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, развитии современной топографической анатомии и крупных разделов оперативной хирургии.

В разное время этими кафедрами руководили такие известные русские хирурги, как профессора С.Г. Коломнин, И.И. Насилов, Э.Г. Салишев в С.-Петербурге, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, П.А. Герцен, Н.Н. Бурденко в Москве.

Особое значение имела педагогическая, научная и организационная деятельность выдающихся отечественных хирургов-топографоа- натомов акад. АМН СССР В.Н. Шевкуненко (рис. 1.4 ) в С.-Петербурге и акад. АМН СССР В.В. Кованова (рис. 1.5 ) в Москве.

Современное учение об анатомической изменчивости, хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств, крупный вклад в оперативную, гнойную, сердечно-сосудистую, пластическую хирур- гию, трансплантацию органов и тканей - вот далеко не полный перечень достижений этих научных школ и их руководителей. Важнейший результат деятельности - подготовка целой плеяды крупных хирургов-топографоанатомов, ставших руководителями кафедр, являвшимися активными продолжателями или основателями собственных научных школ. Это профессора Ф.И. Валькер, Е.М. Маргорин, А.М. Геселевич, А.Н. Максименков, М.А. Сресели в С.-Петербурге, А.А. Травин, И.Д. Кирпатовский, Т.Ф. Лаврова, А.П. Сорокин в Москве.

После организации во всех медицинских вузах страны кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии наряду с первы- ми двумя кафедрами быстро выдвинулись в группу лидеров кафедры Российского медицинского университета (зав. кафедрой член-корр. АМН СССР Г.Е. Островерхов, затем акад. РАМН Ю.М. Лопухин), С.-Петербургского медицинского университета (зав. кафедрой проф. М.А. Сресели, затем проф. О.П. Большаков), Киевского медицинского университета (зав. кафедрой проф. К.И. Кульчицкий), Московской медицинской академии последипломного образования (МАПО) (зав. кафедрой член-корр. АМН СССР Б.В. Огнев, затем проф. Ю.Е. Выренков), С.-Петербургской МАПО (зав. кафедрой член-корр. РАМН С.А. Симбирцев). Среди заведующих кафедрами оперативной хирургии и топографической анатомии много сделали для совер- шенствования учебного процесса, развития научных исследований, внедрения их в хирургическую практику профессора С.С. Михайлов (Оренбург, Москва), И.Ф. Матюшин (Нижний Новгород), С.И. Елизаровский (Архангельск), Б.И. Хубутия (Рязань), Д.Б. Беков (Луганск), Е.А. Жуков, В.Н. Перепелицын (Пермь), А.Х. Давлетшин (Казань), И.А. Иоффе, Н.В. Островский (Саратов), Ф.Ф. Сакс (Томск), Т.В. Золотарева (Харьков), А.Г. Коневский (Волгоград), П.Е. Тофило (Тверь), Т.Д. Никитина (Новосибирск), Л.А. Тарасов (Барнаул). Приводя многие фамилии профессоров, руководивших разными кафедрами в разные годы их многолетней истории, мы хотим показать, что в медицинских вузах страны сложился круг специалистов хирургов-топографоанатомов, воспринявших и активно развивших пироговские традиции, обеспечивших педагогическую и научную деятельность кафедр, подготовку собственных научно-педагогических кадров.

В научном плане кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии являются исследовательскими центрами развития современной клинической анатомии, экспериментальными базами дальнейшего развития оперативной хирургии, разработки новых хирургических технологий. Их научно-исследовательская работа строится на основе тесного и разнообразного сотрудничества с клиническими кафедрами.

Отечественные хирурги-топографоанатомы и целые кафедральные коллективы внесли весомый вклад в развитие современной топографической анатомии. Сюда относятся: дальнейшее развитие учения об анатомической изменчивости; клиническая анатомия важнейших органов - сердца, легких, печени, поджелудочной железы, почек; создание современной стоматологической анатомии; развитие топографической анатомии на основе использования методов прижизненной визуализации - компьютерной, спиральной, магнитно-резонансной томографии, эндоскопии, ультразвукового сканирования.

Одно из главных направлений в научно-исследовательской работе кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии - разработка, анатомическое и экспериментальное обоснование новых оперативных вмешательств. На этой основе предложен ряд новых операций в абдоминальной, сосудистой, военно-полевой хирургии, нейрохирургии, травматологии. Значителен вклад в развитие хирургической трансплантологии по пластике и протезированию кровеносных сосудов, трансплантации эндокринных желез и другим разделам.

Хирурги-топографоанатомы принимают самое активное участие в развитии таких современных разделов оперативной хирургии, как микрохирургия, мини-инвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия.

2) Область ограничена спереди, сверху и сзади височной линией, следующей от скулового отростка лобной кости к linea temporalis теменной кости и далее назад и вниз, заходя за ушную раковину; снизу она ограничена скуловой дугой, а на костной площадке височной области — подвисочным гребнем (crista infratemporalis), который отделяет височную ямку от подвисочной. Область распространяется на нижнюю часть теменной кости, чешую височной и большое крыло основной кости. Кожа области по направлению к скуловой дуге истончается, покрыта волосами. Подкожная клетчатка выражена слабо. Описанные ранее соединительнотканные тяжи постепенно теряются по мере приближения к нижней границе области. Это дает возможность собирать кожу в складку и более свободно отсепаровывать ее при операциях. В подкожной клетчатке проходит поверхностная височная артерия (a. temporalis superficial). Основной ствол сосуда расположен на 0,5 см кпереди от козелка ушной раковины, где легко прощупывается пульсация артерии. Артерия, поднявшись на 1 —1,5 см выше скуловой дуги, делится на лобную и теменную ветви, обильно анастомозирует с другими сосудами свода черепа. Ход артерии повторяет одноименная вена, располагаясь позади нее (рис. 17). Ушновисочный нерв (n. auriculotemporalis) проходит чаще позади сосудистого пучка. Он разветвляется преимущественно в коже заднего отдела височной области. Кожу переднего отдела области иннервирует скуловисочный нерв (n. zigomatico-temporalis), отходящий от скулового нерва. Большая часть лимфатических путей области впадает в лимфатические узлы, лежащие перед ушной раковиной, и меньшая часть — позади нее. Поверхностная фасция (fascia superficialis) тонким листком выстилает височную область, является продолжением сухожильного шлема свода черепа. Собственная височная фасция (fascia temporalis propria) плотной пластинкой начинается от височной полукружной линии, т. е. от края прикрепления височной мышцы к кости. Опускаясь вниз, она расщепляется на две пластинки: поверхностная фиксируется к наружной, а глубокая — к внутренней поверхностям скуловой дуги. В результате этого над дугой листки фасции образуют замкнутое клетчаточное пространство. Клиника описывает примеры ограниченных фасциальными листками абсцессов как осложнения остеомиелита скуловой дуги или нижней челюсти. Под собственной фасцией расположен слой рыхлой клетчатки с жировыми включениями, переходящий за скуловой дугой в жировую клетчатку щеки. Височная мышца (m. temporalis) начинается в виде раскрытого веера от височной линии на теменной кости. Направляясь под скуловую дугу, волокна мышцы собираются в пучок и заканчиваются сухожилием на верхушке и внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти. Фиксация сухожилия к отростку очень прочная, что делает отслойку его от кости сложной. При резекции челюсти хирурги предпочитают перекусывать венечный отросток, а не освобождать его от сухожилия мышцы. В толще мышцы заканчиваются передняя и задняя глубокие височные артерии (аа. temporales profundae), отходящие от челюстной артерии. Одноименные вены повторяют ход артерий. Они впадают в крылонебное венозное сплетение. Сеть лимфатических сосудов вливается в глубокие лицевые лимфатические узлы. Мышца иннервируется передним и задним глубокими височными нервами (nn. temporales profundae), отходящими от третьей ветви тройничного нерва. Под мышцей расположен слой рыхлой клетчатки, через который названные сосуды и нервы подходят к височной мышце. В этом тканевом слое могут самостоятельно развиваться воспалительные процессы. Надкостница на большем протяжении области прочно сращена с костью, особенно в зоне фиксации височной мышцы к кости. Костный слой лишь в верхних отделах построен по принципу свода черепа. В районе чешуи височной кости он теряет диплоэ, становится очень тонким. Здесь достаточно легкого удара, чтобы получить перелом костной пластинки, часто сопровождающейся разрывом a. meningea media. Главной отличительной особенностью черепа новорожденного является наличие родничков. Роднички — это неокостеневшие участки перепончатого черепа (desmocranium), которые располагаются в местах формирования будущих швов. На первых этапах развития плода крыша черепа представляет собой перепончатое образование, покрывающее головной мозг. На 2–3-м месяце, минуя стадию хряща, формируются костные ядра, которые впоследствии сливаются друг с другом и образуют костные пластинки, то есть костную основу костей крыши черепа. К моменту рождения между сформировавшимися костями сохраняются участки узких полос и более широких пространств — родничков. Именно благодаря этим участкам перепончатого черепа, способным западать и выпячиваться, происходит существенное смещение самих костей черепа, что обеспечивает возможность прохождения головы плода по узким местам родовых путей. Передний, или большой, родничок (fonticulus anterior) имеет форму ромба и располагается в месте соединения лобной и теменных костей. Полностью он окостеневает к 2 годам. Задний, или малый, родничок (fonticulus posterior) находится между затылочной и теменными костями. Он окостеневает уже на 2–3-й месяц после рождения. Клиновидный родничок (fonticulus sphenoidalis)парный, располагается в переднем отделе боковых поверхностей черепа, между лобной, теменной, клиновидной и височной костями. Он окостеневает практически сразу после рождения. Сосцевидный родничок (fonticulus mastoideus) парный, располагается кзади от клиновидного, в месте соединения затылочной, теменной и височной костей. Окостеневает в одно время с клиновидным.

3) ПЕРЕДНЕ-БОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА Под передне-боковой брюшной стенкой понимают комплекс мягких тка­ней, прикрывающих брюшную полость в пределах границ живота. НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ В качестве ориентиров на передней брюшной стенке используют ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лонные бу­горки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц. СЛОИ Покровы Кожа сравнительно тонка и обладает значительной подвижностью. Эластические свойства кожи живота выражены настолько хорошо, что она мо­жет сильно растягиваться при увеличении давления со стороны брюшной по­лости (метеоризм, беременность, водянка, опухоли и пр.). Подкожная клетчатка может содержать значительное количест­во жира, за исключением области пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где жира обычно мало. Поверхностная фасция передней брюшной стенки состоит из двух листков; они отчетливо заметны в нижней половине живота. Поверхностный листок содержит много жира и переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок (томсонова пла­стинка) более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен по сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожножирового слоя проходят поверхностные артерии, вены и нервы. Сосуды. В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы ме­жду средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку, идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной веной. Снаружи от нее проходят веточки a. circumflexa ilium superfi­cialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному греб­ню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a. pudenda externa (см. рис. 427). В верхней половине живота поверхностные артерии весьма не­значительны по калибру и являются ветвями межреберных и поясничных ар­терий. Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхност­ных артерий и образуют сети. Особенно это относится к области пупка, в ок­ружности которого начинается v. thoracoepigastrica (часто встречаются две та­кие вены). Она идет кверху и впадает в v. axillaris или в v. thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v. epigastrica superficialis, впадающей в бедрен­ную вену (или в v. saphena magna). Таким образом осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Кроме того, подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (w. epigastrica superior и inferior), а также с так называемыми w. paraumbilicales, которые в виде 4—5 не­значительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще передней брюшной стенки. Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кож­ными ьетвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети — ветвя­ми подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. iliohypogastri­cus и ilioinguinalis из поясничного сплетения); VII, VIII и IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI — к коже - mesogastrium, XII (иначе п. subcostalis), а также nn. iliohypogastricus и ilioinguina­lis — а. коже hypogastrium. Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечные узлы, сосуды нижней половины — в паховые. Собственная фасция живота образована тонкой фиброзной пла­стинкой, которая нередко рассматривается как perimysium externum наружной косой мышцы. То обстоятельство, что собственная фасция живота, как и глубокая пла­стинка поверхностной фасции, прикрепляется к паховой связке, имеет практи­ческое значение: эти фациальные листки препятствуют опусканию паховых грыж ниже паховой связки, на переднюю поверхность бедра. Мышцы, глубокие сосуды и нервы Наружная косая мышца живота (obliquus externus abdomin­is) состой г из мышечной и сухожильной части (апоневроза); ход волокон -сверху вниз и снаружи внутрь. Линия перехода мышечных пучков в сухожиль­ные тянется параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него па 1,5—2 см кнаружи. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), уже нет мышечных пучков этой мышцы — есть только сухожильные  За счет апоневроза наружной косой мышцы и других фасциально-апоневротических элементов образуется внизу живота паховая (иначе пупартова) связка, натянутая между передней верхней подвздошной остью и лонным бу­горком. Под сухожилием наружной косой мышцы живота, на передней поверхно­сти внутренней косой мышцы, проходят1 nn. iliohypogastrica и ilioinguinalis. Ход обоих нервов почти совпадает, но второй проходит ниже первого, ближе к па­ховой связке (см. рис. 427). £ Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdomlnaiis) имеет ход волокон, противоположный направлению наружной косой мышцы; ее пучки идут преимущественно снизу вверх и снаружи внутрь, но ниж­ние пучки мышцы направлены книзу и кнутри, параллельно паховой связке. Между внутренней косой и поперечной мышцей проходят сосуды и нер­вы. По передней поверхности поперечной мышцы живота тянуться в попереч­ном направлении стволы нижних шести межреберных нервов, а также ветки nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis: Они иннервируют прямую и косые мышцы живота. От межреберных нервов в этом слое отходят ветви для кожи. Рядом с нервами проходят шесть нижних межреберных артерий с венами и че­тыре поясничные артерии. В наружном отделе передней брюшной стенки в этом слое проходит восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda. Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) имеет поперечное направление волокон. Ее мышечные пучки переходят в плоское сухожилие, образуя полулунную линию, выпуклостью обращенную кнаружи, — linea semilunaris (Spjgelii). Которая тянется от паховой связки до грудины. Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) тянется от лонной кости до хрящей V—VII ребер. Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше пупка она шире, но тоньше, ниже пупка — уже, но толще. На уровне пупка ширина ее равна 5—5,5 см. На протяжении мышцы имеются 3 (реже 4) поперечно идущие сухожильные перемычки — intersectiones (inscriptiones —BNA) tendineac, тесно связанные с передней стенкой влагалища мышцы. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагаются таким обра­зом, что две из них находятся выше пупка, а третья — на уровне пупка (если есть четвертая, она располагается ниже пупка). Позади прямой мышцы (сначала на задней стенке ее влагалища, затем на задней поверхности самой мышцы или в толще ее) проходят в продольном на­правлении две артерии с венами, обеспечивающие питание мышцы — a. epigastrica superior и epigastrica inferior, а в косопоперечном направлении по задней стенке влагалища прямой мышцы проходит большинство нервов, иннервирующих эту мышцу (nn. intercostales VII—ХП). Кпереди от каждой изпрямых мышц, между мышцей и передней стенкой ее влагалища, в нижней части живота, имеется напрягающая белую линию пирамидальная мышца, отсутствующая примерно в 20% случаев. Влагалище прямой мышцы образуется за счет широких мышц живота следующим образом. Апоневроз наружной ко­сой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая — сза­ди. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота. Таким образом, наружная и внутренняя косые мышцы своими апоневрозами образу­ют переднюю стенку влагалища прямой мышцы, внутренняя косая и попереч­ная мышцы образуют заднюю стенку влагалища. Однако такое строение влага­лища прямой мышцы отмечается лишь па протяжении верхних двух третей прямой мышцы. На расстоянии в среднем 5 см книзу от пупка задняя стенка влагалища обрывается, так как, начиная с этого уровня вниз, все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы. Сухожильные волокна задней стенки влагалища образуют здесь дугообразную (полукружную) линию, обращенную выпуклостью кверху, — linea arcuata (linea semicircularis (Douglasi) — BNA). Ниже дугообразной линии позади мышцы на­ходится поперечная фасция. Глубокие лимфатические сосуды передней брюшной стенки, отводящие лимфу из мышц и глубоких слоев области epigastrium, впадают в межреберные узлы; глубокие сосуды области mesogastrium оканчиваются в поясничных уз­лах, лежащих на поясничных позвонках, с боков от брюшной аорты, а сосуды области hypogadtrium — в подвздошных узлах, лежащих по ходу подвздошных сосудов. Позадимышечные стволы Наиболее глубокие слои передне-боковой брюшной стенки состоя г из поперечной фасции, предбрюшииной клетчатки и париетальной брюшины. Поперечная фасция (fascia transversalis) является частью общей круговой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок. Эту общую фасцию называют внутрибрюшной (fascia endoabdominalis) и, искусственно вы­деляя различные участки, дают последним названия, соответствующие мыш­цам, которые фасция покрывает (fascia transversalis, fascia diaphragmatica, fascia quadrata, fascia psoatis и т. д.). Внизу fascia endoabdominalis пере­ходит во впутритазовую — fascia endopelvina. На большей части своего протяжения fascia transversalis имеет поперечное направление волокон. В паховой области поперечная фасция сливается с пахо­вой связкой, а по срединной линии прикрепляется к задней поверхности сим­физа. Значение внутрибрюшной фасции заключается в том, что она участвует в образовании межфасциальных щелей, в которых могут скопляться и распро­страняться гнойники, особенно в забрюшинном пространстве. При выхождении внутренностей из брюшной полости внутрибрюшная фасция входит в со­став оболочек грыжевого мешка. Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa) представляет собой рыхлую, содержащую жир клетчатку, отделяющую поперечную фасцию от брю­шины. Благодаря наличию этой клетчатки брюшинный мешок может быть легко отсепарован тупым путем от предлежащих слоев на значительном протяжении. Кзади предбрюшинный жир переходит в забрюшинную клетчатку. В, предбрюшиниом жире, между поперечной фасцией и брюшиной, про­ходят два сосуда: аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda с сопровож­дающими их венами. Пристеночная брюшина (peritoneum parietale) вверху прилежит к диафрагме и ее фасции (fascia diaphragmatica), впереди переходит на переднюю брюшную стенку. Внизу, по передней брюшной стенке, она не доходит до пахо­вой связки примерно на 1 см. В лобковой области у места перехода на мочевой пузырь брюшина образует поперечно расположенную переходную складку. С мочевого пузыря брюшина переходит у мужчин на прямую кишку, оттуда — на заднюю брюшную стенку (см. рис. 438 и 544); у женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, с нее — на прямую кишку (см. рис. 544). Вследствие того что брюшина не доходит до паховой связки, между ней и поперечной фасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздошные сосуды (от артерии отходят здесь аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda) и genitofemora­lis или его ветви, из которых ramus genitalis (п. spermaticus externus — BNA) обычно проникает в паховый канал. Кроме того, здесь же расположены наруж­ные подвздошные лимфатические узлы. Один из них — самый круп­ный — обычно лежит на передней поверхности наружной подвздошной арте­рии (см. рис. 149); он может служить ориентиром при отыскании артерии с целью перевязки. Кроме того, полезным для ориентировки в тканях при пере­вязке артерии может служить указание Н. И. Пирогова на то, что поперечная фасция имеет желтоватый цвет и напряжена, в то время как брюшина голубо­ватого цвета выпячивается здесь и виде свода и настолько прозрачна, что через нее просвечиваются внутренности.

Билет 4

1) Хирургической операцией (operatio — работа, действие) называется производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей. Название хирургической операции составляется из названия органа и названия хирургического действия на нем (оперативного приема). При этом используются термины «-томия» — рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холе-дохотомия и т.д.); «-эктомия» — удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и т.д.); «-стомия» — создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т.д.). Названия других операций часто не связываются с определенным органом: пункция — прокол; биопсия — иссечение участка ткани для гистологического исследования; резекция — удаление или иссечение части органа на его протяжении (резекция желудка); ампутация — удаление периферической части органа или конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и т.д.); экстирпация — полное удаление органа вместе с окружающими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки); анастомозирование — создание искусственного соустья полых органов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анастомоз и т.д.); пластика — ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и т.д.); трансплантация — пересадка органа или ткани одного организма в другой (трансплантация сердца, костного мозга); протезирование — замена патологически измененного органа или его части искусственно созданными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом). Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, оперативного приема и завершающего.

2) Черепные ямки На внутреннем основании черепа различают три черепные ямки - переднюю, среднюю, заднюю (fossa cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка - отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), который лежит кпереди от sulcus chiasmatis. Расположена fossa cranii anterior над полостью носа и глазницами. В пределах ямки расположены лобные доли мозга. По бокам от crista gali лежат обонятельные луковицы (bulbi oltactorii), от которых начинаются обонятельные тракты. Отверстия передней черепной ямки: foramen caecum, отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (пропускают n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, одноименные вену и нерв).Средняя черепная ямка - отделена от задней стенкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Центральная часть средней черепной ямки имеет углубление - ямку турецкого седла, где располагается гипофиз; кпереди от турецкого седла в sulcus chiasmatis расположен перекрест зрительных нервов. Боковые отделы средней черепной ямки образованы большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, содержат височные доли мозга. У верхушки пирамиды располагается полулунный узел тройничного нерва. По бокам от турецкого седла расположена пещеристая пазуха. Отверстия средней черепной ямки: canalis opticus (пропускает n. opticus и n. ophtalmica); fissura orbitalis superior (пропускает vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III); n. trochlearis (IV); n. ophthalmicus; n. abducents (VI); foramen rotundum (пропускает n. maxillaris), foramen ovale (пропускает n. mandibularis), foramen spinosos (пропускает a. meningea media), foramen lacerum (пропускает n. petrosus major). Задняя черепная ямка - содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия задней черепной ямки: porus acusticus internus ((внутреннее слуховое отверстие) - пропускает a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (пропускает n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (проходит продолговатый мозг с оболочками, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, спинномозговые корешки n. accessorius); canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus (XII)).

Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna, разделяется на три ямки, из которых в передней и средней помещается большой мозг, а в задней — мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верхняя грань пирамид височных костей. Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, образована глазничными частями лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновидной кости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от crista galli располагаются laminae cribrosae, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара) из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноименных вены и нерва (из I ветви тройничного нерва). Средняя черепная ямка, fossa cranii media, глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые — височными долями полушарий. Клереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практическом отношении синусы твердой мозговой оболочки — пещеристые, sinus cavernosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены. Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через канал проходит зрительный нерв, n. opticus (II пара), и глазная артерия, a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а через щель — глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый, n. trochlearis (IV пара), отводящий, n. abducens (VI пара) и глазной, n. ophthalmicus, нервы и глазные вены. Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-небной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит средняя менингеальная артерия, a. meningea media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие — foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna. Задняя черепная ямка, fossa cranii posterior, наиболее глубока и отделена от средней верхними краями пирамид и спинкой турецкого седла. Она образована почти всей затылочной костью, частью тела клиновидной кости, задними поверхностями пирамид и сосцевидными частями височных костей, а также задними нижними углами теменных костей. В центре задней черепной ямки расположено большое затылочное отверстие, спереди от него находится скат Блюменбаха, clivus [Blumenbach]. На задней поверхности каждой из пирамид лежит внутреннее слуховое отверстие, poms acusticus internus; через него проходят лицевой, п. facialis (VII пара), промежуточный, п. intermedins, и преддверно-улитковый, п. vestibuloco-chlearis (VIII пара), нервы. Между пирамидами височных костей и боковыми частями затылочных находятся яремные отверстия, foramina jugularia, через которые проходят языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара), блуждающий, n. vagus (X пара), и добавочный, n. accessorius (XI пара), нервы, а также внутренняя яремная вена, v. jugularis interna. Центральную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие, foramen occipitale magnum, через которое проходят продолговатый мозг с его оболочками и позвоночные артерии, аа. vertebrales. В боковых частях затылочной кости имеются каналы подъязычных нервов, canalis n. hypoglossi (XII пара). В области средней и задней черепных ямок особенно хорошо представлены борозды синусов твердой мозговой оболочки. В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидным синусом.

Для перелома основания черепа характерны следующие признаки: повреждение слухового нерва (расстройства слуха), нарушение функции лицевого нерва (паралич мимической мускулатуры с одной стороны лица — лицо «скошено» в здоровую сторону), появление обширных кровоизлияний в области глаз, зева, носа, уха через сутки после травмы, кровотечение или выделение крови и цереброспинальной прозрачной жидкости через нос или уши. Переломы костей основания черепа. Переломы костей основания черепа, как было отмечено ранее, обычно сопровождаются явлениями ушиба базальных отделов мозга, ствола, симптомами поражения черепных нервов.

Переломы основания черепа обычно имеют вид трещин, нередко проходящих через придаточные пазухи носа, турецкое седло, пирамиду височной кости. Если одновременно с костью повреждаются оболочка и слизистая оболочка придаточных пазух, то появляется опасность инфицирования мозга, поскольку возникает сообщение между ликворными пространствами и придаточными воздухоносными областями (такие повреждения расцениваются как проникающие)

3) Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи примерно на середине белой линии на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо, anulus umbilicalis, — отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, w. paraumbilical [Sappey], связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены. В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является еще одним «слабым местом» стенки живота, где часто возникают пупочные грыжи.

Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, образует висцеральные фасции органов живота, забрюшинный листок и париетальный листок. Fascia abdominis parietalis выстилает брюшную стенку изнутри. В зависимости от мышцы, которую она покрывает, она имеет различные названия: f. diaphragmatica, f. psoatica и т.д. Та часть париетальной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота, называется поперечной фасцией, fascia transversalis. В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая, внизу, особенно ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброзную пластинку. Это утолщение называется подвздошно-лобковым трактом, tractus iliopubicus. Он прикрепляется, также, как и паховая связка, lig. inguinale, к лобковому бугорку и передневерхней подвздошной ости и идет параллельно паховой связке кзади от нее. Их разделяет только очень узкая щель, поэтому в хирургии комплекс этих двух связочных образований чаще называют одним термином: паховой связкой. Примерно на середине протяжения подвздошно-лобкового тракта и паховой связки сразу над ними поперечная фасция образует воронкообразное выпячивание, идущее между широкими мышцами живота, в паховом канале. Начало этого выпячивания представляет собой глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, а продолжение, идущее внутри пахового канала, называется внутренней семенной фасцией, fascia spermatica interna. У мужчин эта фасция образует оболочку семенного канатика. Заканчивая обзор строения переднебоковой стенки полости живота, следует еще раз подчеркнуть существование так называемых слабых мест, через которые возможен выход из брюшной полости наружных грыж живота.

Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру. Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже. У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов). Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки. Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах. Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот при грыже белой линии живота ведут, как при пупочных грыжах. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Принципы операций при скользящих грыжах. Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине и возвращении органа на место. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов отступая от края органа на 2—3 см. Избыток грыжевого мешка при скользящих грыжах дистальнее кисетного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, хирург или ассистент одновременно пальцами погружает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в полость живота. После этого шов окончательно завязывают. Пластику грыжевых ворот при скользящих грыжах производят одним из указанных ранее способов в зависимости от локализации грыжи.

Билет 5

1) Оперативный доступ - этап хирургической операции: совокупность действий хирурга по послойному разделению тканей и обнажению органа, являющегося объектом хирургического вмешательства.

Оперативный прием - основной этап хирургической операции: совокупность действий хирурга на органах и тканях, являющихся

объектом оперативного вмешательства. Оперативный прием является решающим этапом и составляет сущность хирургической операции.

Все богатство и разнообразие современной оперативной хирургии заключается в разнообразии оперативных доступов и приемов.

Одно и то же хирургическое вмешательство может быть выполнено из разных оперативных доступов.

Для их объективного сравнения существуют определенные критерии, разработанные отечественным хирургом-топографоанатомом А.Ю. Созон-Ярошевичем:

•  глубина раны;

•  угол операционного действия;

•  ось операционного действия;

•  угол наклонения оси операционного действия;

•  зона доступности.

Глубина раны - это расстояние между поверхностью раны и наиболее глубокой ее точкой.

При использовании обычных хирургических инструментов глубина раны не должна превышать 20 см. Для оперирования в более глубокой ране необходимо применение инструментов с длинными руко- ятками. В глубокой ране манипуляции затруднительны, уменьшается точность действий. Глубина раны может быть уменьшена путем придания особого положения телу оперируемого на операционном столе, подкладыванием валика и т.д.

Измеряют глубину раны по биссектрисе угла операционного действия.

Угол операционного действия образуется стенками конуса операционной раны. Величина угла операционного действия определяет свободу перемещения в ране пальцев хирурга и хирургических инс- трументов. При угле 90? и более манипуляции в ране выполняются без затруднений. При углах от 89 до 25? манипуляции выполняютсядостаточно уверенно, при угле менее 25? они ограничены, а при угле менее 15? выполнение операции невозможно.

Ось операционного действия - линия, соединяющая глаз хирурга с основным участком объекта вмешательства в глубине раны или наиболее глубокой точкой операционной раны.

Направление оси операционного действия в зависимости от пространственного расположения операционной раны и положения тела оперируемого может определяться по отношению к фронтальной, горизонтальной или сагиттальной плоскости.

По отношению к плоскости операционной раны ось операционного действия может характеризоваться углом ее наклонения, т.е. углом, образованным осью операционного действия и плоскостью раны при горизонтальном положении тела оперируемого.

Наиболее благоприятным для оперирования является угол 90?. При угле менее 25? выполнение операции затруднительно, необходимо изменить операционный доступ.

Зона доступности - это площадь в глубине раны, доступная для манипуляций хирурга. При этом важны соотношения между площадью поверхности раны и площадью в глубине.

Описанные критерии количественной оценки оперативных доступов полностью применимы к традиционным оперативным доступам.

Иначе оцениваются оперативные доступы при новых хирургических технологиях: эндоскопической, видеоэндоскопической, мини- инвазивной хирургии. Эти направления оперативной хирургии будут рассмотрены ниже.

К оперативным доступам предъявляются 4 основных требования:

•  Хорошее обнажение органа. Оно обеспечивается соответствием оперативного доступа положению органа (его проекционной анатомии), длиной и формой разреза, учетом индивидуальных особенностей топографии органа.

•  Наименьшая травматичность. Имеется в виду прежде всего максимально возможное сохранение нервов, кровеносных сосудов, щадящее отношение к мышцам, а также всем слоям операционной раны.

•  Обеспечение хорошего заживления операционной раны. К этому требованию имеют отношение расположение разреза в хорошо кровоснабжаемых зонах, соответствие разреза линиям натяжения кожи (так называемым лангеровым линиям - направлениям основной массы эластических волокон кожи), возраст и состояние больного.

•  Косметичность операционного рубца. Это требование особенно существенно при операциях на лице, кисти.

Практически среди множества оперативных доступов нет таких, которые бы в полной мере соответствовали всем требованиям. Поэтому существует понятие рационального оперативного доступа, т.е. доступа, который в максимально возможной степени соответствует основным требованиям с учетом вида и объема предстоящей операции, состояния больного, индивидуальных особенностей топографоанатомической области.

При разработке и оценке оперативных приемов должны учитываться следующие условия:

•  соответствие топографо-анатомическим особенностям органа;

•  учет физиологической роли органа;

•  знание патогенеза заболевания;

•  учет компенсаторных возможностей органа и их механизмов;

•  знание условий и хода заживления.

В оперативной хирургии выделяют типовые оперативные приемы, по которым называются сами хирургические операции. К ним относятся:

•  рассечение органа - томия;

•  шов органа - рафия;

•  наложение свища - стомия;

•  или соустья - анастомоз;

•  удаление части органа - резекция;

•  удаление органа:

- эктомия;

- ампутация;

- экстирпация;

•  усечение конечности:

- ампутация;

- экзартикуляция;

•  пластика органа;

•  пересадка органа - трансплантация;

•  подсадка органа;

•  протезирование органа - эксплантация.

2)  ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы щечной области (regio buccalis): вереди - носогубная складка, сзади - передний край жевательной мышцы, снизу - край нижней челюсти, сверху - нижний край глазницы.

Внешние ориентиры. Хорошо прощупываются нижний край глазницы, «собачья» ямка - место, соответствующее расположению подглазничного отверстия, где проходят подглазничные нерв, артерия и вены, а также край нижней челюсти.

Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Хорошо выражены придатки кожи. Иннервация осуществляется ветвями тройничного нерва: подглазничным, щечным и подбородочным нервами.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, выражена достаточно хорошо, особенно хорошо в срединной части области. Здесь располагается жировое тело щеки (жировой комок Биша), отделенное от окружающих образований тонкой фасцией. Латерально и спереди его огибает выводной проток околоушной слюнной железы. Глубже расположены мимические мышцы, которые иннервируются веточками лицевого нерва.

Щечная мышца покрыта щечно-гортанной фасцией и занимает наиболее глубокое положение в области. На наружной поверхности мышцы сзади наперед расположены щечный нерв и артерия; их сопровождают щечные лимфоузлы. На уровне 1-2-го верхних больших коренных зубов мышцу прободает выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны мышца покрыта слизистой оболочкой преддверия полости рта.

Лицевая артерия выходит из-под края нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы и направляется к медиальному углу глазницы. Артерия имеет, как правило, извитой ход и на своем пути отдает веточки к нижней и верхней губам (aa. labiales inferiores et superiores) и заканчивается угловой артерией (a.angularis).

Лицевая вена направляется вниз, располагаясь кзади от лицевой артерии. На своем пути она принимает притоки от век, носа, верхней и нижней губ. Лицевая вена множеством анастомозов соединена с венами глазницы, крыловидным венозным сплетением, позадинижнечелюстной веной. Особенностью вен лица является отсутствие в них клапанов. Единичные клапаны располагаются лишь в местах впадения притоков в основной ствол сосуда.

10.8. Околоушно-жевательная область

10.8.1. Поверхностный отдел

Границы околоушно-жевательной области (regio parotideоmasseterica) соответствуют скуловой дуге сверху, краю нижней челюсти снизу, переднему краю жевательной мышцы спереди, наружному слуховому проходу сзади.

Внешние ориентиры. В верхней части области можно пропальпировать скуловую дугу. Хорошо определяются контуры ветви и тела нижней челюсти. При выполнении жевательных движений кпереди от козелка ушной раковины определяется составной отросток нижней челюсти. Венечный ее отросток выявляется сразу ниже скуловой дуги.

Кожа тонкая, эластичная, берется в складку, имеет хорошо выраженные придатки в виде потовых, сальных желез, волосяных фолликулов. Чувствительная иннервация осуществляется в верхних отделах области ушно-височным нервом (n.auriculotemporalis) из третьей ветви (n.mandibularis) тройничного нерва, а нижняя часть - большим ушным нервом (n. auricularis magnus) из шейного сплетения.

Подкожная жировая клетчатка содержит кожные артерии, венозную сеть, ветви большого ушного и ушно-височного нервов, ветви лицевого нерва, выходящие из ложа околоушной слюнной железы.

Поверхностная фасция пронизывает подкожную жировую клетчатку, соединяя кожу и околоушно-жевательную фасцию.

Околоушно-жевательная фасция покрывает околоушную слюнную железу. Вверху она фиксирована к скуловой дуге и скуловой кости, спереди переходит в фасцию жевательной мышцы, снизу продолжается как собственная фасция шеи, прикрепляясь к краю нижней челюсти.

Фасция состоит из двух листков. Наружный листок покрывает околоушную слюнную железу и внутрь железы отдает соединительнотканные отроги, которые делят ее на отдельные фрагменты, что может способствовать появлению ограниченных очагов воспаления при гнойном паротите. Глубокий листок фасции образует ложе железы.

Последняя покрыта фасцией не полностью. Имеются два слабых места - область глоточного отростка железы, расположенная между шиловидным отростком и задним краем внутренней крыловидной мышцы, и участок фасции, прилежащий снизу к хрящевой части наружного слухового прохода и пропускающий лимфатические сосуды.

Глубокая пластинка фасции прилежит к шиловидному отростку височной кости и мышцам, отходящим от него: шилоязычной (m. styloglossus), шилоподъязычной (m. stylohyoideus), шилоглоточной (m. styloprmryngeus), а также связкам - шилонижнечелюстной (lig. Stylomandibulare) и шилоподъязычной (lig. Stylohyoideum), формирующим «анатомический букет».

Околоушная слюнная железа расположена в основном в занижнечелюстной ямке. Небольшая ее часть распространяется кпереди от наружного слухового прохода на латеральной поверхности жевательной мышцы. Занижнечелюстная ямка ограничена следующими анатомическими образованиями: спереди - задним краем ветви нижней челюсти, сзади - сосцевидным отростком и передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, сверху - наружным слуховым проходом, снизу - задним брюшком двубрюшной мышцы. Снизу железа отделена от поднижнечелюстной слюнной железы уплотненным участком собственной фасции шеи.

Паренхиму железы пронизывает наружная сонная артерия, которая внутри нее делится на ветви - верхнечелюстную, заднюю ушную и поверхностную височную. Последнюю сопровождают занижнечелюстная вена и ушно-височный нерв. Через железу проходит лицевой

нерв, который формирует околоушное сплетение. Выйдя на поверхность железы, ветви лицевого нерва образуют «большую гусиную лапку» - веерообразно расходящиеся височную, скуловую, щечную, краевую и шейную его ветви (рис. 10.10).

При воспалительных процессах в железе возможно осложнение в виде сочетания поражения ветвей лицевого нерва.

Внутри околоушной железы расположены поверхностные и глубокие лимфатические узлы (рис. 10.11). Первые принимают лимфу от кожных покровов лица, ушной раковины, наружного слухового прохода, а вторые - от задних отделов полости носа и слизистой оболочки мягкого нёба.

Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток) расположен на поверхности жевательной мышцы по линии от наружного слухового протока к точке, расположенной на середине расстояния между крылом носа и углом рта, на 1,5-2 поперечных пальца (2-2,5 см) ниже скуловой дуги. На уровне переднего края мышцы он прободает жировой комок Биша по направлению с поверхности в глубину, затем пронизывает щечную мышцу и открывается в преддверии полости рта на уровне 2-го верхнего большого коренного зуба.