V. Зміст теми заняття.
Позаматкова вагітність.
Позаматковою (ектопічною) вагітністю називають розвиток зародка поза матковою порожниною. Найчастіше вона локалізується в матковій трубі - (97,7 %). Абдомінальна вагітність зустрічається в 1,37 %, цервікальна - в 0,77 %, яєчникова в -0,15 % усіх випадків позаматкової вагітності. Інтралігаментарна ектопічна вагітність в 1:8400 вагітностей.
Трубна вагітність здебільшого локалізується в ампулярній ділянці (82 %), рідше в істмічній (15 %), в інтерстиціальній (3 %) ділянках та в шийці матки.
Описано випадки одночасно маткової та позаматкової вагітностей, частота яких коливається від 0,6 до 4 %. Зустрічаються двобічні трубні вагітності.
Причиною ектопічної імплантації є анатомо-фізіологічні зміни, що сприяють затримці плідного яйця в трубі. Причинами позаматкової вагітності є довгі, покручені маткові труби з вузьким просвітом та недостатньою перистальтикою при інфантилізмі, додаткові труби або сліпі ходи вздовж труби внаслідок аномалій ембріонального розвитку, або проявляються у звуженні просвіту, перекручуванні, склеюванні дуплікатур слизової оболонки труби внаслідок інфекційних захворювань в анамнезі. Запальні захворювання, головним чином післяпологові та післяабортні септичні процеси, складають 60-80 % причин позаматкової вагітності. Одним з основних інфекційних факторів позаматкової вагітності є гонорейна інфекція. Будь-яке внутрішньоабдомінальне втручання - апендектомія, хірургічні операції на матці, відновна пластика труб - підвищують ризик позаматкової вагітності. Виникнення позаматкової вагітності після стерилізації складає 5-11 %. Наявність у жінок вузлуватої фіброміоми матки, ендометріозу, кістоми яєчника може змінювати анатомічні співвідношення, звужувати просвіт труб і чинити перешкоди на шляху просування плідного яйця до матки та імплантації його в трубі.
При прогресуванні ектопічної вагітності в організмі жінки та її статевих органах спостерігаються такі ж зміни, як і під час маткової вагітності. Матка збільшується в розмірах внаслідок гіперплазії та гіпертрофії м’язових волокон, стає м’якою. Слизова оболонка матки трансформується в децидуальну і готова до прийняття заплідненого яйця. Матка збільшується до розмірів 5-6 тижнів вагітності, але пізніше перестає відповідати терміну вагітності. Збільшення матки та розвиток децидуальної оболонки є проявом ендокринних змін, пов’язаних з розвитком заплідненого яйця.
Найбільш істотні зміни відбуваються в матковій трубі. Оскільки слизова оболонка та м’язовий шар розвинені слабо, маткова труба не спроможна до такого ступеня гіпертрофії, як матка, децидуальних змін у слизовій оболонці маткової труби майже не спостерігається, труба не здатна розтягуватися в міру росту плідного яйця. Ворсини хоріону швидко руйнують слизову оболонку труби, проростають м’язовий шар і доходять до серозного покриву.
Клініка. Прогресуюча ектопічна вагітність ранніх термінів супроводжується такими ж змінами, як і при матковій вагітності: затримкою менструації, суб’єктивними відчуттями: (спотворенням смаку, нюху, нудотою, поганим апетитом, емоційною лабільністю), набряканням молочних залоз, ціанозом піхви та шийки матки. При вагінальному дослідженні виявляють збільшення матки, яке не відповідає терміну гестації. У ділянці придатків пальпується овальної форми, ковбасоподібний, м’якої консистенції, неболючий рухомий утвір, розмір якого залежить від терміну вагітності.
При підозрі на позаматкову вагітність хвору необхідно обов’язково госпіталізувати з метою ретельного нагляду та додаткових діагностичних заходів із виявлення ектопічної вагітності.
Клінічна картина при розриві маткової труби досить характерна і виражена. При порушеній ектопічній вагітності є два основних симптоми: кровотеча і біль. Біль спостерігається в 95 % випадків порушеної ектопічної вагітності і є основним симптомом захворювання. Він може бути слабким, сильним, переймоподібним, тупим, локалізується переважно в тому квадранті, де порушена вагітність. При розриві маткової труби виникає раптовий гострий біль, настає втрата свідомості, та з’являються ознаки геморагічного шоку. Біль локалізується в ділянці перерваної вагітності, іррадіює в крижі або до внутрішньої поверхні стегна. Тупий, розлитий біль різної сили, локалізований спочатку в епігастрії та попереку, а пізніше по цілому животу, супроводжує прогресуючу кровотечу та утворення гематоми в дугласовому просторі. Цей біль може поширюватися до міжлопаткової ділянки внаслідок подразнення діафрагми та діафрагмального нерва. Переймоподібний біль виникає при порушенні ектопічної вагітності за типом трубного викидня і свідчить про те, що відбуваються відшарування плідного яйця від стінок труби та його виштовхування з труби в черевну порожнину. Хвора відчуває біль при вагінальному дослідженні під час пальпації заднього склепіння піхви при наявності гематоми в задньому дугласовому просторі навіть тоді, коли крові небагато (“крик заднього дугласа”).
При порушеній ектопічній вагітності кровотеча буває внутрішньою (із пошкоджених через проростання хоріона судин придатків або рогу матки) та зовнішньою (внаслідок відторгнення від стінок матки децидуальної оболонки). Гостра внутрішня кровотеча, залежно від швидкості та кількості крововтрати, проявляється у вигляді геморагічного шоку. Розрив маткової труби або рогу матки спричиняє внутрішньочеревну кровотечу та гострий біль. Хвора втрачає свідомість або відчуває раптову слабість.
Діагностика. Характерні ознаки шоку: паперова блідість шкіри, блідість або ціаноз слизових губ, нігтів, холодний піт, частий і слабкий пульс (до 120 уд і більше), живіт болючий при пальпації, більше з боку розриву труби. Симптом Щоткіна-Блюмберга слабопозитивний. При перкусії визначається притуплення у надлобковій ділянці та віддалених відділах живота. Артеріальний тиск падає, при прогресуванні кровотечі розвивається картина важкого постгеморагічного колапсу. При вагінальному дослідженні матка дещо збільшена, м’яка, рухома (плаваюча). В ділянці придатків визначається пастозність або утвір тістуватої консистенції. Заднє склепіння сплощене або випнуте, різко болюче при зміщенні шийки матки допереду, біль іррадіює в пряму кишку.
При перериванні ектопічної вагітності за типом трубного викидня встановити правильний діагноз значно важче. Ознаки гострої крововтрати здебільшого відсутні. Найчастішими проявами є переймоподібний біль внизу живота, локалізований в ділянці вагітної труби, та кров’янисті виділення з піхви. Біль має переймоподібний характер з різними інтервалами. Інколи бувають короткочасні запаморочення, рідко - втрата свідомості. При вагінальному дослідженні пальпується дещо збільшена матка м’якої консистенції, пухлиноподібний утвір в ділянці придатків болючий при пальпації, малорухомий. При пальпації заднього склепіння піхви та дотику до шийки матки болючість менша, ніж при розриві маткової труби. Виділення з піхви кров’янисті, коричневого кольору, інколи темні, дьогтеподібні, незначні.
Диференційну діагностику позаматкової вагітності необхідно проводити з такими захворюваннями: перериванням маткової вагітності в ранні терміни, загостренням хронічного сальпінгоофориту, апоплексією яєчника, гострим апендицитом.
Діагностика прогресуючої ектопічної вагітності грунтується на поєднанні ультразвукового дослідження та визначення хоріонічного гонадотропіну. Допомагає в діагностиці лапароскопія або кульдоскопія.
Лікування. Позаматкова вагітність підлягає оперативному та консервативному лікуванню.
Тактика лікаря при порушеній ектопічній вагітності і геморагічному шоці полягає в негайній лапаротомії без пункції заднього склепіння, зупинці кровотечі шляхом перев’язування пошкоджених кровоносних судин та тубектомії.
При порушеній трубній вагітності чи при прогресуючій: лапароскропія. Під час лапароскопії проводять тубектомію, туботомію з видаленням плідного яйця.
Під час проведення операції з приводу черевної вагітності треба бути готовим до значної кровотечі при видаленні плаценти. Якщо не вдається повністю видалити плацентарну тканину, слід призначити метотрексат 10 мг на добу протягом 5 днів, починаючи з 4-5 дня післяопераційного періоду з метою прискорення деструкції трофобласта.
Апоплексія яєчника.
Апоплексія яєчника - це порушення цілості тканини яєчника і виникнення кровотечі в черевну порожнину. Серед причин внутрішньочеревних кровотеч апоплексія яєчника становить 0,2-0,5 %. Кровотечі з яєчника можуть виникати з його строми, фолікула під час овуляції, фолікулярної кісти, кісти жовтого тіла. В основі патогенезу апоплексії лежать особливості тканини яєчника. В яєчнику відбуваються циклічні зміни: в період дозрівання фолікула судини розширюються, кровопостачання посилюється. В різних фазах менструального циклу змінюється проникність судин. Набухання та легка проникність судин яєчника створюють сприятливий фон для порушення цілості тканини яєчника під впливом деяких зовнішніх та внутрішніх факторів. Апоплексію яєчника можуть спричинити травми живота, оперативні втручання, запальні процеси в ділянці малого таза, бурхливі статеві зносини, нервово-психічні стреси, а також нейроендокринні розлади в організмі жінки, що підтверджується виникненням апоплексії в середині менструального циклу або перед менструацією, коли в крові є велика кількість гонадотропних гормонів.
Клініка.
За ступенем важкості апоплексія яєчника поділяється на: легку, середню і важку. Легка форма проявляється болем помірної інтенсивності внизу живота, нудотою, слабкістю. Шок та перитонеальні ознаки відсутні. При середньому ступені важкості хвора скаржиться на загальну слабість, нудоту, блювання, іноді відмічається втрата свідомості, турбує сильний біль внизу живота і в пахових ділянках, визначаються тахікардія, блідість шкіри, ознаки геморагічного шоку І ступеня. При пальпації живота слабо виражені перитонеальні явища. Хворі з апоплексією важкого ступеня відчувають постійний різкий біль внизу живота з іррадіацією в крижі та пряму кишку, їх турбують нудота, блювання, здуття живота. Спостерігаються ознаки шоку ІІ - ІІІ ступенів: блідість шкіри, холодний піт, зниження температури тіла, приглушення серцевих тонів, частий, слабкого наповнення і напруження пульс, падіння артеріального тиску. При пальпації виявляють перитонеальні ознаки, френікус-симптом, при перкусії - притуплення звуку в нижніх та бокових відділах живота, при бімануальному дослідженні - випинання заднього склепіння піхви. При пальпації живіт здутий, болючий в нижніх відділах. Бімануальне дослідження дає змогу виявити болючість заднього склепіння піхви, при значних кровотечах в черевну порожнину - випинання заднього склепіння піхви. Матка має нормальні розміри, щільну консистенцію, іноді дещо збільшена. ЇЇ придатки збільшені, болючі, при значній кровотечі чітко не пальпуються.
Діагноз апоплексії встановлюють на основі даних анамнезу, об’єктивного обстеження: пальпації та перкусії живота, бімануального дослідження та УЗД. Застосовують допоміжні методи обстеження: пункцію заднього склепіння піхви, кульдоскопію, лапароскопію. Диференційну діагностику проводять з такими захворюванням, як позаматкова вагітність, гострий апендицит, перекрут ніжки кістоми яєчника.
Лікування. Хворі з апоплексією яєчника при ознаках внутрішньої кровотечі потребують негайного оперативного лікування: при геморагічному шоці – лапаротомія, в інших випадках – лапароскопія. Якщо гематома невелика, видно судину, яка кровоточить, то розрив зашивають або виконують клиноподібну резекцію яєчника чи проводять зупинку кровотечі біполярною коагуляцією під час лапароскопії. Проводять корекцію показників гемодинаміки та гомеостазу в цілому шляхом відновлення об’єму циркулюючої крові, адекватної протишокової, антианемічної терапії, зміцнюючих засобів.
Ішемія і некроз фіброматозного вузла.
Некротичні зміни в фіброматозних вузлах спостерігаються в 7-10 % випадків. Некроз вузла пов’язаний із розладом кровообігу (стискання судин, облітерація). Якщо до некротичного вузла гематогенно або лімфогенно потрапляє інфекція, то настає нагноєння пухлини.
Клінічно некроз фіброматозних вузлів проявляється різким болем у животі, підвищенням температури тіла до 390С, ознобом, симптомами пельвіоперитоніту (напруженням передньої черевної стінки в гіпогастрії, позитивним симптомом Щоткіна-Блюмберга, здуттям живота, затримкою газів). У крові - лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Діагноз некрозу фіброматозного вузла встановлюють на основі анамнезу (наявна фіброміома матки), клінічної картини (біль внизу живота, підвищення температури, явища пельвіоперитоніту), вагінального дослідження (наявність фіброматозних вузлів, болючість вузла при пальпації, напруженість його), додаткових методів дослідження (лапароскопія, ультразвукове сканування).
При некрозі фіброматозного вузла показано оперативне лікування: ампутацію або екстирпацію матки з видаленням маткових труб (можуть бути джерелом інфекції) Показаннями до оперативного втручання при некрозі фіброматозного вузла під час вагітності є висока температура, зростання лейкоцитозу, симптоми перитоніту. Залежно від терміну вагітності (28 тижнів і більше), виконують кесарський розтин із наступною екстирпацією матки. При ранніх термінах вагітності здійснюють ампутацію або екстирпацію матки. Тільки при поверхневому субсерозному розташуванні вузла або наявності субсерозного вузла на ніжці з некрозом без розпаду вузла (внутрішній некроз): консервативне втручання - видалення цього вузла (енуклеація вузла) із збереженням матки та вагітності. Черевну порожнину в таких випадках обов’язково треба дренувати на три-чотири дні.
Перектрут ніжки пухлини яєчника.
Під час росту пухлини яєчника (доброякісної чи злоякісної) зв’язки та прилеглі до яєчника тканини витягуються, утворюючи при цьому так звану ніжку пухлини (кістоми) яєчника. Розрізняють анатомічну та хірургічну ніжки пухлини яєчника. До складу анатомічної ніжки входять власна зв’язка яєчника, підвішуюча зв’язка яєчника та брижа яєчника. В ніжці кістоми проходять кровоносні судини, які живлять пухлину (яєчникова артерія, анастомоз її з матковою артерією), а також лімфатичні судини та нерви.
До складу хірургічної ніжки кістоми, крім перелічених утворів, входить перерозтягнута маткова труба. Хірургічну ніжку кістоми доводиться пересікати під час операції при видаленні пухлини.
При перекруті ніжки кістоми на 1800 або багаторазовому перекруті перетискаються насамперед вени, внаслідок чого утруднюється чи припиняється відтік крові при ще збереженому її припливі. Це призводить до швидкого набряку капсули пухлини та просякання її кров’ю. Пухлина стає синюшно-багряною, потім темно-фіолетовою, а при розвитку некрозу - темно-сірою, значно збільшується в розмірах.
Перекрут ніжки пухлини яєчника може бути пов’язаний зі зміною положення тіла, фізичним напруженням, посиленою перистальтикою кишечника, переповненням сечового міхура, переходом пухлини з малого таза в черевну порожнину, із довгою рухомою ніжкою кістоми. Частота коливається в межах 6,0-8,5 %.
Клінічна картина. Перекрут ніжки пухлини проявляється ознаками “гострого живота”. Хвора скаржиться на гострий біль в животі, нудоту, інколи блювання. З’являється холодний піт на фоні вираженої блідості шкіри. Часто перекрут ніжки пухлини призводить до розвитку шокового стану. Виявляються перитонеальні ознаки: здутий, болючий при пальпації живіт, різко виражений симптом Щоткіна-Блюмберга в проекції пухлини. Підвищується температура тіла, пульс частий, напружений. При бімануальному дослідженні пальпується напружена, різко болюча пухлина яєчника, збільшена в розмірах за рахунок набряку та крововиливу.
Діагностика перекруту ніжки кістоми грунтується на даних анамнезу, об’єктивного обстеження та додаткових методів обстеження: лапароскопії, ультразвукового дослідження (наявна пухлина, іноді визначається випіт в черевну порожнину).
Диференційну діагностику слід проводити з гострим перитонітом на основі розриву піосальпінксу, некрозу фіброматозного вузла на ніжці, гострого апендициту, гострою кишковою непрохідністю, порушеною трубною вагітністю, апоплексією яєчника, нирковою колікою.
Лікування. При перекруті ніжки пухлини яєчника показане негайне оперативне лікування (протягом перших годин захворювання), поки не настала некротизація пухлини. У задавнених випадках оперативне втручання значно складніше внаслідок утворення зрощень із сусідніми органами та кишечником. Об’єм операції при перекруті ніжки пухлини яєчника полягає у видаленні пухлини (кістомектомія) в перші години захворювання. При некрозі пухлини обов’язковим аднексектомія та дренування черевної порожнини. Необхідно проводити протишокову, детоксикаційну, десенсибілізуючу, загальнозміцнюючу та профілактичну антибактеріальну терапію. При своєчасному оперативному лікуванні прогноз сприятливий, у запущених випадках при довготривалому перитоніті та інтоксикації зростає ризик післяопераційної смертності.
Розрив капсули пухлини яєчника та піосальпінксу.
Внутрішньочеревний розрив капсули пухлини яєчника трапляється досить рідко та переважно є наслідком травми живота, необережного дослідження лікаря (пальпація живота, бімануальне дослідження), бурхливого статевого акту, проростання капсули злоякісним процесом та ін.
При розриві капсули пухлини хвора відчуває сильний біль у животі, звичайно гострого характеру, який супроводжується симптомами шоку, інколи - явищами внутрішньочеревної кровотечі (якщо при розриві пошкоджуються судини). Діагноз не завжди легко встановити. Треба використовувати дані анамнезу (травма живота, грубі дослідження), клінічної картини, бімануального обстеження, особливо повторного (якщо при першому дослідженні пальпується кіста яєчника, а при повторному її не стало), додаткових методів дослідження (пункції заднього склепіння, ультразвукового сканування).
Зрідка при розриві капсули пухлини (якщо розривається капсула псевдоміксоми яєчника) розвивається псевдоміксома очеревини. Ця пухлина характеризується великими розмірами, тонкою капсулою, схильною до розриву. Вміст псевдоміксоми яєчника - густа, желеподібна маса. Коли така маса виливається в черевну порожнину, розвивається псевдоміксома очеревини. Настає реактивне запалення очеревини, черевна порожнина заповнюється желеподібними масами у вигляді кіст,що імплантуються в органах черевної порожнини, сальнику, легко спаюються із сусідніми органами та склеюють їх у конгломерати. А це призводить до порушення функцій цих органів, венозного та лімфатичного відтоку, розвитку асциту. З’являється і швидко наростає біль, збільшується в розмірах живіт. Може спостерігатися повільний розвиток псевдоміксоми, коли вона проявляється незначно, перебігає у вигляді хронічного апендициту або пухлини в малому тазі. До оперативного втручання встановити діагноз майже неможливо, навіть під час операції псевдоміксому часто приймають за дисемінований рак яєчника. Тільки гістологічне дослідження допомагає правильно встановити діагноз.
Псевдоміксому яєчника лікують оперативно, тобто уражений яєчник видаляють. Виявивши псевдоміксому яєчника, проводять радикальну операцію, яка полягає у видаленні матки з придатками, сальника, всіх желеподібних мас у черевній порожнині, виконанні апендектомії. У післяопераційний період проводять рентгенотерапію. Прогноз сприятливий.
При розриві стінки ендометріоїдної кісти яєчника розвивається картина "гострого живота": домінують біль різної інтенсивності, розлитий по всьому животі, нудота, блювання, запаморочення, інколи короткочасна непритомність, перитонеальні ознаки. Вміст ендометріоїдної кісти зумовлює подразнення очеревини, відносно швидко розвиваються спайки з сусідніми органами: сечовим міхуром, прямою кишкою, маткою. Навіть мікроперфорації спричиняють розвиток вогнищ ендометріозу в черевній порожнині.
Діагностика розриву кістоми яєчника грунтується на даних анамнезу (наявність пухлини яєчника), клінічних проявах (різкий біль, ознаки "гострого живота").
Лікування. При розриві ендометріоїдної кістоми яєчника необхідно ургентно проводити оперативне лікування. Операція повинна бути консервативною у молодих жінок, обмежуватись, при можливості, резекцією яєчника в межах здорової тканини. У хворих віком понад 40 років, як правило, видаляють матку з придатками.
Піосальпінкс - нагноєння маткової труби - виникає внаслідок неадекватного лікування сальпінгоофориту або після деяких лікувально-діагностичних маніпуляцій при нехтуванні протипоказаннями до їх виконання.
Клінічна картина. Є місцеві та загальні ознаки піосальпінксу. До місцевих симптомів належить біль внизу живота, переважно з боку уражених придатків, який посилюється під час менструації. Інколи спостерігаються менометрорагії. Загальними проявами захворювання є підвищення температури тіла, загальна слабкість, нервово-психічна лабільність, подразливість, анемія, дизуричні прояви.
При вагінальному дослідженні пальпується напружена, малорухома, болюча пухлина. Якщо процес довготривалий, то піогенна капсула товста, внаслідок втягування в процес сальника та петель кишечника пухлина може бути великих розмірів.
Лабораторне дослідження крові не виявляє ознак запалення: нормальна кількість лейкоцитів або невисокий лейкоцитоз за рахунок збільшення кількості нейтрофілів, незначне прискорення ШОЕ. Ультразвукове дослідження виявляє пухлиноподібний утвір у ділянці придатків матки.
При розриві стінки піосальпінксу біль внизу живота значно посилюється, наростають загальна слабість, лихоманка, ознаки подразнення очеревини. Бімануальне дослідження дає змогу виявити утвір тістуватої консистенції без чітких контурів збоку від матки, різко болючий при пальпації, заднє склепіння напружене, болюче. Якщо кількість гною велика, то може виникнути загальний перитоніт. Це характерно для гострого перебігу піогенних пухлин придатків матки. Клініка розлитого перитоніту проявляється посиленням болю по всьому животі з іррадіацією в крижі, підвищенням температури тіла до 390, напруженням м’язів живота та позитивними симптомами Щоткіна-Блюмберга. У загальному аналізі крові спостерігається лейкоцитоз за рахунок паличкоядерних нейтрофілів та моноцитів.
При хронічному розвитку піосальпінксу гній у більшості випадків стає асептичним, тому розрив капсули не дає вираженої клінічної картини гострого перитоніту, здебільшого процес обмежений тазовою очеревиною (пельвіоперитоніт). В такому випадку діагностувати складно.
Діагностика піосальпінксу грунтується на даних анамнезу (гостре або хронічне запалення придатків матки), клінічних проявів (больовий, інтоксикаційний синдроми, перитонеальні ознаки), даних лабораторних та інструментальних методів дослідження.
Лікування. Розрив стінки піосальпінксу підлягає оперативному лікуванню. Виконують серединну лапаротомію, видаляють джерело інфекції. При можливості намагаються зберегти яєчник. Якщо в процес втягнені сальник і петлі кишечника, то необхідно намагатися тупим шляхом від’єднати ці органи від капсули пухлини. Іноді доводиться проводити резекцію ураженої ділянки сальника та кишечника. Необхідно виконати широке дренування черевної порожнини. У жінок старшого віку проводять екстирпацію матки з придатками.