67. Хорионкарцинома. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Хорионкарцинома — исходящая из клеток трофобласта злокачественная опухоль. Чаще она локализуется в матке. В большинстве случаев хорионэпителиома развивается из клеток пузырного заноса, реже из клеток трофобласта, оставшихся в матке после аборта или родов; источником развития опухоли могут быть также клетки тератомы. Первичная локализация хорионэпителиомы вне матки (например, в маточной трубе при имплантации в ней плодного яйца, яичниках) наблюдается редко.

Хорионэпителиома представляет собой мягковатые губчатые узлы, образованные цитотрофобластом (полигональные богатые гликогеном клетки Лангханса), по периферии которого определяется ободок синтиция с обширными геморрагическими участками. При поражении матки узлы опухоли выступают в полость матки, но могут располагаться и в ее толще, прорастать брюшину. Клетки опухоли обладают способностью лизировать окружающие ткани, кровеносные сосуды. Характерно раннее, преимущественно гематогенное, метастазирование во влагалище, легкие, головной мозг, кости и др.

Клинически хорионэпителиома матки проявляется кровянистыми выделениями из половых путей, которые возникают после перенесенного пузырного заноса или аборта, реже после родов (иногда через несколько лет); увеличением матки. У половины больных обнаруживают текалютеиновые кисты яичников, анемию. При прорастании опухолью серозной оболочки матки возможно внутрибрюшное кровотечение. При метастазах появляются признаки поражения соответствующих органов. Метастазы во влагалище (темно-красные узлы) обнаруживают при осмотре с помощью влагалищных зеркал; при разрушении кровеносных сосудов наблюдаются кровянистые выделения из влагалища. При метастазах в легкие возникают одышка, боли в грудной клетке, кашель с кровянистой мокротой, в головной мозг — головная боль, рвота, парезы и другие неврологические симптомы; в кости — боли в пораженной области. По рекомендации ВОЗ принято выделять 4 стадии развития хорионзиителиомы матки: I — поражение ограничивается маткой, II — опухоль распространяется за пределы матки в области гениталий,

III — имеются метастазы в легкие, IV — появляются метастазы в другие органы.

При локализации хорнонэпителиомы в маточной трубе отмечаются сильные боли в низу живота, возможно обильное внутрибрюшное кровотечение, обусловленное разрушением серозного покрова маточной трубы.

Диагноз хорионэпителиомы устанавливают на основании анамнеза, клинических проявлений, данных гистологического исследования тканей, полученных при выскабливании слизистой оболочки матки, выявления (в т.ч. с помощью рентгенографии) метастазов в других органах. Важное значение, особенно для ранней диагностики заболевания, имеет определение в моче и крови хорионического гонадотронина. Обнаружение или нарастание титра хорионического гормона после оперативного лечения пузырного заноса свидетельствует о развитии хорионэпителиомы. У ранее рожавших и перенесших аборт женщин очень важна даже качественная положительная реакция мочи на хорионический гонадотропин. Диагноз хорионэпителиомы подтверждает также обнаружение в сыворотке крови трофобластического b-глобулина, особенно важную роль играет обнаружение этого белка у больных с низкими показателями хорионического гормона (например, при выраженном некрозе опухоли). Диагностическое значение цитологического исследования ограничено в связи с частым некрозом клеточных элементов при хорионэпителиоме. Узлы хорионэпителиомы вследствие их значительной васкуляризации хорошо выявляются при тазовой ангиографии. При метросальпингографии обнаруживают увеличение матки, неровность ее внутренней поверхности и дефекты наполнения. Информативно и ультразвуковое сканирование, позволяющее определить поражение матки и выявить текалютеиновые кисты яичников. При подозрении на перфорацию матки выполняют лапароскопию.

Дифференциальный диагноз при поражении матки проводят с задержкой плодного яйца после аборта, плацентарным полипом, при поражениях маточной трубы — сбеременностью внематочной. Большое дифференциально-диагностическое значение имеет высокий и особенно нарастающий титр хорионического гонадотропина.

Лечение хорионэпителиомы чаще комбинированное: на фоне применения противоопухолевых средств производят оперативное вмешательство, реже используют лучевую терапию. В качестве противоопухолевых препаратов применяют антиметаболиты (метотрексат, меркаптопурин), антибиотики (рубомицина гидрохлорид, дактиномицин, оливомицин, адриамицин, блеомицин), препараты растительного происхождения (розевин, винкристин). Один из препаратов (метотрексат, дактиномицин или винкристин) назначают в I стадии развития опухоли при небольших размерах матки и длительности заболевания до 6 мес. В остальных случаях химиотерапия должна быть комбинированной. Чаще назначают метотрексат с дактиномицином и розевином или метотрексат с рубомицина гидрохлоридом и винкристином. Лечение проводят в течение 2 нед., затем его повторяют с перерывами в 2—3 нед. до исчезновения проявлений заболевания. Больная должна находиться под наблюдением врача не менее 2 лет. При значительном увеличении матки (большем, чем при сроке беременности 12 нед.), разрыве ее растущей опухолью или при угрозе разрыва, а также при безуспешности химиотерапии показана экстирпация матки. При II стадии развития опухоли эту операцию дополняют максимальным удалением ее узлов, перевязкой подчревных артерий и лучевой терапией. В III стадии развития опухоли при солитарных метастазах в легкое возможна его резекция или лобэктомия. В IV стадии развития опухоли проводят интенсивную комбинированную химиотерапию, иногда в сочетании с лучевым воздействием.