41. Прогрессирующая внематочная беременность. Клиника, диагностика, лечение.

Профилактика трубного аборта и разрыва трубы в большой мере заключается в своевременной диагностике и терапии прогрессиру¬ющей трубной беременности. Прогрессирующая трубная беремен¬ность не вызывает клиники «острого живота». Диагностика этой формы эктопической беременности представляет наиболее слож-ную задачу в практической гинекологии в связи с отсутствием па¬тогномоничных клинических симптомов. По сути клиника прогрес¬сирующей трубной беременности аналогична таковой при маточной беременности малых сроков.

Гинекологическое исследование выявляет цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной порции шейки матки. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании отмечается несоответствие размеров матки сроку беременности, иногда опре¬деляется веретенообразное образование мягкой или эластической консистенции в области придатков матки, болезненное при паль¬пации. Однако при небольшом сроке беременности увеличение маточной трубы незначительное, поэтому обнаружить его не удает¬ся. Признакиматочной беременности (симптомы Горвица—Гегара, Пискачека, Гентера) чаще всего не выявляются.

диагностики прогрессирующей трубной беременности осо¬бую важность приобретают описанные ранее дополнительные ме¬тоды исследования — ультразвуковое сканирование, определение уровня ХГ в крови, лапароскопия

ЛечениеПри установлении как прерванной, так и прогрессирующей вне¬маточной беременности проводят экстренную операцию. Доступ определяется с учетом состояния больной. Показанием к незамед¬лительной лапаротомии является геморрагический шок. Лапарото-мический доступ рекомендуется также при спаечном процессе в брюшной полости IV степени.

Наилучшим доступом для проведения операции по поводу экто¬пической беременности является лапароскопия, обладающая нео¬споримым преимуществом перед лапаротомией: малый разрез, мень-шая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, возможность осуществления органосохраняющих принципов, сокращение сроков пребывания пациентки в стацио¬наре, ранняя физическая и социальная реабилитация.

42. «Острый живот» в гинекологии. Причины, методы диагностики, врачебная тактика.

острый живот» обозначают остро воз¬никающие патологические процессы в брюшной полости различ¬ной этиологии и клинического течения. Несмотря на различные причины, симптоматика «острого живота» в гинекологии имеет много общих черт:

■ внезапное появление болей среди полного здоровья (пациент¬ки нередко могут назвать даже час начала заболевания). Боли чаше начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько силь¬ными, что вызывают обморок;

■ тошнота, рвота;

■ нарушение отхождения кишечных газов и кала (у детей чаще наблюдается диарея);

■ симптомы раздражения брюшины.

Причины «острого живота» в гинекологии условно можно раз¬делить на 3 группы:

■ острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематоч¬ная беременность, апоплексия яичника);

■ нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки опухолей и опухолевидных образований яич¬ника, перекрут и/или некроз миоматозного узла);

■ острые воспалительные заболевания внутренних половых ор¬ганов с вовлечением в процесс брюшины (см. раздел «Воспа¬лительные заболевания половых органов»).

Одной из наиболее частых причин, приводящих к развитию кли¬ники «острого живота», является прервавшаяся внематочная бере¬менность, при которой элементы плодного яйца и кровь поступают в брюшную полость.

Все заболевания с картиной «острого живота» требуют немед¬ленной госпитализации больных, правильной и св

Диагностика перекрута ножки опухоли или кисты основана на жалобах, данных анамнеза (указание на кисту, опухоль яичника, субсерозную миому), типичных симптомах заболевания, данных объективного исследования. Кожные покровы становятся бледны¬ми, выступает холодный пот, повышается температура тела (обыч¬но до 38 °С), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Жи¬вот вздут, болезнен в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина—Блюмберга по¬ложительный. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.

Подтвердить заболевание может гинекологическое исследование, позволяющее выявить объемное образование в области придатков матки ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Матка и придатки с другой стороны не изме-нены. Двуручное гинекологическое исследование нередко затруд¬нено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что заставляет осматривать их под наркозом.

Важным методом диагностики перекрута ножки опухоли или кисты служит ультразвуковое сканирование, при котором в облас¬ти придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника. У девочек диагноз нередко ставят несвоевре-менно, так как врачи не все¬гда помнят о возможности опухолей гениталий у детей и подростков. Наиболее точные сведения можно по¬лучить при лапароскопии. Эндоскопическое исследо¬вание выявляет в малом тазу багрово-цианотичное обра¬зование — яичник с пере¬крутом ножки, с признаками некроза или без них, а также серозный или серозно-геморрагический выпот. оевременной ди¬агностики и оказания неотложной помощи.

Лечение перекрута ножки опухоли или кисты оперативное: ла¬пароскопический (лучше) или лапаротомический доступ. Промед¬ление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования оконча¬тельно определяют объем оперативного вмешательства.

Раньше во время операции ножку опухоли раскручивать катего¬рически запрещалось из-за опасности эмболии тромбами, находя¬щимися в кровеносных сосудах ножки. В настоящее время врачеб¬ная тактика пересмотрена. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восста-новлением кровообращения в тканях.