64. Рак тела матки. Клиника, диагностика, лечение.

Симптомы рака тела матки. Наиболее ранний симптом - жидкие водянистые бели (лимфорея); позже выделения имеют характер мясных помоев с ихорозным запахом. Основным симптомом являются кровянистые выделения в менопаузальный период. Наличие схваткообразной боли связано в ранней стадии со скоплением выделений в полости матки или с присоединением инфекции; в поздней стадии ноющая, тупая боль обусловлена вовлечением в процесс серозного покрова матки, смежных органов или сдавлением нервных сплетений параметральным инфильтратом. При прорастании опухоли в прямую или сигмовидную кишку отмечается копростаз, слизь и кровь в кале; при поражении мочевого пузыря - гематурия, сдавление мочеточников, гидронефроз, атрофия почки и уремия. Подробнее о симптоматике -Симптомы рака тела матки

Диагностика рака тела матки. Общность симптомов при доброкачественных (подслизистая миома), предопухолевых (железистая гиперплазия, аденоматоз) и злокачественных (рак) заболеваниях матки определяет необходимость дифференциальной диагностики. Для этого применяются цитологические исследования аспиратов из полости матки, гистероскопия, цервикогистерография и гистологическое исследование материала целенаправленного соскоба.

Цитологически дифференцировать предрак и рак эндометрия трудно. Однако опытные цитологи на основании ряда соответствующих признаков в 80-84% делают правильные заключения.

Клетки при раке эндометрия выделяются изолированно или группами различных размеров. Карциномные клетки крупнее нормальных, имеют круглую, овальную, цилиндрическую или неправильную форму. Протоплазма базофильна, скудна, иногда отсутствует, часто обнаруживаются голые ядра. Ядра клеток круглые, овальные, неправильной формы, но всегда с четкой границей, часто гиперхромные. Ядрышки могут быть гипертрофированными, встречаются ядра с несколькими ядрышками. Цитоплазма часто содержит вакуоли. Клетки дифференцированного рака эндометрия трудно отличить от клеток неизмененного эндометрия. Затрудняют цитологическую диагностику и элементы, характерные для воспалительного процесса.

В целях диагностики чаще используют метод гистерографии.

Рак эндометрия имеет определенную гистерографическую семиотику, по которой различают локализованную, диффузную и маточно-шеечную формы.

При локализованной форме с экзофитным ростом на рентгенограмме определяется локализованный выступ с неровной поверхностью; в наблюдениях с распадом разрастаний и образованием язвы определяется дефект наполнения с изъеденными очертаниями.

При диффузной форме с инфильтрацией всего эндометрия на рентгенограмме контрастная тень полости матки неоднородна, имеет вид ячеистой структуры, емкость полости матки увеличена.

Маточно-шеечная форма рака эндометрия на рентгенограмме определяется широким изъязвлением контуров боковых краев полости матки, мешкообразным расширением цервикального канала, наличием дефектов наполнения и свищевых ходов.

Гистерография позволяет определить локализацию, степень распространения, а иногда и характер опухолевого процесса. Проведение гистерографии с пневмопельвиографией - оптимальный метод в распознавании глубины прорастания раковой опухоли в миометрий и диагностике сопутствующих раку заболеваний матки и придатков. Лимфография дает объективную информацию об анатомической зоне лимфогенного метастазирования.

Диагностическое исследование проводится в следующей последовательности: цитологическое исследование, гистерография, пневмопельвиография, прицельная биопсия, лимфография. Информация, полученная при комплексном обследовании больной, позволяет определить характер патологического процесса и степень его распространенности, условная характеристика которых отражена в ряде классификаций. Подробнее о диагностике в статье

Лечение. Метод лечения рака тела матки выбирается в соответствии с характером и степенью распространения патологического процесса, определенных по системе TNM с учетом общего состояния больной и патогенетического варианта.

Применяются методы хирургического, комбинированного, сочетанно-лучевого и гормонального лечения.

Хирургический метод используют преимущественно при очаговом экзофитном росте высокодифференцированной опухоли с локализацией в области дна матки, без глубокой инвазии, при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, при I патогенетическом варианте (нарушены гормонального баланса, жирового и углеводного обменов).

Объем хирургического вмешательства предопределен степенью распространения первичного очага и характером метастазирования. Наиболее целесообразной признана операция Вертгейма-Губарева.

Если в результате гистологического исследования тканей удаленной матки, придатков, регионарных лимфоузлов с клетчаткой подтверждается высокая степень дифференцировки опухоли, отсутствие глубокой инвазии миометрия и отсутствие метастазов в лимфоузлах, то проведенное чисто хирургическое лечение считается радикальным. Когда в связи с интеркуррентными заболеваниями или техническими трудностями не проведена пангистерэктомия с регионарной лимфаденэктомией и выполнена простая экстирпация матки, в послеоперационный период показана лучевая и гормональная терапия, за исключением случаев начального рака.

Комбинированное лечение рака тела матки (операция и лучевая терапия; операция и гормонотерапия; операция, лучевая и гормонотерапия) проводится преимущественно в наблюдениях со II патогенетическим вариантом (отсутствие нарушений гормонального баланса, углеводного и жирового обмена), с низкодифференцированной опухолью, а также при I патогенетическом варианте с выраженным диффузным поражением матки, при глубокой инвазии миометрия, переходе процесса на шейку матки, наличии метастазов в регионарных лимфоузлах. Наиболее целесообразными являются операция Вертгейма-Губарева и послеоперационный курс дистанционной гамма-терапии (суммарная доза на точку В 3500-4000 рад). Тем больным, у которых выявлен переход процесса на шейку матки или во время операции не удалена верхняя треть влагалища, дополнительно назначают эндовагинальную кюри-терапию (2 аппликации радиоактивных препаратов: 25-30 ммоль радия на 45 ч с интервалами между аппликациями 5 дней).

В наблюдениях с выраженным распространением процесса, с переходом его на шейку матки, верхнюю треть влагалища, и проксимальным параметральным вариантом показано комбинированное лечение с предоперационным курсом лучевой терапии по методике интенсивного концентрационного облучения в течение 5-б дней на подвижных гамма-установках в дозе 3000 рад (разовая доза 500- 600 рад) и последующей операцией, которую выполняют через день после окончания лучевой терапии. В тех случаях, где гистологическим исследованием доказано наличие метастазов в лимфоузлах, в послеоперационный период проводят дополнительную дистанционную гамма-терапию в дозе 1500-2000 рад на соответствующую зону.

В наблюдениях с I патогенетическим вариантом, когда по степени распространенности процесса нельзя ограничиться одним хирургическим вмешательством, а интеркуррентные заболевания или нарушение кроветворной функции не позволяют провести полный курс лучевой терапии, в послеоперационный период проводят прогестинотерапию (7 г оксипрогестерона капроната - по 250 мг ежедневно). Последняя рекомендуется также в процессе комбинированного или сочетанного лучевого лечения как повышающая эффект актинотерапии.

Гормонотерапия может быть методом выбора в наблюдениях с противопоказаниями к хирургическому и лучевому лечению: 12,5% раствор оксипрогестерона капроната - по 250 мг внутримышечно ежедневно в течение 4 мес; в последующие 4 мес - по 250 мг через день и по 500 мг 1 раз в неделю на протяжении всей последующей жизни больной.

Изучение гистоструктурных изменений опухоли эндометрия в процессе прогестинотерапии свидетельствует о том, что проводимое лечение обусловливает снижение пролиферативной активности, повышение морфологической и функциональной дифференцировки, секреторное истощение и атрофические дегенеративные изменения, заканчивающиеся некрозом и отторжением опухоли или ее участков. Наиболее выраженный эффект прогестинотерапии наблюдается у больных с нарушениями углеводного и жирового обмена, при высокодифференцированных и зрелых формах железистого рака эндометрия и выраженной гиперэстрогенемии.

При сочетанной лучевой терапии внутриполостное облучение матки сочетается с наружным дистанционным облучением. Наиболее эффективная методика внутриполостной гамма-терапии - тампонада кобальтовыми «бусами». Применяются шаровидные источники 60Со диаметром 6-7 мм, активность каждого - 8 ммоль радия. Количество «бус» колеблется от 6 до 12. Для равномерности дозного поля на поверхности эндометрия активные бусы чередуются с неактивными того же диаметра. Таким образом, суммарная курсовая доза составляет на глубине 1 см 18 000-19 000 рад; на глубине 2 см - 4000-9000 рад, что соответствует дозе в области точки А - 5000- 8000 рад, точки В - 1700-2000 рад. При дистанционном облучении необходимо учитывать возможность поражения паховых лимфатических узлов и включать их в поле облучения. Суммарная доза на точку В наружного облучения должна достигать 3000-3500 рад.

Основной принцип этого метода - соблюдение условий, в результате которых достигается гомогенное воздействие лучистой энергии на первичный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования при обязательном соблюдении ритмичности в лечении. Анализ результатов хирургического, комбинированного и сочетанного лучевого лечения рака тела матки свидетельствует о том, что только немногим более 60% больных живут 5 и более лет, не менее 30% лечившихся умирают от рецидивов и метастазов. Наиболее благоприятные отдаленные результаты лечения в наблюдениях с I патогенетическим вариантом, очаговым зкзофитным ростом высокодифференцированной опухоли, без глубокой инвазии миометрия, при отсутствии метастазов (пятилетнее выживание 85-90%). Наиболее неблагоприятное клиническое течение и прогноз - у больных с наличием метастазов, у которых даже применение расширенных операций в сочетании с лучевой терапией не позволяет добиться излечения даже в 50% случаев.