53. Методы диагностики гиперпластических процессов эндометрия.

Анализы крови на гормоны

УЗИ органов малого таза

методом выбора ультразвуковой диагностики патологии эндометрия является трансвагинальная эхография (во-первых, трансвагинальное сканирование предусматривает возможность применения высокочастотных датчиков, обеспечивающих наилучшую визуализацию эндометрия; во-вторых, проведение УЗИ у пациенток с выраженным подкожным жировым слоем передней брюшной стенки представляет значительные сложности вследствие частичного поглощения жировой клетчаткой ультразвуковых сигналов (у 78–92% больных с гиперпластическими процессами эндометрия имеется сопутствующее ожирение);

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование на клетки аспирата (содержимого) из полости матки позволяет определить выраженность изменений эндометрия, но не дает четкого представления об его структуре. Этот метод можно рекомендовать в качестве скрининга патологии эндометрия и его состояния на фоне гормональной терапии. Однако цитологическое исследование аспирата нельзя рассматривать как альтернативу гистероскопии и раздельному диагностическому выскабливанию.

Гистероскопия

В настоящее время не вызывает сомнений, что гистероскопия представляет наиболее информативный инструментальный метод диагностики состояний эндометрия и полости матки.

Наиболее часто используют жидкостную гистероскопию (изотонический раствор хлорида натрия, 5% р-р глюкозы, дистиллированная вода, декстраны), которая позволяет выполнить ряд внутриматочных операций, использовать электро- и лазерную хирургию.

54. Рак эндометрия. Клиника, стадии распространения, лечение.

Существуют два патогенетических варианта рака тела матки — гормонозависимый и автономный

Стадия 0 — ракinsitu.

Стадия I — опухоль ограничена телом матки.

Стадия II — опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы матки.

Стадия III — опухоль распространяется в пределах малого таза.

Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы или распростра¬няется за пределы малого таза.

IVA — опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку.

IVB — отдаленные метастазы.

Интраоперационные данные и гистологическое исследование по¬зволяют выделить морфологические стадии рака тела матки (FIGO, 1988):

Стадия IA — опухоль в пределах эндометрия.

Стадия IB — инвазия в миометрий не более чем на '/2 его толщины.

Стадия 1С — инвазия в миометрий более чем на '/2 его толщины.

Стадия IIA — распространение на железы шейки матки.

Стадия ИВ — распространение на строму шейки матки.

Стадия IIIA — прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смы¬вах из брюшной полости.

Стадия IIIB — распространение на влагалище.

Стадия II 1С — метастазы в тазовые или поясничные лимфатичес¬кие узлы.

Стадия IVA — прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки.

Стадия IVB — отдаленные метастазы и в паховые лимфатические узлы

Клиническая картинарака тела матки в некоторой степени зави¬сит от менструальной функции. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менстру¬ациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. Однако в 75% случаев рак эндометрия возникает у женщин в пост¬менопаузе и обусловливает кровяные выделения из половых путей, которые называют кровотечением в постменопаузе. Кровяные вы¬деления могут быть скудными, мажущими или обильными. Кровя-ные выделения в постменопаузе беспокоят 90% больных раком эндометрия, в 8% при диагностированном раке клинические про¬явления отсутствуют. Помимо кровяных выделений, у больных могут наблюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального ка¬нала может формироваться пиометра. Боли, если они не обуслов¬лены пиометрой, появляются поздно, при распространенном рако¬вом процессе с инфильтратами в малом тазу. При сдавлении мочеточника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализуются в области поясницы. В отдельных наблюдениях мо¬гут формироваться асцит или объемные образования в малом тазу (при метастазах в яичники, большой сальник).

Лечение больных раком эндометрия зависит от стадии процесса и состояния больной. Неоперабельны больные с диссеминацией опу¬холи — массивным переходом опухоли на шейку матки, большими инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдаленными метастазами. Среди больных, нужда¬ющихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оператив¬ному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

При оперативном лечении по поводу рака тела матки выполняют экстирпацию матки с придатками, а при факторах риска поражения лимфатических узлов производят еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию (первый этап). Расширенную экстирпацию мат¬ки выполняют крайне редко, поскольку она не улучшает прогноз и увеличивает частоту интра- и послеоперационных осложнений. Гис¬терэктомию выполняют абдоминальным доступом, а при начальных стадиях рака возможна лапароскопическая операция с извлечением матки через влагалище

При лечении больных со II стадией возможна расширенная эк¬стирпация матки с последующей лучевой (и гормональной терапи¬ей гестагенами), или, наоборот, назначают лучевую терапию, а за¬тем проводят операцию. Результаты лечения при этих двух подходах одинаковы, но первый из них более предпочтителен, поскольку позволяет точнее определить морфологическую стадию процесса.

Лечение больных с III—IV стадией заболевания планируют ин¬дивидуально. Целесообразно начинать лечение с операции, в ходе которой нужно стремиться к радикальности или максимальной ре¬дукции опухоли, что значительно улучшает прогноз. После опера¬ции обычно проводят комплексную лучевую и гормональную тера-пию.