5.Современные представления о регуляции менструального цикла.

В статье представлены данные о регуляции функции женской половой системы и механизмы координации основных звеньев функциональной системы.

Половая система женщины является саморегулирующейся и включает 4 основные функции: менструальную, сексуальную, секреторную и репродуктивную. Активность репродуктивной функции, в отличие от других систем организма, возрастает к 16 — 17 годам, к 45 годам угасает репродуктивная, а к 55 - гормональная функция репродуктивной системы. Гормональная функция организована по иерархическому принципу и в ней разделяют 5 звеньев или уровней, каждый из которых регулируется вышележащими структурами.

Менструальная функция — постоянная, циклически повторяющаяся подготовка организма женщины к беременности. Она присуща лишь человеку и высшим приматам. Менструация — результат циклической деятельности всей половой системы половозрелой женщины. Менструальный цикл — физиологический процесс в организме небеременной женщины, начинающийся с первого дня последней менструации и заканчивающийся началом следующей, в течение которого в яичнике происходит созревание фолликула и выделение яйцеклетки, а в матке создаются условия для имплантации оплодотворённого яйца. Менструация — конец менструального цикла. Средняя продолжительность менструального цикла 28 дней (21 — 35 дней), продолжительность кровотечения - 1 — 7 дней, кровопотеря - 10 — 80 мл.

Уровни регуляции менструальной функции: высшие (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз) и низшие уровни (яичники, матка и другие ткани мишени: молочные железы, влагалище, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань). Связи между высшими и низшими уровнями могут быть прямые и обратные, положительные и отрицательные; длинные, короткие, ультракороткие.

Высшие центры. Управление гормональной системой репродуктивной функции начинается с уровня специализированных нейронов головного мозга. В научной литературе их называют надгипоталамическими структурами. Они получают информацию о состоянии внешней среды, преобразуют её в нейрогуморальные сигналы, которые через нейротрансмиттерную связь поступают в секреторные клетки гипоталамуса. Изучение роли надгипоталамических структур сопряжено с определёнными трудностями. Считается, что одной из них является продолговатый мозг, нейроны которого вырабатывают норэпинефрин, стимулирующий гонадотропин-рилизинг фактор (ГнРФ) гипоталамуса. Половая дифференцировка начинается с гипоталамуса. Он является частью межуточного мозга. Так называемая гипофизарная зона гипоталамуса располагается в основании третьего желудочка мозга (вентро — и дорсомедиальные ядра). В них образуются либерины, по химической структуре относящиеся к декапептидам.

Гипоталамус — центральная эндокринная железа. Известны шесть тропных гормонов: стимулирующие — либерины, тормозящие — статины. В настоящее время существует концепция о едином либерине, который является стимулирующим гормоном для лютеонизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и называется люлиберином. Он поступает в кровь в пульсирующем цирхоральном режиме: 1 пульсация за 60 — 90 минут. В зависимости от частоты и амплитуды меняется концентрация ЛГ и ФСГ. Каждый секреторный импульс люлиберина не позднее, чем через 2 — 5 минут сопровождается подъёмом уровня ЛГ в крови. Если пульсация люлиберина ГнРФ увеличивается в 2 раза, то содержание ЛГ снижается в 2 раза, а ФСГ на 65%. При дальнейшем увеличении частоты пульсации люлиберина (3 — 5 раз в час) количество ЛГ и ФСГ резко снижается, отсутствуют их пульсирующая секреция. Это объясняется перенасыщением рецепторов гонадотрофов. При цирхоральном ритме пульсации связывающая способность успевает восстановиться. Таким образом, люлиберин является либерином и статином для двух гонадотропных гормонов. Для пролактина либерином является — тиреотропин-рилизинг-гормон, статином — пролактин ингибирующий фактор (ПИФ) — дофамин (ДА). Однако, либерин имеет некоторое влияние на пролактин. Цирхоральный ритм секреции люлиберина приводит к цирхоральному ритму секреции гонадотропинов, но на абсолютное соотношение этих гормонов в различные дни менструального цикла влияют гонадальные гормоны. Связи между надгипоталамическими структурами гипоталамусом и гонадальными гормонами осуществляется через нейротрансмиттеры. К ним относят норадреналин (НА), серотонин, ДА, ЭОП (эндорфины, энкефалины). НА стимулирует выброс люлиберина, серотонин — тормозит его. ДА — стимулирует люлиберин и угнетает секрецию пролактина. Эндогенные опиоидные пептиды (ЭОП) образуются в результате расщепления молекул-предщественниц, дающих начало соответственно трём группам: эндорфины (ЭНД), энкефалины (ЭНК), динорфины (ДИН). ЭОП имеются не только в пределах мозговой ткани, но и в других органах и тканях. В яичниках, например, концентрация ЭНД значительно выше в жёлтом теле, что позволяет предположить их роль в функции жёлтого тела, в фолликулах их меньше, а в примордиальных фолликулах отсутствуют совсем. Более всего изучено их влияние на гонадотропную функцию гипофиза. ЭОП тормозит секрецию люлиберина. Через ЭОП происходит влияние гонадальных гормонов на люлиберин и, как следствие, на ЛГ и ФСГ. b- эндорфин, в свою очередь, приводит к стимуляции секреции пролактина. Исследованиями доказано, что ЭОП влияют на пролактин, снижая секрецию ДА. Серотонин стимулирует ПрЛ и снижает концентрацию люлиберина.

Простагландины — особые внутриклеточные вещества, производные полиненасыщенных жирных кислот, освобождаются и действуют в клетке 20 видов. Их предшественником является арахидоновая кислота. По степени насыщения они делятся на простагландины, простациклины, тромбоксаны. Последние два — метаболиты простагландинов. Они изменяют концентрацию циклической аденозинмонофосфорной кислоты и ионов кальция. Эстрогены стимулируют выработку простагландинов, прогестерон и пролактинугнетают их.

Следующим, третьим уровнем регуляции является гипофиз. Аденогипофиз вырабатывает ЛГ, ФСГ, ПрЛ, регулирует функцию яичников и молочных желёз. ЛГ и ФСГ — гликопротеиды, ПрЛ — полипептид. Гипоталамус и аденогипофиз находятся в тесной функциональной зависимости. ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию гранулёзных клеток, продуцирует образование рецепторов к ЛГ на поверхности клеток гранулёзы. Под его влиянием созревает гранулёза, стимулируется ароматаза, синтезируются эстрогены. Однако, для выделения эстрогенов необходим ЛГ. Только при совместном влиянии ФСГ и ЛГ происходит созревание фолликула. Пиковый выброс ЛГ происходит при высокой концентрации эстрадиола в крови. ЛГ в дальнейшем стимулирует функцию жёлтого тела и вместе с пролактином способствует секреции в гранулёзо-лютеиновых клетках прогестерона. ЛГ стимулирует тека-ткань яичников, которые секретируют андрогены (андростендион, тестостерон).

Основная роль пролактина состоит в стимуляции развития молочных желез, лактации. Кроме того, он обладает жиромобилизующим эффектом, под его влиянием происходит стероидогенез. Оптимальный уровень пролактина способствует стероидогенезу, тогда как повышенный или пониженный уровень тормозит его.

Для гипофиза характерны 3 режима секреции (тонический, цирхоральный, циклический). Пульсирующая секреция люлиберина необходима для индукции ЛГ и ФСГ, тогда как уровень гормонов в крови, их оптимальное соотношение поддерживается процессом, происходящем на уровне гипофизарно-яичниковых взаимосвязей. Таким образом, пульсирующая секреция люлиберина поддерживает постоянный цирхоральный ритм секреции гонадотропинов (ГТ). Изменение уровня ГТ и их характера секреции в течение цикла зависит от гонадальных гормонов. Прогестерон снижает частоту выбросов ЛГ, увеличивая их амплитуду, эстрадиол же понижает амплитуду, не влияя на частоту. Эстрогены действуют на гипофиз, прогестерон же влияет непосредственно на гипоталамус (аркуатные ядра).

6. Предменструальный синдром.

7. Ювенильные маточные кровотечения. Этиология, патогенез, клиника.

Ювенильным называется дисфукциональное маточное кровотечение, возникшее у девочки в возрасте до 18 лет (не живущей половой жизнью);

Причинами развития ювенильного кровотечения могут быть: эмоциональный и физический стресс хронические инфекции ротоносоглотки, нейроинфекции. Как правило, сбой происходит на центральных регуляторных уровнях. Ювенильное кровотечение может протекать на фоне гиперэстрогении и гипоэстрогении. Гиперэстрогению дают персистенция зрелого фолликула и атрезия зрелого фолликула. Гипоэстрогению дает персистенция незрелого фолликула.

Персистенция зрелого фолликула. На фоне синтеза ФСГ идет рост и развитие фолликула, который сам начинает вырабатывать эстрогены, но овуляции не наступает, что приводит к продолжающемуся синтезу эстрогенов и гиперэстрогении.

Клиника. Клиническая картина протекает по 2-м вариантам: гипер- или гипоэстрогении. Гиперэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации на 2-4 недели, после этого приходит обильное, со сгустками кровотечение;

• часто возникает тяжелая анемия и кожные покровы бледные;

• физическое развитие девочек хорошее;

• наружные половые органы развиты как у женщин детородного возраста;

• типичный морфотип: невысокого роста, гиперстеничекое телосложение, хорошо выражены вторичные половые признаки;

• при ректальном исследовании: небольшое увеличение матки, патологии придатков нет.

Гипоэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации 2-3 месяца;

• кровотечение приходит необильное, скудное;

• матка плохо сокращается, поэтому выделения длительные, мажущие;

• развиваются признаки хронической анемии;

• физически недоразвиты;

• оволосенение скудное;

• при осмотре в зеркалах - слизистая бледная, атрофичная, выделений мало;

• при ректальном исследовании: матка маленькая, придатки в норме.