47. Лечение фоновых заболеваний шейки матки

ЛЕЧЕНИЕ ФОНОВЫХ ПРОЦЕССОВ.

Основным методом лечения является метод деструкции. Раньше лечили облепиховым маслом что неправильно, так как стимулирует неправильную регенерацию. Если сочетание с воспалительным процессом то добавляют антибиотики.

• Деструкция электрическим током - диатермокоагуляция. На месте воздействия развивается язва, которая покрывается нормальный эпителием. Отрицательные стороны : болезненная процедура, нередко струп отпадает на 7-10 сутки и появляется кровотечение; образуется рубец, по которому может идти разрыв в родах; нет материала для гистологического исследования, то перед процедурой надо делать биопсию.

• Воздействие холодом - криодеструкция. -30 градусов в зоне эрозии. Струп более нежный, кровотечение бывает реже, рубец менее выраженный, безболезненно.

• Лазерная деструкция - самое оптимальное воздействие - выпаривание неправильного эпителия. Безболезненно, кровотечения никогда не бывает, не образуются рубцовые изменения шейки матки.

• Химическая деструкция.

Канизация:

• электроканизация

• ножевая канизация.

Канизацию выполняют когда фоновый процесс сочетается с деформацией шейки матки. Например при эрозированном эктропионе. Убирают наружный зев - участок откуда идут чаще всего опухоли. Выполняется при тяжелой дисплазии, преинвазивном раке. Умеренная и легкая дисплазия могут быть излечены лазеровоздействием.

48. Предрак шейки матки. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Предраковый процесс или дисплазия - это заболевания, для которых характерна атипия клеток слизистой оболочки шейки матки и цервикального канала.

В патогенезе этого процесса лежит нарушение созревания и дифференцировки клеток части пласта многослойного плоского эпителия, покрывающего шейку матки.

По Международной классификации выделяют три степени предраковых состояний шейки матки - цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN).

• CIN I - слабая дисплазия;

• CIN II - умеренная дисплазия;

• CINIII - тяжелая дисплазия и преинвазивный рак.

Формирование дисплазии может осуществляться по двум направлениям:

1. в процессе плоскоклеточной метаплазии резервных клеток и

2. на фоне нарушения физиологических преобразований в многослойном плоском эпителии, протекающих под влиянием гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

При легкой форме дисплазии отмечается пролиферация клеток наиболее глубоких слоев плоского эпителия - базального и парабазального; клетки верхней части пласта являются зрелыми и дифференцированными и сохраняют нормальное строение и полярность расположения.

Умеренная форма дисплазии характеризуется вовлечением в патологический процесс нижней половины эпителиального пласта; атипия клеток при легкой и умеренной формах дисплазии не наблюдается.

Объединение в категорию CINIII тяжелой дисплазии или преинвазивного рака определяется сходным клиническим проявлением этих процессов и лечебными подходами. Особенностью этой формы дисплазии является сохранение созревания и дифференцирования клеток только в поверхностном слое плоского эпителия, а также выраженная атипия его клеток (увеличение и гиперхромия ядер).

Макроскопически дисплазия может иметь вид эктопии, эктропиона, лейкоплакии.

У большинства женщин фоновые и предраковые заболевания шейки матки протекают стерто. Женщины считают себя практически здоровыми и жалоб не предъявляют.

К клиническим проявлениям более выраженного процесса, подозрительного на злокачественное превращение, относят появление водянистых белей, контактных кровотечений, скудных кровянистых выделений до и после менструаций.

ДИАГНОСТИКА.

Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют 2 этапа обследования:

на первом этапе идет выявление - скрининг. На втором этапе -углубленная диагностика.

• Для первичного скрининга используется цитологическое исследование. Мазки берут из цервикального канала , из эндоцервикса, с поверхности шейки - эктоцервикса.

• Бимануальное исследование поможет стадийность процесса, имеет ли место переход на параметральную клетчатку.

• Кольпоскопия - осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия - 15 кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия , - для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, метиленовой синей. Микрокольпоскопия.

• Проба Шиллера. Для выявления очага распространения . обрабатывают слизистую шейки матки, а клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет. При нарушении целостности то клетки не прокрашиваются в коричневый цвет.

• Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, которая дает материал для гистологического исследования. Раньше использовали лимфографию - определения наличия метастазов в лимфатические узлы.

• Выскабливание цервикального канала и матки.

• УЗИ с вагинальным датчиком.

• КТ и ЯМРТ.

Лечение

Медикаментозный метод

Метод основан на общем или локальном воздействии лекарственных средств на патологически измененный покровный эпителий шейки и матки. Медикаментозная терапия осуществляется в виде локальных аппликаций лекарственных препаратов (солковагин, ваготил). Препараты представляют собой смесь органических и неорганических кислот, обладающих избирательным коагулирующим действием на цилиндрический эпителий. При проведении лечения они наносятся на патологический очаг, не травмируя здоровые ткани. Лечение безболезненное, не вызывает побочных реакций. Рубцовых изменений шейки матки после медикаментозного лечения не образуется, правильно примененный препарат обеспечивает полное разрушение патологического очага за счет достаточной глубины проникновения.

Немедикаментозный метод

Немедикаментозное лечение фоновых процессов шейки матки включает:

• лазерное воздействие (высоко- и низкоинтенсивное);

• криодеструкцию;

• хирургическое вмешательство.

49. Стадии распространения рака шейки матки, лечение

В зависимости от распространенности рак шейки матки подраз¬деляют на клинические стадии.

Стадия 0 — ракinsitu.

Стадия I — опухоль ограничена шейкой матки.

1а — микроинвазивный рак шейки матки, который подразделя¬ется:

1а, — глубина инвазии не более 3 мм (метастазы наблюдаются менее чем в 1%);

1а2 — глубина инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7-10 мм (частота метастазов 4-8%);

16 — инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).

Стадия II — опухоль, распространяется за.пределы шейки мат¬ки:

Па — инфильтрация верхней и средней трети влагалища или тела матки;

116 — инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

Стадия III — опухоль за пределами шейки матки:

Ilia — инфильтрация нижней трети влагалища;

1116 — распространение инфильтрата на стенку таза, инфильт¬рат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.

Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы либо распро¬страняется за пределы малого таза

IVa — прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;

IV6 — отдаленные метастазы

ЛечениеПри стадии 1а, у молодых женщин методом выбора является высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет — экстирпация матки с придатками.

При стадии 1а2 молодым женщинам выполняют экстирпацию матки с трубами, яичники с целью выведения из зоны последую¬щего облучения с сохраненной сосудистой ножкой фиксируют в области нижнего полюса почек. Остальным пациенткам произво¬дят пангистерэктомию. В дальнейшем проводят лучевую терапию.

При стадии 16 и Па производят операцию Вертгейма и сочетай- ную (внутриполостную и дистанционную) лучевую терапию, пока¬зания к предоперационной лучевой терапии определяют индивиду¬ально.

В настоящее время при операбельном раке шейки матки в веду¬щих клиниках стали выполнять операции лапароскопическим дос¬тупом.

При стадиях Нб, IIla, II16 проводится только сочетанная луче¬вая терапия.

При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином.

Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболева¬ния, при стадии I 5-летняя выживаемость составляет 70—85% как при хирургическом лечении, так и при лучевой терапии (если опе¬рация противопоказана). При стадии II 5-летняя выживаемость составляет 40-60%, при стадии III — 30%, при IV — менее 10%. Значительно ухудшается прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Так, 5-летняя выживаемость при стадии I на фоне беременности снижается до 25-30%. Однако у излеченных боль¬ных, перенесших начальные формы рака и органосохраняющие операции, наступление беременности в последующем не противо¬показано.