38. Внематочная беременность. Разрыв трубы. Клиника, диагностика, лечение.

Разрыв маточной трубы, как правило, возникает остро, с выраженной клинической картиной, обусловленной острым кровотечением в брюшную полость: резкая анемизация и снижение артериального давления, головокружение, обморок, перитонеальный шок, болевой приступ, вызванный как разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью (боли, иррадирующие в подреберье, межлопаточную область, ключицу — «френикус-симптом»). У 11% пациенток при разрыве маточной трубы отмечаются массивная кровопотеря и геморрагический шок

Внематочная беременность — это ситуация, при которой оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется и начинает развиваться вне полости матки. Чаще всего (примерно в 90%) это случается в маточной трубе, реже на яичнике, а иногда и в брюшной полости.

Причины внематочной беременности

Это опасное осложнение возникает в том случае, когда оплодотворенная яйцеклетка не может свободно продвигаться по маточной трубе. Непроходимость маточных труб связана либо с наличием спаек (результат воспалительного процесса), либо с врожденной недоразвитостью труб. Сперматозоиды способны преодолеть суженный участок трубы, так как они значительно меньше яйцеклетки, ей же это препятствие не дает возможности попасть в матку.

Поскольку диаметр маточной трубы не может удовлетворить требования растущего зародыша, рано или поздно происходит трагедия: разрыв трубы. В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды.

Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Это очень опасно для здоровья женщины, так как повреждаются многочисленные кровеносные сосуды, и происходит сильное кровотечение в брюшную полость. Если своевременно не сделать операцию, потеря крови может стать угрожающей для жизни женщины.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению.

Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12 недель. При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.

В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться. В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.

Клинические признаки разрыва трубы.

Внезапно возникают резкие боли в низу живота и в паху, которые могут отдавать в плечо, лопатку, прямую кишку. Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания.

1. При осмотре выявляют падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва. Перкуторно (перкуссия – метод исследования состояния внутренних органов по звуку, получаемому при выстукивании поверхности тела молоточком или пальцами) — признаки свободной жидкости в брюшной полости.

2. Влагалищное исследование. Матка незначительно увеличена, мягковатая; более подвижная, чем обычно (плавающая матка). Пастозность (болезненное состояние тканей организма, выражающееся в уменьшении эластичности, тестоватости при прощупывании) в области придатков матки. Задний свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен при пальпации. При попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль

39. Самопроизвольный аборт. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — естественное прерывание беременности сроком до 20 недель, связанное с аномальным развитием плода или патологией у матери. На первых неделях беременности это происходит чаще всего незаметно для женщины. После 20-ти и до 38 недели — это преждевременные роды. Выкидыш является самым частым нарушением беременности (по некоторым данным, он происходит приблизительно у одной беременной женщины из шести). При выкидыше плодное яйцо отслаивается от стенки матки и под влиянием сокращений ее мускулатуры изгоняется через канал шейки матки.

Различают несколько видов самопроизвольного аборта:

Угрожающий аборт — угроза невынашивания плода

Характеризуется незначительными маточными кровотечениями или повышенной сократительной активностью мускулатуры матки в первые 20 недель беременности. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт. Такое состояние считается обратимым, и при успешном своевременном лечении беременность в дальнейшем может развиваться нормально.

Начавшийся аборт

Отслоение плодного яйца, которое часто сопровождается непереносимой болью или кровотечением, угрожающими здоровью женщины. В отдельных случаях при начавшемся аборте удается сохранить беременность без ущерба для здоровья матери.

Аборт неизбежный (в ходу)

Это отслоение плодного яйца от стенок матки и изгнание из ее полости через цервикальный канал. Больные жалуются на схваткообразные боли в низу живота и кровянистые выделения (иногда значительные). Размеры матки соответствуют сроку беременности или меньше, чем можно было ожидать. Сохранение беременности невозможно.

Неполный аборт

Выход лишь части продуктов зачатия или разрыв плодных оболочек.

Полный аборт

Характеризуется выходом всех продуктов зачатия, сокращением матки, закрытием канала шейки матки, прекращением кровотечения.

Причины

Среди возможных причин внезапного прерывания беременности нужно отметить:

предыдущие искусственные аборты(особенно при первой беременности);

маленький интервал между беременностями (менее двух лет);

высокая степень физической нагрузки (работа беременной на производстве);

генетические нарушения;

инфекционные и воспалительные заболевания(эндометрит, пиелонефрит, уреаплазмоз, токсоплазмоз и др.);

резус-конфликт (несовместимость крови матери и плода);

гормональные нарушения (недостаточность в организме женщины желтого тела и избыток мужских гормонов);

развития половых органов различной природы;

иногда причины выкидыша остаются неизвестными.

Симптомы

В начальной стадии самопроизвольного аборта наблюдаются ноющие, иногда схваткообразные боли внизу живота или в области поясницы. При отделении плаценты от стенки матки появляются кровянистые выделения из половых путей. По мере прогрессирования процесса отслойки кровянистые выделения усиливаются. Нередко может возникнуть обильное кровотечение, приводящее к резкому малокровию. Вместе с кровью из матки выходит плодное яйцо. После этого матка начинает сокращаться, и кровотечение прекращается.

Если части плодных оболочек и плаценты остаются в матке, она не сокращается, и кровотечение продолжается. Сильные маточные выделения могут стать угрожающими для жизни. Шейка матки остается приоткрытой, что благоприятствует развитию воспалительных заболеваний из-за попадания туда болезнетворных микроорганизмов.

Иногда задержавшиеся в матке элементы плодного яйца бывают очень незначительными, и кровотечение может прекратиться, но впоследствии из этих элементов формируются полипы, препятствующие заживлению поверхности матки. Они могут привести к длительным кровянистым выделениям из половых путей.

После 14-й недели беременности самопроизвольный выкидыш происходит обычно по типу родов: вследствие сокращения мускулатуры матки возникают схваткообразные боли внизу живота, сглаживается и раскрывается шейка матки, разрываются плодные оболочки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем — послед. Маточное кровотечение в эти сроки беременности при отсутствии осложнений, как правило, необильное. И в матке так же, как и при ранних выкидышах, могут остаться части плаценты.

Внимание:

Bозникновение незначительных болей внизу живота должно послужить поводом для немедленного обращения к врачу.

Диагностика

Определить угрозу выкидыша можно с помощью исследования влагалищного мазка. Если в микрофлоре влагалища становится меньше так называемых ладьевидных клеток (видоизмененных клеток промежуточного слоя эпителия — слизистой оболочки матки) и возрастает количество клеток поверхностного слоя эпителия, риск самопроизвольного аборта существует.

Установить, развивается плод в утробе матери или нет, позволяет определение уровня хорионального гонадотропина человека (ХГУ) в динамике. Увеличение количества этого гормона за двое суток в 2 раза, указывает на нормальное протекание беременности. Если же уровень хорионического гонадотропина остался на прежнем уровне или снизился, значит, развитие плода прекратилось.

Самым надежным способом диагностировать угрозу выкидыша считается УЗИ. Высокая вероятность самопроизвольного аборта подтверждается, если УЗИ показывает, что плацента начала отслаиваться, а плодное яйцо сплющилось.

Профилактика

По возможности необходимо устранить все факторы, увеличивающие риск выкидыша. Следует избавиться от всех очагов инфекции, учитывая чувствительность микрофлоры половых органов к антибиотикам. При наличии серьезных анатомических аномалий шейки матки проводится пластическая операция. Важно постоянно контролировать протекание беременности с помощью УЗИ, анализов мочи на содержание хорионического гонадотропина, гинекологических обследований.

При истмико-цервикалъной недостаточности (эта патология характеризуется неполным закрытием шейки матки и может привести к выкидышу) проводится операция по сужению внутреннего или (реже) наружного зева шейки матки.

Внимание:

B случае появления во время беременности сильных болей в нижней части живота в сочетании с кровянистыми выделениями различной интенсивности из половых путей следует вызвать скорую помощь.

Лечение

При выявлении угрожающего выкидыша в первые три месяца беременности можно предотвратить угрозу (если только самопроизвольный аборт не связан с хромосомной аномалией плода). Врач назначает постельный режим, успокаивающие средства (валериана, пустырник), препараты, расслабляющие мускулатуру матки (ношпа, папаверин, сульфат магния), витамин Е и С. При угрозе выкидыша запрещаются резкие движения, половая жизнь, теплые или холодные грелки. Эти меры должны привести к исчезновению болей внизу живота, прекращению сокращений мускулатуры матки. Если же боли не стихают, для сохранения беременности необходима госпитализация. При угрожающем выкидыше во второй или последней трети беременности лечение проводится только в стационарах.

Гормональные препараты могут быть полезны на третьем месяце беременности, когда функцию желтого тела по производству стероидов (эстрадиола и прогестерона) берет на себя плацента, поскольку в этот переходный период возможны различные гормональные сбои. Врач может рекомендовать также иммунотерапию

. 40. Внематочная беременность. Классификация, этиология

Классификация. По локализации плодного яйца внематочная беременность подразделяется на трубную, яичниковую, брюшную, шеечную беременность. Наиболее часто плодное яйцо имплантируется в различных отделах маточной трубы — ампуляр- ном , истмическом), реже— интерстициальном (инграмуральном) Совсем редко встречается яичниковая, брюшная бе¬ременность, беременность в шейке матки и в рудиментар¬ном не сообщающемся с полостью роге матки К каузисти- ческим наблюдениям относятся многоплодная и двусторонняя трубная беременность, сочетание маточной и внематочной бере¬менности.

Этиология и патогенез. К причинам внематочной бе-ременности относят замедле¬ние продвижения яйцеклет¬ки или плодного яйца по маточной трубе и повышение активности трофобласта.

Изменению нормальной миграции яйцеклетки по маточной трубе способству¬ют воспалительные процес¬сы в придатках матки, пе¬ренесенные в прошлом операции на органах брюш¬

Нарушают перистальти¬ку труб и тем самым повы-шают риск внематочной беременности следующие факторы: использование внутриматочных контра-цептивов, эндометриоз маточных труб, эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, надпочечников), стрессы, длитель¬ная послеродовая лактация.

Одной из причин внематочной беременности считается гени¬тальный инфантилизм

Риск эктопической беременности повышается при опухолях и опухолевидных образованиях в малом тазу (миома матки, опухоли и кисты яичника и др.)