34. Внематочная беременность. Трубный аборт. Клиника, диагностика, лечение.

Внематочная беременность — это ситуация, при которой оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется и начинает развиваться вне полости матки. Чаще всего (примерно в 90%) это случается в маточной трубе, реже на яичнике, а иногда и в брюшной полости.

Причины внематочной беременности

Это опасное осложнение возникает в том случае, когда оплодотворенная яйцеклетка не может свободно продвигаться по маточной трубе. Непроходимость маточных труб связана либо с наличием спаек (результат воспалительного процесса), либо с врожденной недоразвитостью труб. Сперматозоиды способны преодолеть суженный участок трубы, так как они значительно меньше яйцеклетки, ей же это препятствие не дает возможности попасть в матку.

Поскольку диаметр маточной трубы не может удовлетворить требования растущего зародыша, рано или поздно происходит трагедия: разрыв трубы. В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды.

Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Это очень опасно для здоровья женщины, так как повреждаются многочисленные кровеносные сосуды, и происходит сильное кровотечение в брюшную полость. Если своевременно не сделать операцию, потеря крови может стать угрожающей для жизни женщины.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению.

Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12 недель. При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.

В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться. В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.

Клинические признаки разрыва трубы.

Внезапно возникают резкие боли в низу живота и в паху, которые могут отдавать в плечо, лопатку, прямую кишку. Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания.

1. При осмотре выявляют падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва. Перкуторно (перкуссия – метод исследования состояния внутренних органов по звуку, получаемому при выстукивании поверхности тела молоточком или пальцами) — признаки свободной жидкости в брюшной полости.

2. Влагалищное исследование. Матка незначительно увеличена, мягковатая; более подвижная, чем обычно (плавающая матка). Пастозность (болезненное состояние тканей организма, выражающееся в уменьшении эластичности, тестоватости при прощупывании) в области придатков матки. Задний свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен при пальпации. При попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль.

Клиника трубного аборта.

При прерывании беременности по типу трубного аборта возникают приступообразные боли в низу живота, появляются кровянистые выделения. Часто бывают кратковременные обморочные состояния.

1. Влагалищное исследование. Матка мягковатая, слегка увеличена. Пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки.

2. При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.

Симптомы внематочной беременности таковы:

• Задержка менструации на 10 - 15 дней,

• Типичные признаки беременности: задержка месячных, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, нагрубание молочных желез. Лишь изредка могут беспокоить слабые тянущие боли внизу живота, небольшие темные, скудные кровянистые выделения. При появлении этих выделений женщина решает, что менструация наступила с опозданием, и ничего не предпринимает.

• Вскоре наряду с продолжительными выделениями ощущаются резкие схваткообразные боли внизу живота, в одной из паховых областей слева или справа.

• Постоянное нагрубание молочных желез, чувство тяжести в них, появление молозива при надавливании на сосок, кратковременные обморочные состояния или чувство дурноты.

• Общая слабость из-за кровотечения в брюшную полость. В этом случае женщину необходимо госпитализировать. После уточнения диагноза ей немедленно делают операцию, во время которой чаще всего целиком удаляют разорвавшуюся трубу или ее поврежденный участок.

• Совсем иначе протекает нарушение внематочной беременности, когда стенка трубы, не выдерживая нагрузки, разрывается. Симптомы при этом настолько яркие, что их просто нельзя не заметить - сильная боль внизу живота, сопровождаемая слабостью, бледностью, повышенным потоотделением, порою - потерей сознания. С разрывом трубы возникает угрожающее жизни массивное внутреннее кровотечение.

• Самая сложная ситуация возникает, когда кровянистые выделения из влагалища вообще отсутствуют, и внезапно появляется резкая боль (вплоть до потери сознания), свидетельствующая о кровотечении в брюшную полость. В такой ситуации надо срочно вызывать скорую помощь и госпитализировать больную в хирургическое отделение больницы.

Причины возникновения внематочной беременности

.

• Разнообразные воспалительные процессы в придатках матки: особо внимательными к себе должны быть женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями, с выявленной хламидийной инфекцией, микоплазмой или уреаплазмой, а также те, кто проходил лечение по поводу трубного и эндокринного бесплодия;

• в группу риска входят женщины с эндометриозом, врожденными аномалиями матки и маточных труб, невынашиванием беременности. Использование в качестве контрацепции внутриматочной спирали так же провоцирует внематочную беременность,

• расстройства деятельности половых желез,

• одна из главных причин внематочной беременности являются аборты (особенно неоднократные). Так как в большинстве случаев после искусственного прерывания беременности возникает воспалительный процесс органов малого таза (внутренних половых органов). В результате воспаления, в тонких маточных трубах образуются спайки, мешающие оплодотворенной яйцеклетке успешно достичь матки;

• недоразвитие полового аппарата,

• перенесённые хирургические (аппендэктомия) и гинекологические операции, иногда они проводятся не на должном уровне, что может вызвать осложнения, негативно отражающиеся на состоянии репродуктивной системы. Вместе с тем, часто женщины сами откладывают операцию до последнего, тем самым, значительно усложняя ее. Поэтому необходимо осознавать, что чем раньше Вы ликвидируете какое-либо заболевание, тем меньше возможность его негативных последствий,

• длительное применение противозачаточных внутриматочных средств,

• причиной внематочной беременности может стать нарушение функции яичников, что часто бывает следствием каких-либо нейроэндокринных нарушений. Также необходимо определить, нет ли определенных патологий в развитии самой яйцеклетки женщины, при которых нормальная беременность часто невозможна,

• причиной неправильного имплантирования яйцеклетки может быть также облитерация (заращение) или рубцевание яйцевода. Это может возникнуть вследствие прежних операций или заноса в яйцевод частичек слизистой оболочки матки (эндометриоз). Ученые установили, что во время менструации кровь слизистой оболочки матки течет не только наружу, но и внутрь – через яйцевод в брюшную полость,

• на развитие внематочной беременности способны повлиять стрессовые ситуации и различного рода психические травмы.

Факторами риска являются

Диагностика внематочной беременности.

Всех женщин с тревожными симптомами (острые тазовые боли, межменструальные кровотечения, аменорея) врачи-гинекологи направляют на тщательное обследование. Обследование на предмет выявления внематочной беременности основывается на трансвагинальном УЗИ и определении уровня в крови вещества под названием хорионический гонадотропин. Данное вещество служит для врача своеобразным показателем состояния наличия беременности, и в том случае, если оплодотворенной яйцеклетки в матке не выявлено, дает основание заподозрить беременность внематочную. Вместе с тем, статистика показывает, что примерно у 15 % женщин с внематочной беременностью при УЗИ не выявляется каких-либо значительных патологий.

В такой ситуации, при болезненных симптомах, пациентке назначается диагностическая лапароскопия. Данная процедура проводится под общим обезболиванием квалифицированным специалистом и позволяет точно установить наличие внематочной беременности. В том случае, если сроки внематочной беременности ранние, при лапароскопии можно увидеть утолщенную маточную трубу синюшного оттенка и кровянистые выделения из нее. Если же сроки поздние, и уже произошел разрыв маточной трубы, в брюшной полости видна кровь. При таком положении женщине необходима срочная госпитализация.

Лечение внематочной беременности.

Еще совсем недавно единственным способом удаления внематочной беременности была обычная операция путем разрезания живота. Сейчас при своевременно поставленном диагнозе такие операции выполняются при помощи лапароскопии, то есть без разреза брюшных тканей, когда хирург вводит инструмент через небольшие отверстия в животе. При таком вмешательстве окружающие ткани и органы не травмируются, значительно меньше риск спаек и рубцов, что особенно важно при желании в дальнейшем иметь детей. Иногда с помощью лапароскопа удается отсосать плодное яйцо. Важно, что при таких операциях сохраняется труба, она продолжает функционировать и через некоторое время после курса лечения женщина снова может забеременеть.

Основным в лечении внематочной беременности является ее прерывание и ликвидация возможных негативных последствий. На ранних сроках обнаружения внематочной беременности применяют специальные препараты, вызывающие гибель зародыша и самопроизвольный выкидыш. В ряде случаев необходимо небольшое хирургическое вмешательство, заключающееся во введение раствора глюкозы в просвет маточной трубы через специальный аппарат. Если же сроки внематочной беременности большие, необходимо удаление маточной трубы. В том случае, если уже произошло кровоизлияние в брюшную полость, трубу следует удалить в максимально короткие сроки, так как подобная ситуация является опасной для жизни женщины

.