26

Билет № I.

1. Больной У., 75 лет поступил с жалобами на боли в области мечевидного отростка, иррадиирующими в подложечную и область сердца . Отмечает небольшую потерю массы тела . Указанные жалобы предъявляет в течение 3-х месяцев . К врачам не обращался . Отмечает, что боли возникают при приеме пищи , особенно грубой . Каких-либо затруднений при приеме пищи не испытывает. В прошлом лечился по поводу гастрита . В связи с иррадиацией болей в область сердца принимал валидол , валокордин , нитроглицерин , однако , без эффекта .

Общее состояние удовлетворительное , питание пониженное . Рост - 170 см, вес - 55 кг . Пульс - 72 уд/мин., АД - 100/65 мм рт.ст. В клиническом анализе крови обращает на себя внимание несколько увеличенная СОЭ - 28 мм/час , на рентгенограммах легких отмечаются умеренно выраженные возрастные изменения, на ЭКГ - признаки диффузного кардиосклероза сердечной мышцы . Поставьте предварительный диагноз. Наметьте диагностическую программу. Обоснуйте лечебную тактику.

Ответ: Рак желудка? Рентген; ЭГДС с биопсией.

2. У больной 30 лет появились боли в эпигастральной области , тошнота . Обратилась в медпункт на работе . Поставлен диагноз - острый гастрит , дана таблетка бесалола . К вечеру температура поднялась до 37,5 градусов , боли в эпигастрии прошли , но появились боли в нижней половине живота . Гинеколог поставил диагноз - правосторонний аднексит , назначил антибиотики ; ночью боли в животе усилились , больная вызвала «скорую помощь». Поставьте предварительный диагноз .Наметьте диагностическую программу .

Ответ: О. аппендицит. Недооценка клиники. Аппендэктомия.

Острый аппендицит.

Классификация:

1. Простой – катаральный.

2. Деструктивный – флегмонозный; гангренозный; перфоративный.

Осложнения:

1. Аппендикулярный инфильтрат;

2. Аппендикулярный абсцесс;

3. Забрюшинная флегмона;

4. Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен);

5. Абсцесс печени;

6. Сепсис;

Тошнота, 1-2 рвота. С-мы: Кохера-Волковича, Ровзинга (толчки в лев. подвздошной области с прижатием сигмы), Ситковского (поворот на бок), Бортомье-Михельсона (пальпация на левом боку), Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (рубашки), Крымова.

Диагностика: Кровь; УЗИ; лапароскопия.

При осложнениях:

Аппендикулярный инфильтрат – консервативно до рассасывания и ликвидации воспалительного процесса. Аппендэктомия через 2-3 месяца.

При абсцедировании – дренирование под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом.

Забрюшинная флегмона – дренирование под контролем УЗИ и люмботомия с дренированием и томпонадой.

Пилефлебит, абсцессы печени, сепсис – консервативно. Операция при выявлении др. осложнений со стороны бр. Полости.

Дренирование при:

1. О. апп. + мест. перитонит.

2. О. апп. + рыхлый инфильтрат.

3. При атипичном ушивании культи*.

3. Больной 25 лет .С момента травмы прошло 5 часов . Перелом нескольких ребер по средней аксиллярной линии , притупление перкуторного звука , значительное ослабление дыхания , на R-грамме определяется гомогенное затемнение всей плевральной полости. Укажите диагноз , осложнения травмы грудной клетки . Наиболее вероятную причину этого осложнения , лечение

Ответ: Перелом ребер, гематоракс – повреждение межреберных сосудов или легкого. Лечение: плевральная пункция; а/б; оперативное лечение по жизненным показаниям.

Билет № 2.

1. У больной 30 лет с раннего детства отмечается затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Жидкая пища проходит хуже плотной. Во время еды больной приходиться принимать неестественные позы и поглаживать себя по передней поверхности шеи , чтобы исчезла дисфагия . Больная стесняется своего заболевания, не ест никогда при людях. Диагноз, методы обследования, лечение.

Ответ: Дисфагия. Дивертикул пищевода. Рентгеноскопия желудка. Консервативная терапия.

2. У больного 32 лет на 5 день после ушивания язвы желудка поднялась температура до 40 гр., стали беспокоить боли в верхней половине живота , с иррадиацией в спину, кашель, ознобы. Тахикардия, лейкоцитоз. При R-исследовании определяется высокое стояние диафрагмы, ее малоподвижность, выпот в плевральной полости справа. Ваш предварительный диагноз, план обследования, лечение.

Ответ: Прямой рентгенологический признак – наличие уровня жидкости с газовым пузырем над желудком.

Диагноз: Поддиафрагмальный абсцесс с экссудативным плевритом.

Лечение: Оперативное – вскрытие и дренирование абсцесса.

Абсцессы: чрезбрюшинный (задний и боковой) и внебрюшинный (чрезплевральный). Предпочтительнее -> избежать массивное бактериальное обсеменение брюшной полости. Под контролем УЗИ и КТ.

3. Больной 20 лет , упал на ладонь разогнутой руки . Жалуется на резкую боль в локтевом суставе и невозможность движение в нем. Область локтевого сустава деформирована , предплечье укорочено, локтевой отросток выступает кзади , верхушка его расположена выше линии Гютера и кнаружи от оси плеча . Диагноз , способ его подтверждения , возможные осложнения , лечение .

Ответ: Задний вывих костей предплечья. Осложнение – травма лучевого нерва. Рентгенография.

Лечение: Обезболивание 20% - 20,0 р-р новокаина; вправление; гипсовая повязка.

Билет №3.

1. Больной 33 лет обратился к Вам в связи с появлением болей в эпигастрии через 30 мин. после еды, отрыжки, горечи во рту. Эндоскопически : в антральном отделе желудка обнаружена язва 1х1 см. Ранее на протяжении 7 лет находили язву в 12-перстной кишке, однако последние 2 года язва не беспокоила. План обследования, лечебная тактика.

Ответ: Операция. R-скопия желудка с барием. Исследование рН-желудочного сока.

Исследование показателей кислотообразующей функции желудка.

• базальная секреция натощак (стимулятор – гистамин, инсулин)

• усиленная гистаминовая проба – проба Кея. Определение максимальной кислотопродукции – свойственна желудочной фазе секреции.

Определяют – V секрета в мл.; общую кислотность в титрационных единицах (ТЕ); дебит (D) свободная HCl.

D(HCl)=Vж.с. X свобод. HCl / 1000.

БКП – до 5 ммоль/г

МКП – 16-25 ммоль/г

БКП/МКП > 0,6 – с-м Золлингера-Элиссона; гастринома (опухоль).

+ Rg, биопсиная ЭГДС на Hel. Pilory.

СВ – пересечение стволов по всей ширине пищевода выше отхождения печеночных и чревных ветвей.

2. В отделении реанимации находилась под наблюдением больная 52 лет, оперированная 3 дня тому назад по поводу гангренозного холецистита, желчного разлитого перитонита . Состояние больной после операции тяжелое, обусловленное явлениями интоксикации, связанными с перитонитом. На 3 день у больной появилась одышка до 36 в мин., умеренный цианоз губ, акроцианоз, при перкуссии грудной клетки справа - ясный легочный звук, слева определяется тупость по лопаточной линии до 4 ребра. Аускультативно -дыхание справа прослушивается во всех отделах, везикулярное; слева -ослаблено, особенно сзади над нижней долей. Какое осложнение произошло у больной, какие дополнительные методы обследования необходимы, лечение.

Ответ: ТЭЛА.

Rg-графия грудной клетки, ангиография.

Лечение:

1. Гепарин 1000-1500ЕД/(кг ч) в/в капельно.

2. Реополиглюкин до 500мл/сут. В/в кап.

3. Тромболитики – стрептокиназа в/в кап. По 100 000 - 200 000 ЕД 1 раз в сутки в течение часа, ежедневно в течение 3-4 дней.

4. Катетеризация легочного ствола с введением в него 700 000 – 1 000 000 ЕД стрептокиназы и механическим разрушением крупного эмбола.

3. Больной 40 лет упал с высоты 2 метра . Жалуется на боль в правом тазобедренном суставе . Правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах , отведена и ротирована кнаружи , под пупартовой связкой определяется ограниченная , округлая припухлость , плотная . Большой вертел не прощупывается , стопа и пальцы стопы цианотичны . Пульс на тыльной артерии стопы не прощупывается . Назовите диагноз повреждения , способ подтверждения его , возможные осложнения , лечение.

Ответ: Передний вывих головки бедра.

Rg-грамма тазобедренного сустава.

Вправление вывиха под наркозом.

Билет № 4.

1. Больной 37 лет поступил в больницу с жалобами на желтушность кожи, возникшую за последние 4 дня, обесцвечивание кала, болей не было. Пять лет назад лечился по поводу острого панкреатита. Периодически возникали опоясывающие боли в пояснице, тошнота, рвота. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы иктеричны. Пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь, в крови билирубин 140 ммоль/л, диастаза мочи - 128 ЕД. Диагноз, лечение.

Ответ: Рак головки поджелудочной железы либо индуративный панкреатит.

Лечение: Радикальное хирургическое лечение – панкреатодуоденальная резекция. Особенность – удаление крючковидного отростка поджелудочной железы из-за частого прорастания опухоли в него и выбор уровня пересечения поджелудочной железы. В случае невозможности выполнения радикальной операции накладывают билиодигистивный и гастроэтероанастамоз.

2. Больной 60 лет доставлен в хирургическое отделение в крайне тяжелом состоянии: температура - 38,5", кожные покровы землистые, тургор снижен . Дыхание поверхностное, пульс - 126 уд/мин., АД - 90/40 мм рт.ст. Язык сухой, обложен бурым налетом, живот плоский, болезненный во всех отделах, особенно в правой половине живота, симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех Отделах. Перистальтика не определяется. Заболел 6 дней назад, когда появились боли в эпигастрии, сместившиеся в правую половину живота. В связи с возникшей рвотой и повышением температуры доставлен в хирургическое отделение. Стула не было 3 дня. Диагноз , лечение .

Ответ: Острый гангренозный аппендицит. Разлитой перитонит. Порез кишечника.

Лечение: Операция – срединная лапаротомия.

3. Больная 75 лет , упала на улице на правый бок , встать самостоятельно не могла . Правая нога в положении наружной ротации , выражен симптом «прилипшей пятки» . Относительное укорочение ноги на 3 см . Большой вертел стоит выше линии Розер-Нелатона . Диагноз повреждения , лечение.

Ответ: Перелом шейки бедра.

Rg-грамма.

Лечение: 2%-20,0 р-р новокаина – обезболивание; скелетное вытяжение; операция – остеосинтез.

Билет № 5.

1. Больная 41 года месяц назад оперирована по поводу острого деструктивного аппендицита. Произведена аппендэктомия из доступа в правой подвздошной области. В послеоперационном периоде сохранялись тупые боли в мезогастрии, усиливающиеся при дыхании, акте дефекации, субфибрилитет. В связи с резким усилением болей и подъемом температуры до 39,2"С обратилась к Вам . При осмотре: пульс - 100 уд/мин., язык обложен белым налетом, живот вздут, в дыхании не участвует, симптом Щеткина положительный. Ваши соображения, план обследования и лечения.

Ответ: Перитонит. Межкишечный абсцесс.

УЗИ; лапароскопия; лапаротомия; вскрытие абсцесса брюшной полости.

2. Больная 30 лет обратилась в поликлинику по поводу медленно растущего опухолевидного образования молочной железы. Состояние удовлетворительное, температура Зб,б°С . Гиперемии кожи над образованием нет. Сосок не изменен. При пальпации определяется плотный круглый узел размерами 2х2 см в верхне-наружном квадранте, безболезненный, легкоподвижный, неспаянный с окружающими тканями, имеющий четкие границы. В положении лежа не исчезает ( симптом Кенига положительный ). Выделений из соска нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Диагноз , тактика.

Ответ: Фибромиома.

Биопсия; оперативное лечение.

3. Больной 30 лет сбит автомашиной . Доставлен без транспортной иммобилизации . Состояние тяжелое , больной бледен . АД 80/50 мм рт. ст. , пульс - 110 уд./мин. , правая нога резко деформирована в верхней трети , определяется варусное искривление бедра («галифе»). Здесь же по наружной поверхности бедра - рана с рваными краями 3х2 см , не кровоточит . Пульс на артериях стопы и движения пальцев - сохранены . Диагноз повреждения, осложнения этого повреждения , неотложные мероприятия и план дальнейшего лечения.

Ответ: Открытый перелом с/3 бедра. Шок II ст.

Лечение: Противошоковая терапия; обезболивание (блокада); ПХО; гипсовая повязка; скелетное вытяжение; остеосинтез.

Билет № 6.

1. Больной 34 лет жалуется на боли при ходьбе в обеих икроножных мышцах, возникающие через 200-300 м ходьбы и боли в первом пальце левой стопы. Давность заболевания около 4 мес. Объективно: голени имеют мраморную окраску, дистальные отделы стоп холодные. На первом пальце левой стопы видно черное пятно 2х3 см, палец резко болезненный при пальпации. Пульс на артериях стоп и голени отсутствует, на подколенных - ослабленный. Диагноз, план обследования, лечение.

Ответ: Хр. артериальная недостаточность III ст.

Облтерирующий эндартериит. Гангрена первого пальца левой стопы. Окклюзия подколенной артерии.

Исследования: Ангиография; ревазография.

Лечение: Противовоспалительная терапия (бутадион, реопирин, бруфен); десенсибилизирующая терапия; антиагреганты; низкомолекулярные декстраны; трентал; компламин; большие дозы никотиновой кислоты. Обезболивание – новокаиновые блокады. Гемосорбция; симпатэктомия (при спастическом варианте). При гангрене – ампутация.

2. У больной 60 лет, страдающей желчно-каменной болезнью после приема жирной пищи появились сильные опоясывающие боли в эпигастральной области, многократная рвота желудочным содержимым. Больная возбуждена. Кожные покровы и склеры иктеричны. Температура 36,9"С, тахикардия. Живот напряженный и болезненный в эпигастральной области. Желчный пузырь не пальпируется. Амилаза мочи 2048 ЕД. Диагноз , лечебная тактика.

Ответ: Блокада терминального отдела холедоха. Непроходимость дистальной части холедоха. (Непроходимость большого дуоденального соска).

Папиллосфинктротомия. Холецисэктомия в плановом порядке*

3. Больной 45 лет , упал на левый согнутый коленный сустав , но все-таки дошел до поликлиники . Коленный сустав деформирован, увеличен в размерах , в полости сустава определяется жидкость, поднять вверх выпрямленную ногу не может . При пальпации надколенника определяется диастаз между его фрагментами, резкая болезненность . Диагноз , лечебные мероприятия .

Ответ: Перелом надколенника.

Rg-грамма.

Лечение: Пункция коленного сустава; гипсовая повязка в разгибании. В дальнейшем оперативное лечение: остеосинтез надколенника.

Билет № 7.

1. Больной 25 лет при профилактическом осмотре пожаловался на ноющие боли в эпигастральной области. Был послан на R-логическое исследование желудка, при котором обнаружили 3 полипа в желудке размером до 1 см. Дальнейшая тактика.

Ответ: Наблюдение. Биопсия. При обнаружении рака – операция.

Полипы желудка

• железистые и аденоматозные (настоящие опухоли) – предраковое заболевание.

• Гиперпластические и гиперрегенераторные.

• Воспалительные – фиброматозные.

Чаще в пилорическом отделе, реже в теле.

По количеству:

• одиночный;

• множественные;

• полипоз желудка;

Клиника: Боль сразу и через 1,5-2 часа после еды; снижение аппетита; отрыжка; неустойчивый стул; слабость; анемия (ахилия); с-мы нарушенной эвакуации.

Rg – дефект наполнения.

Лечение: Эдоскопическая полипэктомия при - а) полипы подозрительные на малигнизацию; б) изъязвленные полипы, осложнившиеся кровотечением; в) одиночные и множественные полипы с выраженной клинической картиной; г) одиночные и множественные быстрорастущие полипы. Малигнизированные полипы с инвазивным распространением злокачественного процесса следует рассматривать как рак желудка – резекция желудка с соблюдением онкологических принципов. При диффузном полипозе – резекция желудка или даже гастрэктомия.

2. У больного 65 лет, перенесшего 5 лет тому назад операцию по поводу деструктивного аппендицита, перитонита, 3 дня назад заболел живот. Появились сваткообразные боли, газы перестали отходить , стула не было. При осмотре живот вздут, напряжен, перистальтика носит стенозирующий характер. На обзорной R-графии имеются уровни жидкости и газа. Диагноз , тактика.

Ответ: Спаячная кишечная непроходимость.

Инфузионная терапия 6 часов. Оперативное лечение.

3. Больной 25 лет , спускаясь на лыжах с горы , при резком повороте упал , сразу почувствовал боль в нижней трети голени . При попытке изменить положение ноги пострадавший ощутил костную крепитацию . Предполагаемый диагноз повреждения , какие виды смещения при этом переломе , лечение .

Ответ: Перелом костей голени в н/3. Винтообразный перелом с ротационным смещением. Смещение по оси и поперечное.

Лечение: Анестезия новокаином 2%-20,0 в место перелома; репозиция; гипсовая повязка; скелетное вытяжение.

Билет № 8.

1. Больная 65 лет лечится в стационаре по поводу аппендикулярного инфильтрата в течение месяца. Боли уменьшились, температура нормализовалась. Однако, инфильтрат уменьшился в размерах незначительно. В анализе крови количество лейкоцитов нормализовалось. СОЭ увеличилось, гемоглобин снизился. Дальнейшая тактика , методы обследования и лечения.

Ответ: Опухоль толстой кишки. Ирриго; колоно. Операция.

2. Больная 30 лет поступила с жалобами на раздражительность, повышенную утомляемость, немотивированные колебания настроения. При осмотре обнаружено диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы. Положительные глазные симптомы: Мебиуса, Грефе, Еллинека, расширение глазных щелей, редкое мигание, пульс 115 уд/мин. Диагноз, лечебная тактика.

Ответ: Тиреотоксикоз. Диффузный токсический зоб. Консервативная терапия – мерказолил. При неэффективности – удаление щитовидной железы.

3. Больной 28 лет , через несколько часов после наложения гипсовой повязки по поводу перелома обеих костей голени в средней трети, стал жаловаться на нестерпимую боль по всей ноге . При осмотре - на ноге лежит глухая гипсовая повязка от верхней трети бедра до концов пальцев стопы . Движения в пальцах стопы ограничены, кожа их бледная , холодная .Укажите с чем связана такая клиническая картина. Последовательность оказания помощи.

Ответ: Травматический отек. Сдавление мягких тканей гипсовой повязкой. Разрезать повязку; раздвинуть; поменять. Повторный Rg.

Билет № 9.

1. Больной 28 лет , доставлен через 10 часов от начала заболевания в тяжелом состоянии с болями в эпигастральной области , многократной рвотой. Больной возбужден, лицо его гиперемировано, выражены признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. При пальпации - живот болезненный и напряженный в эпигастральной области . Диастаза по Вольгемуту - 2048 , амилаза крови - 150 мг/л по Каравею . Диагноз , стадия заболевания , лечение .

Ответ: Острый панкреатит. Панкреонекроз. Инфузионная терапия + антибиотики + (операция?)

2. Больная 35 лет , в течение 10 дней проходит курс лечения по поводу острой левосторонней плевропневмонии . Состояние больной без положительной динамики , сохраняется температура до 39,0°С, пульс - 120 уд/мин., лейкоцитоз - 20х10/9ст., СОЭ - 30 мм/час. Беспокоят боли в левой половине грудной клетки , усиливающиеся при глубоком дыхании , одышка , кашель с незначительным слизисто-гнойным отделяемым . При пальпации грудная клетка резко болезненна слева . Перкуторно в нижних отделах определяется притупление , дыхание не выслушивается . На R-грамме органов грудной полости : в левом легком определяется затемнение с горизонтальным уровнем и просветлением над ним . Диагноз ?

Ответ: Абсцесс легкого. Пункция. Антибиотики.

3. Больной 35 лет , упал с высоты 3 метров на ягодицы. Почувствовал резкую боль в поясничной области , усиливающуюся при движении . При осмотре -поясничный лордоз выпрямлен, остистый отросток 12- грудного позвонка выбухает , промежуток между остистыми отростками 12-грудного и 1-поясничного позвонка расширен . Пальпация этой области резко болезненна . Мышцы-разгибатели спины резко напряжены . Диагноз , в каком положении следует транспортировать больного , лечение .

Ответ: Перелом тела 12-го грудного позвонка. Транспортировка – лежа на животе. Гипсовый корсет или вытяжение до 2-х месяцев.

Билет №10.

1. Больной 48 лет , обратился к Вам с жалобами на нарастающую слабость , похудание , увеличение живота в объеме , желтушность склер . В анамнезе дважды желудочное кровотечение . Возможная патология , план и методы обследования ?

Ответ: Цирроз печени. Б/х крови. УЗИ, радиоизотопное исследование печени.

2. На 4-й день в послеоперационном периоде у больной , оперированной по поводу деструктивного аппендицита , с тазовым расположением отростка появились боли в средней и нижней части живота , озноб , тахикардия , потливость , тенезмы , жидкий стул с примесью слизи . Повышение температуры до 37,8°С, лейкоцитоз до 12.000. Диагноз? Составьте план обследования, лечения.

Ответ: Абсцесс дугласова пространства. Пальцевое ректальное или вагинальное исследование; УЗИ. Трансректальное или трансвагинальное вскрытие и дренирование гнойника.

3. Больной 18 лет , при прыжке в воду ударился головой о дно. Наступил паралич ног , движения в руках остались возможными , но сила их значительно снизилась . С помощью окружающих с трудом выбрался на берег . Чувствовал сильную головную боль , была неоднократная рвота . В ближайшие 10-15 мин стали восстанавливаться движения в конечностях . До дома дошел самостоятельно , но в течении нескольких дней сохранялись головная боль , головокружение . Укажите диагноз повреждения , принимая во внимание динамику неврологической симптоматики , необходимые исследования и лечение.

Ответ: ЧМТ (подвывих позвонков); ушиб, сотрясение головного мозга. М-ЭХО головного мозга; КТ; пункция спинного мозга. Rg черепа и грудной клетки. Лечение: дегидротациоттная терапия.

Билет № 11 .

1. У ребенка 10 лет, внезапно возникли сильные схваткообразные боли в животе, появились кровянистые выделения из прямой кишки. В правой половине живота стало пальпироваться "колбасовидное" болезненное образование плотно-эластической консистенции. Диагноз, лечение?

Ответ: Инвагинация кишки. При безуспешной консервативной терапии – операция (расправление кишки).

2. У больного в течение 2-х месяцев развились следующие симптомы : боль в эпигастрии , не связанная с приемом пищи , ощущение переполнения желудка , рвота съеденной пищей , похудание на 10 кг, общая слабость , отсутствие аппетита . Пальпаторно - в эпигастральной области определяется плотное бугристое подвижное образование . Какой предположительный диагноз можно поставить, какие методы обследования провести?

Ответ: Рак желудка. Стеноз выходного отдела. Rg; УЗИ; биопсия; ЭГДС.

3. Больной 45 лет придавлен обвалившейся стеной . Состояние при поступлении крайне тяжелое , травматический шок , гематурия, при пальпации костей таза определяется костная крепитация и патологическая подвижность в области заднего и переднего полукольца таза. Предположительный диагноз , последовательность лечебно-диагностических мероприятий.

Ответ: Перелом костей таза с нарушением целостности тазового кольца. Шок. Повреждение мочевого пузыря. Тактика: обезболивание по Школьникову (новокаин 2% - 300,0 с обеих сторон). Лапоротомия.

Билет № 12.

1. Больной 55 лет , пришел в поликлинику с жалобами на запоры , слизисто-гнойные выделения из прямой кишки . Иногда в конце дефекации отмечал выделения крови . Диагноз , какие методы исследования надо провести ? Хирургическая тактика.

Ответ: Парапрактит. Ректальное исследование, ректоскопия, ирригоскопия, колоноскопия. Операция при перфорации, кровотечении, о. токсической дилятации. Виды операций: Раздельная двуствольная илиостомия для полного отключения толстой кишки (при невозможности более радикального вмешательства); Субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илиостомы и сигмостомы (оптимально); Колпроктэктомия (большой травматизм)

2. Больная 60 лет , поступила с жалобами на возбудимость , нервозность , потливость , мышечную слабость , субфебрильную температуру , сердцебиение, одышку . Несмотря на нормальный аппетит , она отмечает снижение массы тела. Выявлена тахикардия , которая является постоянной и сохраняется во время сна . Предположительный диагноз? Диагностическая программа.

Ответ: Тиреотоксикоз. ЭКГ; Ps; Гормоны Т3, Т4; УЗИ щитовидной железы; Скинирование щитовидной железы.

3. Больной 15 лет упал на катке . Жалуется на сильные боли в надлодыжечной области левой голени , здесь же выражена деформация голени . На R-грамме линия перелома идет в поперечном направлении по эпифизарной линии , эпифиз смещен .Сформулируйте диагноз повреждения и необходимые лечебные мероприят

4. 3ия.

Ответ: Эпифизиолиз. Анестезия в место перелома 2% - 20,0мл. новокаина; репозиция; гипсовая повязка со стопой до в/3 бедра.

Билет № 13.

1. Больной 53 лет предъявляет жалобы на умеренно выраженные боли в правой подвздошной области в течение 4-х суток . В правой подвздошной области пальпируется овальной формы образование с нечеткими границами , умеренно болезненное . Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный , температура 36,9 гр., пульс - 80 уд/мин., лейкоцитоз - 10х10. Диагноз , план обследования , лечение ?

Ответ: Аппендикулярный инфильтрат. Консервативное лечение: наблюдение, дезинтоксикационная терапия, а/б широкого спектра, метронидазол.

2. Больной 58 лет, страдающий хроническим алкоголизмом, обратился к Вам с жалобами на резкое похудание ( за последний год потерял 30 кг), тошноту, боли в эпигастральной области, диарею. В эпигастрии, больше справа пальпируется опухоль 10х15 см. При рентгенографическом исследовании -оттеснение желудка кпереди, разворот петли 12-перстной кишки. Предварительный диагноз? Диагностическая программа и лечебная тактика?

Ответ: Рак поджелудочной железы или индуративный панкреатит. УЗИ; КТ; возможны операции: Панкреатодуоденальная резекция, либо полиативные операции.

3. У новорожденного диагностирована врожденная правосторонняя мышечная кривошея . Какая мышца страдает при этом , положение головки ребенка , какое лечение и когда показано ?

Ответ: Кривошея – неправильное положение головы (отклонение от средней линии). Мышечная – в результате дисплазии и воспалении мышц шеи. Гипопластическая – врожденная гипоплазия трапецивидной мышцы и грудиноключичнососцевидной. Положение головы – поворот в здоровую сторону и наверх. Лечение консервативное с наклоном в здоровую сторону. Оперативное.

Билет №14.

1. Больной , 20 часов назад после употребления алкоголя отметил резчайшую боль в эпигастрии , которая вскоре распространилась по всему животу , однократную рвоту . В анамнезе : язвенная болезнь . Объективно : положение больного вынужденное - с ногами , притянутыми к животу . Живот резко напряжен , болезненный , симптом Щеткина-Блюмберга положительный . Пульс 40 уд/мин., АД - 100/60 мм рт.ст. R-скопия - симптом серпа под диафрагмой . Диагноз , лечение ?

Ответ: Перфоративная язва. Разлитой перитонит. Операция – ушивание язвы, ревизия брюшной полости.

2. Кормящая мать в течение 2-недель страдает воспалением молочной железы . В больной железе отчетливо пальпируется плотное образование размером 6х8 см , кожа над ним синюшно-багровой окраски , образование резко болезненно , однако размягчения и флюктуации нет . Общее состояние больной удовлетворительное , но температура по вечерам достигает 38 гр. , иногда бывают ознобы, проливной пот, чувствует слабость. Состояние ее не улучшается, не смотря на энергичное консервативное лечение . Диагноз , лечение ?

Ответ: Лактационный мастит в стадии (инфильтрации). Абсцесс. УЗИ; пункция инфильтрата. Консервативная терапия.

Подавление лактации – (парладел.)

Мастит – острый; хронический. Формы – серозная; инфильтративная; абсцедирующая.

Операция при субареолярном небольшом гнойнике – разрез по краю околососкового поля. При интрамаммарном абсцессе – радиарный разрез. Ретромаммарный – разрез по субмаммарной складке.

3. У ребенка 3-х месяцев диагностирован врожденный вывих правого бедра . Какие морфологические изменения тазобедренного сустава и проксимального конца бедра характерны для врожденного вывиха бедра ?

Ответ: Позднее окостенение головки бедра; увеличение ацетобулярного индекса. Разрыв линии Шентона, высота стояния бедра.

Билет № 15.

1. У больной 58 лет жалобы на похудание, общую слабость, потерю аппетита, прожилки крови, иногда сгустки крови в кале, ложные позывы, чередование запоров с поносами. Больна в течение 3-х месяцев . Методы обследования, диагноз, лечение ?

Ответ: Рак толстой кишки (прямой кишки). Ирригоскопия; колоноскопия; лапароскопия. При отсутствии метастазов – операция.

2. Больной 69 лет , перенесший инфаркт миокарда 2 года тому назад , доставлен в стационар через 12 часов после начала интенсивных болей в животе. Стул отсутствует в течение 2-х суток . При осмотре : состояние больного тяжелое , пульс 112 уд/мин., аритмичный , АД - 100/60 мм рт.ст. Язык сухой , живот несколько вздут , симметричен при пальпации , болезненный в мезогастрии , перистальтика не определяется . Симптомы раздражение брюшины положительные . При ректальном исследовании на перчатке кал с примесью темной крови (малиновое желе). Лейкоцитоз - 20.000. Диагноз , лечение ?

Ответ: Острое нарушение мезентериального кровообращения. Тромбоз мезентериальных сосудов. При тотальном тромбозе консервативная терапия. При сегментарном – резекция кишки.

3. Рядовой получил ранение мелкими осколками ручной гранаты. Самостоятельно добрался до м/п ОБАТО . При осмотре- множественные ( до ЗО-ти) маленькие , слепые ранение мелкими металлическими осколками на плече , предплечье , груди , правой щеке и лбу . Большинство ран в виде мелких точек , осколки застряли в коже . Какой диагноз будет записан в медицинскую карточку , на каком этапе следует лечить раненного , показана ли ему первичная хирургическая обработка ?

Ответ: Множественные осколочные ранения головы, туловища, конечности. Показано: асептическая повязка; а/б; противостолбнячная сыворотка. ПХО – нет, удаляют только мешающие осколки. Повязка.

Билет № 16.

1. Больная 75 лет , поступила на 5-й день от начала болей в правом подреберье . Состояние тяжелое . Температура 38 гр. Живот напряженный и болезненный в правом подреберье , там же пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь , симптом Щеткина отрицательный , лейкоцитоз - 15.000 . Диагноз , лечебная тактика ?

Ответ: Острый холецистит. Экстренная операция.

2. Больной 63 лет страдает хроническим бронхитом, эмфиземой легких. Час назад во время кашля появились резкие боли в грудной клетке, затрудненное дыхание, затем выраженная одышка. Состояние тяжелое, акроцианоз, тахикардия, температура 37,8°С. Диагноз? Обследование? Лечение?

Ответ: Спонтанный пневмоторакс. Rg грудной клетки. Плевральная пункция.

3. Сержант получил касательное ранение левого предплечья . В м/п ОБАТО прибыл на попутной машине через час после травмы . Рана проникает до подкожной клетчатки , расположена на тыле предплечья . Движения в кисти и пальцах руки сохранены, безболезненны . Какой диагноз повреждения , куда и с какой целью целесообразно эвакуировать пострадавшего , показано ли в данном случае наложение первичных швов после хирургической обработки?

Ответ: Касательное ранение предплечья. Лечение: эвакуация в медсанбат (ОМЭ); швы на огнестрельную рану не накладываются во время первичной хирургической обработки.

Билет № 17.

1. У больного сильные жгучие боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота желчью. Беспокоен, имеется напряжение мышц живота в эпигастрии, пульс 98 ударов в минуту. Гиперемия кожи лица и шеи. Живот вздут, перистальтические шумы ослаблены, сомнительные перитонеальные симптомы. Диагноз? Диагностические и лечебные мероприятия?

Ответ: Острый деструктивный панкреатит. Инфузионная терапия с ингибиторами протеаз. При отсутствии эффекта – УЗИ, лапароскопия – дренирование желчных путей, брюшной полости, круглой связки печени.

2. Больная 70 лет , страдает правосторонней бедренной грыжей в течение 15 лет . Грыжевое выпячивание свободно вправлялось в брюшную полость . Сутки тому назад грыжевое выпячивание перестало вправляться , появились сильные боли в этой области , державшиеся 4-5 часов , затем они уменьшились , выпячивание вправилось .При осмотре участковым терапевтом живот умеренно болезненный в правой половине , грыжевое выпячивание не появляется даже при натуживании. Симптом Щеткина неясный. Тактика врача? Диагноз, обследование.

Ответ: Госпитализация. Мнимое вправление. УЗИ, операция.

3. Связист получил слепое осколочное ранение мягких тканей плеча. Товарищами наложена асептическая повязка . Так как повязка вскоре сильно промокла кровью , товарищами была перетянута средняя треть плеча электрическим шнуром . Через час попутной машиной раненный доставлен в м/п ОБАТО . Раненный бледен , пульс - 90 уд/мин., повязка промокла подсохшей кровью , шнур затянут туго, кисть висит, холодная . Какие дефекты были допущены при наложении шнура ? Помощь в ОБАТО ?

Ответ: Шнуры и веревки в качестве жгута использовать нельзя. Не указано время наложения (записка). Срочное снятие шнура в ОБАТО. При необходимости наложение жгута (табельного и эвакуация в ОМО в первую очередь).

Билет № 18.

1. У больного на 6-е сутки после аппендэктомии по поводу гангренозно измененного отростка появилась температура - 38,6 гр., пульс - 110 уд/мин., резкие боли в нижних отделах живота . Глубокая пальпация в надлобковой области болезненна .Частое мочеиспускание , жидкий стул . В анализе крови -лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. Предположительный диагноз осложнение, какие исследование провести для уточнения диагноза, тактика?

Ответ: Абсцесс малого таза. Per rectum. УЗИ брюшной полости. Rg брюшной полости; вскрытие через прямую кишку.

2. Больной 50 лет , обратился в поликлинику с жалобами на затруднение глотания, отрыжку , неприятный запах изо рта . Болен в течение 3-х месяцев . В анамнезе: 'более 10 лет назад - химический ожог пищевода . Объективно : состояние относительно удовлетворительное , больной пониженного питания . Кожные покровы обычной окраски . В легких - дыхание везикулярное , тоны сердца ясные , ритм правильный , пульс - 72 уд/мин., АД - 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий , безболезненный . При R-исследовании - стенки пищевода неровные , в средней трети имеется сужение пищевода с супрастенотическим бокаловидным асимметричным расширением . Диагноз , тактика , план обследования ?

Ответ: Рубцовая стриктура пищевода (рак?!). Rg желудка. Рубцовая стриктура антрального отдела желудка? ЭГДС (если возможно). Бужирование; операция.

3. Сержант получил ранение правого бедра и голени . На месте травмы наложены повязки , нога была иммобилизирована доской . В м/п ОБАТО доставлен через 1,5 часа в очень тяжелом состоянии: лицо бледное , пульс нитевидный , АД -55/0 мм рт. ст. , повязка сильно промокла кровью , стопа бледная , холодная . Какая степень шока имеется у раненного , какие лечебные мероприятия будут проведены в м/п ОБАТО ?

Ответ: Геморрагический шок III ст. Обезболивание; наложение жгута; наложение шины Дитрихса; противошоковая терапия; переливание крови; Rg; глюкозоновокаиновая смесь 500,0.

Билет № 19.

1. Больной жалуется на ощущение тяжести , отрыжку воздухом и кислым содержимым желудка . Ежедневно - рвота съеденной пищей . Больной сильно похудел . Задержка бариевой взвеси в желудке в течение 8 часов . Из анамнеза : больной страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 15 лет . Диагноз, тактика ?

Ответ: Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, осложненная пилородуоденальным стенозом в стадии субкомпенсации. Подготовка желудка: уменьшение застоя; восстановление нормальной трофики стенки желудка; постоновка зонда в желудок утром и вечером. Подготовка организма: энтеральное питание по назодуоденальному зонду (за стеноз); аминокислоты; коррекция В-Э нарушений, КОС и метаболических нарушений. Контроль веса, диуреза. Органосберегающая операция: ваготомия (селективная проксимальная, селективная) с дренирующими желудок операциями (пилоропластикой, гастродуодено- или гастроэнтеростомией).

2. Больной 32 лет , доставлен в приемный покой после употребления алкоголя , с жалобами на сильные боли в эпигастрии , тошноту , неукротимую рвоту , вздутие живота , снижение диуреза . Объективно : кожные покровы бледные, пульс - 110 уд/мин., АД - 100/60 мм рт.ст. Дыхание ослабленное , но хрипов нет. Живот симметричный , участвует в акте дыхания , на боковых отделах «мраморность» . При пальпации - напряжение брюшной стенки в эпигастральной области , здесь же максимальная болезненность . Ослабление перистальтики ; свободная жидкость в брюшной полости не определяется . Симптомов раздражения брюшины нет . Диагноз , дополнительные методы обследования для уточнения диагноза , лечение ?

Ответ: Острый панкреатит (панкреонекроз). УЗИ, лапароскопия, инфузионная терапия. При перитоните – операция.

3. Солдат придавлен развалившейся стеной здания после взрыва. Освобожден из-под завала через 3 часа и доставлен в м/п ОБАТО. АД - 100/50 мм рт. ст. , пульс 96 уд/мин. , бледен . На правом плече и плечевом суставе множественные кровоподтеки и напряженный отек ткани , движения в кисти и пальцах сохранены, явных костных повреждений не определяется . Какими должны быть основные лечебные мероприятия в м/п ОБАТО ?

Ответ: Травматический шок I ст. Покой. Обезболивание (новокаиновые блокады). Увлажненный кислород. Дыхательные аналептики.

Билет № 20.

1. При операции , предпринятой по поводу острого аппендицита , изменения в червеобразном отростке не соответствуют^Ьинике. Отросток гиперемирован, инъецирован, в равной степени , как и пролегающие петли кишечника . При дальнейшей ревизии в 40 см от илеоцекального угла подвздошная кишка на протяжении 30 см утолшена , вишневого цвета , с налетом фибрина . Брыжейка отечна , в кровоизлияниях , имеются сочные , гиперемированные лимфоузлы . Серозный покров измененной кишки тусклый . Тонус снижен . Диагноз , тактика ?

Ответ: Болезнь Крона. Резекция измененного участка либо санация и дренирование брюшной полости.

Болезнь Крона: по клинике: молниеносная; первично-хроническая. По локализации: энтерит; колит; энтероколит. Клиника: боли в животе; диарея; перианальные поражения; свищи; инфильтраты в брюшной полости; анемия; лихорадка (при осложнениях). Осложнения: перфорация; стриктуры + ОКН; поражение печени, кожи, поджелудочной железы; артриты; васкулиты. Лечение: резекция (при непроходимости, перфорации), вскрытие абсцессов, ликвидация свищей.

2. Больную 26 лет , страдающую частыми ангинами в течение 10 лет , стали беспокоить общая слабость , одышка при ходьбе и. сердцебиения при умеренной физической нагрузке . В ночное время возникают приступы удушья , сопровождающиеся кашлем , клокочущим дыханием и выделением пенистой мокроты с прожилками крови . Ранее была оперирована по поводу эмболии правой бедренной артерии . При осмотре кожные покровы бледные , акроцианоз. Периферических отеков нет. Область сердца не изменена . Границы сердца : левая - среднеключичная линия , правая - на \ см кнаружи от правого края грудины , верхняя - второе межреберье . При аускультации на верхушке сердца определяется усиление 1 тона и раздвоение II тона , здесь же выслушивается мезодиастолический и пресистолический шум . Акцент II тона во втором межреберье у левого края грудины . При рентгеноскопии грудной клетки в прямой проекции определяется западение III дуги левого контура сердца , а в боковой проекции - отклонение контрастированного пищевода по дуге радиусом 5 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Диагноз , стадия заболевания , какое лечение показано больной?

Ответ: Приобретенный порок сердца, митральный стеноз III ст.

Этиология: ревматизм; бактериальный эндокардит; ИМ; травмы.

Патогенез: увеличение давления в левом предсердии  давление увеличивается 20-25 мм рт. ст.  рефлекторный спазм артериол легких  уменьшение притока крови в левое предсердие  рост давления до 40 мм рт. ст.  рост давления в легочных сосудах и правом желудочке  превышение давления в легочных сосудах и правом желудочке онкотического давления плазмы (до 150 мм)  отек легких. В норме S а/в левого (митрального) отверстия = 4-6 см2.

Клиника: слабость; повышенная утомляемость; кашель (сухой и с мокротой с прожилками крови); приступы сердечной астмы; акроцианоз. Аускультация: усиление I тона + II тон + тон открытия  «ритм перепела»; акцент II тона во II межреберье.

Стадии: I S – 2,0-2,5 см2 – клиники нет. II S – 1,5-2,0 – одышка при физической нагрузке. III S – 1,0-1,5 – одышка в покое, застой в малом и большом круге кровообрвщения. Сердце увеличено, повышено венозное давление и начальное увеличение печени. IV S - < 1,0 – Конечная стадия выраженной недостаточности кровообращения. Выраженная одышка, значительное увеличение печени, периферические отеки, асцит. V - терминальная дистрофическая стадия нарушения кровообращения.

Лечение оперативное: протезирование клапана.

3. Солдат получил ожоги напалмом на руках . В м/п аэродрома наложена асептическая повязка . В м/п ОБАТО доставлен через 2 часа после травмы . На обеих кистях и правом предплечье , кожа желтоватая , сухая и нечувствительная на уколы . Согнуть пальцы почти не может и плохо их чувствует ; жажда , легкий озноб и общее недомогание . Какой диагноз запишите в медицинскую карточку пострадавшего , какую помощь окажут в м/п ОБАТО, куда эвакуируют пострадавшего ?

Ответ: