4. Материалы для доаудиторной подготовки студентов.

4.1. Основные базовые знания, умения, навыки, которые необходимы для самостоятельного изучения и усвоения темы и базирующиеся на междисциплинарных связях.

№	Дисциплина	Знать	Уметь
1.	Нормальная физиология	Основы функционирования медиаторного обмена, регуляторные механизмы сосудистой системы и др.
2	Патологическая физиология	Нарушения медиаторного обмена, сосудистой регуляции головного мозга. Патогенез заболеваний нервной системы и др.
3	Клиническая фармакология	Основные механизмы действия различных групп препаратов применяемых в неврологии.	Составить примерный рецепт при основных неврологических синдромах

5. Содержание темы.

Антихолинэстеразные средства

Связывают и ингибируют холинэстеразу, что приводит к накоплению ацетилхолина, выделяющегося в окончаниях холинергических нервов. Эффекты АХЭ сходны с холиномиметиками.

Используются для терапии заболеваний периферической нервной системы, двигательных расстройств, сосудистой патологии нервной системы.

При передозировке нельзя применять морфин, транквилизаторы, дитилин, резерпин, производные ксантина (эуфиллин). Барбитураты потенцируют действие АХЭ. АХЭ противодействуют эффектам курареподобных средств.

Новокаинамид потенцирует действие АХЭ.

АХЭ потенцируют действие транквилизаторов и антигистаминных препаратов, продляют эффект наркотиков. Эффект передозировки сходен с атропином.

Ганглиоблокаторы

Основное действие холинолитическое и гипотензивное – блокада Н-холинореактивных систем, угнетение хромафинной ткани надпочечников

Прерывая проведение нервных импульсов в ганглиях, ганглиоблокаторы изменяют функции органов, снабженных вегетативной иннервацией.

Местноанестезирующие средства - угнетающие чувствительные нервные окончания или препятствующие их возбуждению.

Используют для блокад при заболевании периферической нервной системы.

Новокаин потенцирует угнетающее действие других анальгетиков и анестетиков, у ряда больных – снотворных и транквилизирующих препаратов.

Симпатомиметики

Прямого действия – адреналин, норадреналин, мезатон, изадрин и др., которые производят симпатомиметический (адренергический) эффект, действуя на альфа- и бета-адренорецепторы. Симпатомиметический эффект препаратов непрямого действия связан с выделением под их влиянием из окончаний адренергических нейронов норадреналина (эфедрин, амфетамины, фенамин), местные вазоконстрикторы – нафтизин, галазолин.

Снотворные средства

Снотворным эффектом обладают многие препараты – бензодиазепины, антигистаминные, барбитураты, фенотиазины.

Барбитураты, бывшие долгое время основными снотворными препаратами, стали терять свое ведущее значение. Вместе с тем все шире применяются соединения бензодиазепинового ряда — нитразепам, мидазолам, темазепам, флуразепам, флунитразепам и др. Появились также снотворные препараты новых химических групп (зопиклон, золпидем, залиплон).

Трициклические антидипрессанты

Обладают антихолинергическими свойствами, стимулируют адренергические процессы, блокируют поглощение некоторых лекарств адренергическими нейронами. Несмотря на разный механизм действия, их антидепрессивная эффективность рассматривалась как результат сходного, а именно активирующего, влияния на синаптическую передачу. Первоначально считали, что главным в механизме антидепрессивного действия является активация норадренергической передачи, затем стали также придавать большое значение активации серотонинергической передачи.

Трициклические антидепрессанты, как правило, ингибируют одновременно обратный нейрональный захват разных нейромедиаторных аминов (норадреналина, дофамина, серотонина). Вместе с тем имеются антидепрессанты, относительно избирательно ингибирующие захват разных моноаминов.

Транквилизаторы

Не обладая выраженными антипсихотическими свойствами, оказывают успокаивающее действие на ЦНС, благодаря воздействию прежде всего на эмоциональные расстройства. В большинстве случаев обладают так называемым центральным миорелаксантным эффектом, нередко – противосудорожным. Препараты различных химических групп.

Ноотропные препараты оказывают специфическое активирующее влияние на интегративные функции мозга, то есть это средства, положительно влияющие на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость организма к агрессивным воздействиям. Способность улучшать познавательные функции дала основание обозначить эти препараты как стимуляторы познавания.

В группу ноотропных препаратов входят ноофен, глицин, аминалон, гаммалон и др.

Ноотропил – «золотой стандарт», активным веществом которого является пирацетам - циклическое производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Витамины

Тиамин – повышает ответ нервно-мышечных синапсов.

Показаниями к применению витамина В1 являются невриты, радикулит, невралгии, периферические параличи.

Пиридоксин (В6) - активно участвует в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот. Он играет также важную роль в обмене гистамина. Пиридоксин участвует в процессах жирового обмена. Улучшает липидный обмен при атеросклерозе. Применяют пиридоксин при различных заболеваниях: В6-гиповитаминозе, заболеваниях нервной системы (паркинсонизм, малая хорея, болезнь Литтла, радикулиты, невриты, невралгии). Назначают также при болезни Меньера, морской и воздушной болезни. Имеются данные об эффективности пиридоксина у больных атеросклерозом и сахарным диабетом.

Витамин В2 (рибофлавин) влияет на рост и возобновление клеток, входит в состав ферментов, играющих существенную роль в реакциях окисления во всех тканях человека, а также регулирующих обмен углеводов, белков, жиров.

Цианокобаламин (В12). Применение: Хронические анемии, протекающие с дефицитом витамина B12 (Аддисона - Бирмера, алиментарная макроцитарная), в комплексной терапии анемий - железодефицитной, постгеморрагической, апластической, вызванной токсическими веществами и лекарственными препаратами, миелоз, травматические повреждения и воспалительные процессы периферических нервов (ранение, радикулоневрит, неврит, невралгия, каузалгия.

В настоящее время, в неврологической практике применяются комбинированные препараты витаминов «группы В» - мильгамма, нейрорубин.

Антиэпилептические средства

Действуют на разных уровнях: субклеточном, клеточном, системном, органном, организменном.

При эпилептическом статусе - Бензодиазепины. Ограничивают распространение судорожной активности. В случае неэффективности – гамкэргические средства (ГОМК), барбитураты (тиопентал натрия, гексенал), средства ингаляционного наркоза.

Карбамазепин – препарат первой очереди выбора лечения эпилепсии. Подавляет постетаническую потенциацию, угнетает полисинаптический ответ. Механизм действия полностью неизвестен. Карбамазепин также является одним из препаратов первого выбора и составляет от 16% (Япония) до 55% (Германия) всех назначаемых противосудорожных препаратов. Эффективен при фокальных и некоторых генерализованных тонико-клонических припадках. Препарат редко вызывает поздние осложнения терапии, но при неправильном назначении может усиливать или провоцировать абсансы, миоклонические, атонические припадки, особенно в детском возрасте, и усиливать эпилептиформную активность в ЭЭГ. Карбамазепин не рекомендуется назначать при всех идиопатических эпилепсиях детского

Вальпроевая кислота. Широкий спектр действия. Наибольшая эффективность при первично генерализованных припадках. Вальпроевая кислота подавляет эпилептическую активность мозга, блокирует кальциевые каналы, нормализует трансмембранный ток ионов калия, стабилизирует мембранный потенциал, оказывает нейротрофический эффект, предотвращает глиоз, гибель нейронов, спрутинг, обеспечивает пролиферацию дендритов. Препарат имеет высокую эффективность в подавлении припадков, в неврологической, психиатрической и нейрофизиологической нормализации. Для Депакина (вальпроат натрия) нет эффектов толерантности, утяжеления припадков, негативных психических, нейрокогнитивных, эмоциональных эффектов, отсутствует нарастание нейровизуализационных изменений при лечении. Препараты вальпроевой кислоты стабилизируют настроение, способствуют улучшению качества жизни больных. 

Ламотриджин блокирует натриевые, кальциевые, кальцийчувствительные неселективные катионные каналы и калиевые каналы в гиппокампальных нейронах, ограничивает выброс возбуждающих аминокислот (глютамата и аспартата), увеличивает на 25% количество тормозного нейротрансмиттера ГАМК. Он эффективен при фокальных, первично генерализованных, атонических припадках, абсансах, синдроме Леннокса-Гасто. При приеме ламотриджина улучшаются познавательные функции, поведение, состояние психики у пациента, но препарат может утяжелять миоклонические припадки.

Топирамат блокирует потенциалозависимые натриевые и кальциевые каналы, увеличивает доступность небензодиазепиновых локусов рецепторов ГАМК, блокирует постсинаптические глютаматные рецепторы, тормозит карбоангидразу и способствует накоплению в мозге СО₂, при этом может снижать когнитивные функции.

Препараты первой линии для монотерапии больного с эпилепсией следующие: вальпроевая кислота, карбамазепин, ламотриджин, топирамат, фенитоин, фенобарбитал. Вероятность правильного выбора препарата значительно повышается, если врач хорошо знает особенности каждого из них.

Таким образом, выбор первого препарата необходимо проводить с учетом всех особенностей течения заболевания, характеристик препаратов и фармакоэкономической целесообразности. Правильный выбор препарата позволит добиться эффективного лечения эпилепсии на ранних стадиях, не допустить грубых изменений личности, предотвратить развитие эпилептических статусов, во многом вернуть пациента к нормальной жизни.

Противопаркинсонические средства

Медикаментозное лечение, являясь пожизненным, на современном этапе составляет основу комплексной патогенетической терапии. Существует большое количество противопаркинсонических препаратов, которые воздействуют на различные звенья патогенеза заболевания. Во многом благодаря использованию таких эффективных лекарственных средств, как Синемет, Наком, Мадопар и других можно улучшить качество жизни больных, а также уменьшить количество тех, кому необходимо хирургическое лечение.

Поскольку дефицит дофамина в стриатуме при болезни Паркинсона является ключевым механизмом патогенеза заболевания, пациенты нуждаются в дофаминергической заместительной терапии, целью которой служит максимально возможное улучшение состояния больного при использовании минимальных суточных доз препаратов.

Дофаминергическая заместительная терапия, как основа патогенетического лечения, показана, когда комплексное применение других антипаркинсонических препаратов (ингибиторы МАО-Б, агонисты дофамина, холиноблокаторы, блокаторы глутаматных рецепторов) перестает давать ожидаемый терапевтический эффект, что клинически проявляется в увеличении степени инвалидизации.

Адекватным препаратом, возмещающим дефицит дофамина, является его предшественник — леводопа. В настоящее время в виде монотерапии оно не применяется в связи с тяжелыми побочными эффектами, развивающимися при многолетнем использовании препарата.

Современные леводопасодержащие препараты — Синемет, Наком и мадопар — комбинации леводопы с ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы, которые не проникают через ГЭБ и блокируют превращение леводопы в дофамин на периферии. Благодаря этому увеличивается доля леводопы, поступающей в ЦНС. Время начала терапии следует определять индивидуально с учетом реакции больного на диагностический леводопа-тест, который позволяет прогнозировать эффективность лечения дофаминергическими препаратами при долговременном их назначении. Суточная доза леводопасодержащих препаратов на всех стадиях болезни не должна превышать 500-750 мг. Увеличение дозы повышает риск побочных явлений, которые возникают через 2-3 года у 50-60% больных и проявляются в виде дискинезий, моторных флюктуаций. При длительном применении стандартных леводопасодержащих препаратов уменьшается время их действия при каждом приеме. Поэтому синтезированы и в настоящее время успешно применяются препараты пролонгированного действия — Мадопар-HBS и Синемет-CR.

Агонисты дофаминовых рецепторов. К ним относят такие препараты, как бромокриптин, роналин, перголид, пролонгированные формы — мирапекс, проноран, каберголин, ропинирол и другие. Основным преимуществом их является прямое действие на рецепторы, в том числе и постсинаптические. Благодаря этому фармакодинамическое действие осуществляется в обход дегенерирующих нейронов и не связано с превращением леводопасодержащих препаратов в дофамин. Назначать дофаминовые агонисты рекомендуется на всех стадиях болезни Паркинсона как лечение первого этапа.

Адамантаны — препараты, которые стимулируют высвобождение дофамина в синаптическую щель из пресинаптических везикул, стимулируют дофаминовые рецепторы, а также обладают периферическими холинергическими свойствами. К ним относят амантадина гидрохлорид (мидантан, симметрел). Использовать адаманты можно независимо от возраста больного, особенно на начальных стадиях заболевания, а при прогрессировании его — в комплексной патогенетической терапии.

Блокаторы холиновых рецепторов. Длительное время эти препараты были одними из главных в терапии болезни Паркинсона. Наиболее распространенными препаратами являются тригексифенидил (артан, циклодол, паркопан), бипериден (акинетон). Пациентам до 60 лет холиноблокаторы можно назначать в качестве монотерапии. Особенно хорошо реагируют на эти препараты больные, у которых в симптоматике доминирует тремор и в меньшей степени акинезия.

Антиакинетический эффект леводопы усиливают селективные МАО-Б, уменьшающие процессы катаболизма дофамина. Международное название этой группы препаратов — селегилин. Современными представителями этого класса противопаркинсонических лекарственных средств являются юмекс, депренил, эльдеприл и другие. Установлено, что селегилин снижает интенсивность влияния свободнорадикального окисления на функцию дофаминергических нейронов, действуя как нейропротектор и антиоксидант. В начальных стадиях болезни селегилин можно применять в виде монотерапии у больных с доминирующим акинетико-ригидным синдромом. На более выраженных стадиях заболевания он показан в сочетании с леводопасодержащими препаратами.

К перспективным препаратам, уменьшающим выраженность побочных явлений леводопа терапии относятся ингибиторы КОМТ (катехол-О-трансферазы) Такой препарат как комтан (энтакопон) зарекомендовал себя как облигатный препарат, предназначенный для лечения и профилактики леводопа — вызванных гиперкинезов и дискинезий.

Терапия болевых синдромов

Нестероидные противовосполительные препараты (НПВП) являются "золотым стандартом" для лечения боли в спине. В свою очередь "золотым стандартом" среди НПВП считается диклофенак натрия, сочетающий в себе высокую эффективность и безопасность. Длительность применения и способ введения НПВП зависят от интенсивности болевого синдрома. При умеренных болевых синдромах, не ограничивающих двигательные возможности пациента, возможны аппликации на болевые участки (спазмированную мышцу) гелей и мазей, содержащих диклофенак натрия, в течение 7-10 дней. При интенсивной боли, существенно ограничивающей передвижение пациента в пределах помещения, применяются инъекционные пути введения диклофенака натрия в течение 3-7 дней с переходом в дальнейшем на пероральные формы. Средние сроки лечения составляют 3-4 недели и могут увеличиваться при радикулопатии. Сильнейшие боли или отсутствие успеха от применения НПВП требуют назначения более сильных анальгетиков, например трамадола. В зависимости от интенсивности болевого синдрома для его купирования используют самые различные анальгетики - от НПВП до наркотических анальгетиков. Учитывая, что практически всегда в патологический процесс вовлекаются мышцы, целесообразно комбинировать НПВП с миорелаксантами. Подобная комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП за счет снижения дозировок последних при комбинированной терапии. При хронических болевых синдромах данная комбинация назначается в зависимости от реальных потребностей без ограничения продолжительности лечения. Усилению противоболевого эффекта также способствует назначение антиконвульсантов. Таким образом, выбор анальгетического средства зависит от интенсивности болевого синдрома и его длительности.

Терапия невропатий

Сосудорасширяющие и противоотечные средства, витамины группы В в комплексе с массажем, лечебной физкультуры, физиотерапией, при отсутствии эффекта во многих случаях показано оперативное вмешательство для декомпрессии и невролиза.

Терапия острого нарушения мозгового кровообращения

В лечении больных, перенесших инсульт, можно выделить два основных направления - лечение последствий инсульта и профилактика повторного инсульта и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Ишемический инсульт. Базисная недифференцированная терапия.

Коррекция острых сердечно-сосудистых расстройств. Бетта-адреноблокаторы (анаприлин, индерал, обзидан). Антагонисты кальция – изоптин, верапамил, коринфар. Периферические вазодилататоры – нитропруссид натрия, апрессин, в сочетании с мочегонными – фуросемид, лазикс. Независимо от типа гемодинамики (гипотензивные)– Адренолитики, клофелин, Спазмолитики – дибазол, Нейролептики – дроперидол, аминазин.

При стойкой артериальной гипертензии. Ганглиоблокаторы – пентамин. Адренолитики – клофелин. Спазмолитики – дибазол, эуфиллин. Мочегонные – фуросемид.

Лечение отека головного мозга. Осмотические диуретики. маннитол, глицерин, сорбит, сорбитол. Салуретики. фуросемид, этакриновая кислота. Альбумин человеческий. Глюкокортикоиды. Нормализация вегетативных нарушений. Транквилизаторы сибазон, нейролептики – галлоперидол, оксибутират натрия, литические смеси.

Снижение памяти и интеллекта наблюдаются у значительной части больных после перенесенного инсульта. С целью улучшения памяти и интеллекта у больных, перенесших инсульт, можно использовать средства, повышающие метаболические процессы и кровоснабжение в головном мозге. Лечение чаще проводится курсами в течение одного месяца 2-4 раза в год. Пирацетам используется внутрь по 1,2-4,8 г/сут. Глиатилин назначается внутрь по 0,8-2,4 г/сут. Нимодипин назначают внутрь по 30-60 мг 3-4 раза в сутки. Винпоцетин применяется внутрь по 5 мг 3 раза в сутки. Ницерголин используется внутрь по 5 мг 3-4 раза в сутки. Циннаризин назначается внутрь по 25 мг 3-4 раза в сутки. Никардипин используется внутрь по 20 мг 2 раза в сутки. Депрессия - используют трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захват серотонина и др.

Для профилактики повторного инсульта больным, перенесшим ишемический инсульт, рекомендуется в течение 1-2 лет или постоянно прием ангиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, тиклопидина или клопидогрела. Ацетилсалициловая кислота обычно используется в небольших дозах (80-300 мг/сут). Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, применяют не растворяющуюся в желудке форму ацетилсалициловой кислоты. Если у больного, перенесшего ишемический инсульт, выявляется гиперлипидемия (повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, триглицеридов более 2 ммоль/л и фосфолипидов более 3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности меньше 0,9 ммоль/л), рекомендуется диета с низким содержанием холестерина для предупреждения прогрессирования атеросклероза.

Транзиторные ишемические атаки

При снижении систолического АД ниже 120 мм рт.ст.

Глюкокортикоиды: декаметазон 4-8 мг (преднизолон 50-120 мг)

Адреномиметики: мезатон 1% 1 мл., эфедрин 5% 1,0 мл, дофамин 0,5% 5 мл.

Улучшение мозгового кровообращения

Антиагреганты - пентоксифилин (трентал), сермион, тиклид,

ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, танакан, плавикс

Вазодилататоры кавинтон, нимотоп, эуфиллин, пентоксифилин.

Антиоксидантная терапия – альфа-токоферол, липоевая кислота, тиотриазолин.

Нейропротекторы – пирацетам (ноотропил), ноофен, церебролизин, актовегин, инстенон, глицин.

Терапия менингита

В острейшей стадии многие спорадические случаи гнойного менингита не имеют достаточно убедительных этиологических признаков, поэтому прежде всего назначают пенициллин из расчета 200 000—300 000 ЕД/кг, а грудным детям 300 000— 400 000 ЕД/кг в сутки, что составляет в среднем для взрослых больных 24 000 000 ЕД/сут. Пенициллин вводят с 4-часовыми интервалами (6 раз в сутки) у взрослых и с 2-часовыми — у грудных детей. Более высокие дозы пенициллина необходимы только при поеднем начале лечения или при очевидных симптомах менингоэнцефалита. В подобных случаях наряду с в/м введением показано и в/в введение натриевой соли бензилпенициллина — от 4 000 000 до 12 000 000 ЕД/сут. Вместо бензилпенициллина при гнойном менингите могут быть использованы и полусинтетические пенициллины — ампициллина натриевая соль, оксациллин. При непереносимости пенициллина используют гентамицин (до 5 мг/кг в сутки), левомицетин (до 4 г/сут), ванкомицин (до 2 г/сут). Широким спектром действия обладает цефалоридин (цепорин). Оптимальный спектр антибиотиков таков: менингококк, пневмококк — бензилпенициллин, или ампициллин, или левомицетин, или цефалоридин (6 г/сут); палочка Афанасьева—Пфейфера—ампициллин и левомицетин. Комбинированное лечение менингококкового менингита несколькими антибиотиками не имеет преимуществ перед массивными дозами пенициллина или ампициллина. Интралюмбально в тяжелых случаях добавляют пенициллин, гентамицин или стрептомицин, плазмаферез с последующим введением свежезамороженной плазмы до 1—2 л (доза взрослым).

Терапия вегетативных дисфункций

Включает также патогенетическую терапию (седативные средства; при необходимости холинолитики, блокаторы адренорецепторов) и применение симптоматических средств - гипотензивных, антиаритмических и др. Во всех случаях показаны нормализация режима труда и отдыха, обеспечение полноценного сна, занятия физкультурой, закаливание. Неотложную терапию вегетативных кризов начинают с парентерального введения 10 мг седуксена. При адренергическом кризе показаны бета-адреноблокаторы (напр., индерал парентерально или внутрь), а при выраженном подъеме диастолического АД также альфа-адренобпокаторы (фентоламин, тропафен). При холинергическом кризе подкожно вводят атропин, платифиллин, а при сопутствующем выраженном подъеме АД, возбуждении дыхания - ганглерон.