15. Гипертонические кризы: классификация, клиника, неотложная помощь.

Гипертонический криз — внезапное повышение систолического и/или диаст-лического АД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, коронарного или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Гипертонический криз, как правило, развивается у нелеченых больных, при резком прекращении приёма антигипертензивных средств, а также может быть первым проявлением гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии у больных, не получающих адекватного лечения. Гипертонические кризы делятся на гиперкинетические (I гип) и гипокинетические (II тип).

Гиперкинетические кризы встречаются у более молодых больных с коротким анамнезом гипертонии, характеризуются преимущественно систолической гипертензией, тахикардией, сопровождается возбуждением, тремором. Гипокинетические кризы встречаются в более старших возрастных группах при длительном гипертоническом анамнезе, характеризуются преимущественно диастолической гипертензией, брадикардией, заторможенностью. Часто осложняются инсультом, инфарктом миокарда, отеком легких, кровоизлиянием в глазное дно, острым кортикальным некрозом почек. При обследовании признаки поражения органов-мишеней: изменения глазного дна (сужение артериол, кровоизлияния, экссудаты, отёк соска зрительного нерва), нарушения функции ЛЖ (тахикардия, «ритм галопа», отёк лёгких, расширение вен шеи), нарушения мозгового кровообращения (неврологические признаки).

ЛЕЧЕНИЕ Принципы неотложного снижения АД (в срок от минут до часов) Снизить среднее АД на 15 % в первый час и далее более постепенно добиваться снижения диастолического АД до 100-110 мм рт.ст.; избегать слишком быстрого снижения АД, способного вызвать ишемию жизненно важных органов; начинать лечение с внутривенного введения препаратов, переходя на прием внутрь после периода стабилизации АД длительностью 6-48 ч. Принципы срочного снижения АД (в срок от часов до 2 - 3 дней) Не следует снижать диастолическое АД ниже 100 мм рт.ст. в первые 3 дня после гипертонического криза; препараты назначаются пероралыю; если повышение АД возникло после прекращения приема гипотен-зивных препаратов, лечение целесообразно начать с простого возобновления регулярного приема подобранных ранее лекарственных средств. Гиперкинетический криз (I типа) Бета-адрсноблокаторы - обзидан, атенолол, бисопролол, каведилол. Альфа-адреноблокаторы - фентоламин, тропофен. Клонидин (кдофелин). Фуросемид. Гипокинетический криз (II типа) Вазодилятаторы для быстрого (в течение минут) снижения АД: ганглиоблокаторы - пентамин, арфонад; миотропные вазодилятаторы - гидралазин, диазоксид; иитропруссид натрия; Вазодилятаторы для постепенною снижения АД: ингибитор АПФ - каптоприл (капотен), антагонисты кальция - мифедипин (коринфар); кдофелин Диурегик: фуросемид (лазикс).

16. Ибс: факторы риска, патогенез, морфология. Стабильная стенокардия: классификация, диагностическая и лечебная тактика.

ИБС – это состояние, которое возникает из-за несоответствия потребности сердца в кислороде и ее доставкой.

Причины ИБС -↑ ЧСС, -↑ силы сердечных сокращений, - ↑МОК, - стеноз коронарной артерии атеросклеротической бляшкой, - спазм коронарной артерии.

Классификация стенокардии 1. Стабильная 2. Безболевая ишемия миокарда 3. Вариантная 4. Нестабильная стенокардия Первые 3-и относятся к хр. ИБС.

Клиническая картина приступа стенокардии складывается из: - загрудных болей, которые носят давящий, жгучий характер, иррадиирует в левое плечо, грудь, лопатку, челюсть; - длительность 3-5,7 минут, до 20мин., возникает во время физической нагрузки, купируется в покое или после приема нитроглицерина.

Стабильная стенокардия. Характеризуется стереотипией болевого приступа → одинаковая боль на одинаковую нагрузку.

Классификация. В зависимости от толерантности к физической нагрузке: I ф.н. – возникновение боли при значительной физической нагрузке; II ф.н. – возникновение боли при умеренной физической нагрузке; III ф.н. – возникновение боль при небольшой физической нагрузке; IV ф.н. – возникновение боли при малейшей физической нагрузке, иногда в покое. Механизм: сужение коронарных сосудов атеросклеротической бляшкой.

Дополнительные исследования хронического ИБС Инструментальные. 1. ЭКГ вне приступа - нет отклонений. ЭКГ в момент приступа - депрессия сегмента ST ниже изолинии более чем на 1мм. , редко подъем сегмента ST выше изолинии более 2 мм. 2. Провокационные пробы - с физической нагрузкой: велоэгрометрия, тредмия (бегущая дорожка), лестничная проба Мастера. АД↑, если есть атеросклероз коронарных артерий => дисбаланс миокарда => у больного боль, а на ЭКГ – депрессия сегмента SТ (подъем). 3. Фармологические пробы с добутамином (адреномиметик) и одновременно кардиограмма. 4. Проба с дипиридолом (курантил) - препарат, который расширяет здоровые артерии => перераспределение кровотока => феномен обкрадывания + ЭКГ сразу же. 5. Чреспищеводная электрокардиостимуляция. 6. Холтеровское суточное монитонирование сердца. 7. Золотой стандарт – коронароангиография (селектив) - степень стеноза, протяженность, степень развития коллатералей. 8. ЭхоКГ (оценка фракций выброса) - разеры камер сердца - атеросклероз начальных отделов аорты - дегенеративный склероз клапанов. Лабораторные: - ОАК – выявление анемии; – липиды: общий холестерин (ЛПНП, ЛПОНП), триглицериды; - сахар крови (СД II типа)

Лечение Принципы: 1). Антиангинальная терапия (антиишемическая) - 3 базисных группы: а) периферические вазодилятаторы (нитраты, нитратоподобные препараты). Они расширяют периферические венулы, в них депонируется кровь => ↓венозный возврат к сердцу => ↓потребность миокарда в О_2. Расширяют коллатерали, дистальнее места стеноза => ↓ сопротивление коронарному кровотоку. Это нитроглицерин, нитроспрей, пролонгированные формы нитратов - кордикет-ретард, поликард-ретард, моносан, молсидомин; б) В – адреноблокаторы - урежают ЧСС, ↓ сердечный выброс, АД↓ => потребность миокарда в О₂ – пропропалол, небивалол, карвиделол, бисопролол. Противопоказания: - АВ – блокады - брадиаритмии - бронхообструктивный синдром - декомпенсированный СД в) Антагонисты Са ²⁺ - способны ликвидировать спазм коронарных артерий (стенокардия Принцметалла). ↓ сердечный выброс => АД↓ => ↓потребность миокарда О₂ (гр. нифидепина, гр. дилтиазема, гр. верапомил + еще ↓ЧСС - амлодипин, испродипин, нифедипин, дилтиазем, верапамил). 2). Антитромботическая терапия - аспирин (тромбо-Асс, кардиомагнил), клопидогрел. 3). Антикоагулянтная терапия - варфарин 4). Гиполипидемическая терапия: диета – ограничение продуктов, содержащих животные жиры; если ХС более 5 ммоль/л - статины (симвастатин, оторвастатин), триглицериды выше 1,7 ммоль/л - фибраты (гемофиброзин). Целевые уровни холестерина = 2,7ммоль/л.