13. Хроническая сердечная недостаточность: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

Сердечная недостаточность - неспособность сердечно-сосудистой системы адекватно обеспечить органы и ткани организма кровью и кислородом в количестве, достаточном для поддержания нормальной жизнедеятельности.

Этиология. Хроническая сердечная недостаточность развивается при заболеваниях, при которых поражается сердце и нарушается его насосная функция. Поражение мышцы сердца, миокардиальная недостаточность: а) первичная (миокардиты, дилатационные кардиомиопатии); б) вторичная (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипо- или гипертиреоз, поражение сердца при диффузных заболеваниях соединительной ткани, токсико-аллергические поражения миокарда). Гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы: а) давлением (стенозы митрального, трехстворчатого клапанов, устья аорты и легочной артерии, гипертония малого или большого круга кровообращения); б) объемом (недостаточность клапанов сердца, наличие внутрисердечных шунтов); в) комбинированная (сложные пороки сердца, сочетание патологических процессов, приводящих к перегрузке давлением и объемом). Нарушение диастолического наполнения желудочков (слипчивый перикардит, рестриктивные кардиомиопатии, болезни накопления миокарда — амилоидоз, гемохроматоз, гликогеноз).

Патогенез. ↓ СВ => САС ↑ => спазм артерий => ишемия почек => ренин ↑ => АГ I => АГ II => 1) альдостерон => ↑ Na => ↑Н2О => ↑ ОЦК; фиброз миокарда; 2) АДГ ↑ => Н2О↑=> ↑ ОЦК.

Классификация: Стадии ХСН: I ст. – начальная стадия, скрытая СН, одышка только при значительных физических нагрузках. ПЖН нет. IIА ст. – клинически выраженная, одышка при умеренной физической нагрузке, обратимые симптомы ПЖН (печень увеличена, мягкая, болезненная). Превалируют нарушения гемодинамики в МКК. IIБ ст. – тяжелая стадия, одышка при незначительной нагрузке, выраженные нарушения гемодинамики в обоих КК, печень плотная, шероховатая («мускатная печень»). III ст. – конечная стадия, одышка в покое, выраженные нарушения гемодинамики с развитием анасарки и тяжелые необратимые изменения в органах (кардиальный цирроз печени). Функциональные классы: I ФК – ограничения физической активности нет, привычная физическая активность переносится нормально, при значительных нагрузках одышка и/или замедленное восстановление сил. IIФК – незначительное ограничение физической активности, одышка при умеренной (привычной) физической нагрузке. IIIФК – заметное ограничение физической активности, одышка и сердцебиение при небольшой физической нагрузке. IVФК – одышка в покое, усиливается при минимальной физической активности.

Клиника. Выделяют 2 основных синдрома: 1) ЛЖН – одышка, ортопноэ, кашель, кровохарканье, цианоз, изменения в легких: ослабленное везикулярное дыхание, влажные хрипы, крепитация, гидроторакс, расширение границ сердца влево, ритм галопа, систолический шум относительной митральной недостаточности на верхушке, акцент II тона над легочной артерией; 2) ПЖН – отеки ног, асцит, гидроторакс, гепатомегалия, набухание шейных вен, акроцианоз, расширение границ сердца вправо, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, систолический шум относительной трикуспидалбной недостаточности.

Лечение. - Ингибиторы АПФ: каптоприл (капотен), эналоприл (ренитек, энам, энап), лизиноприл (диротон), цилазоприл (прилазид), фозиноприл (моно- прил), периндоприл (престариум). - Бета-адреноблокаторы: карведилол, бисонролол (конкор), метопролол. - Сердечные гликозиды: строфантин, коргликон, дигоксин. - Симпатомиметики: допамин. добутамин. мезатон. - Диуретики. -Салуретики: мощные - фуросемид (лазикс), урегит (этакрииовая кислота), буфенокс; мягкие: гипотиазид, гидрохлортиазид, индапамид, индапамид- ретард, (арифон) хлорталидон (гигротон); ингибитор карбангидразы - диакарб; калий-сберегающие: -антагонисты альдостерона спиронолактон (альдактон. верошпирон), - не антагонисты апьдостерона - триамтерен, амилорид. – Препараты калия: аспаркам, панангин, хлорид калия. - Цитопротекторы: милдронат, предуктал. -Гепатопротекторы: гептрал. эссенциале, карсил. -Анаболические стероиды: регаболил, неробол. -Белковые гидролизаты: альбумин, казеин. -Антиагреганты: аспирин, тиклид, клопидогрел. -Антикоагулянты: прямые: гепарин, фраксипарин; - непрямые: варфарин, аценокумарол.