8. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клиническая картина. Клиника внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Инструментальная и лабораторная диагностика, лечение.

Хронический панкреатит — прогрессирующее вос­палительно-склеротическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.

ЭТИОЛОГИЯ. Алкоголь, заболевания желчевыводящей системы (дискинезии, холециститы), зоны большого дуоденального сосочка (папиллиты, оддиты, опухоли), рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание). Наследственные нарушения обмена некоторых аминокислот (лизина, цистеина, аргинина, орнитина и др.) приводят к развитию особой формы заболевания — врождённого (семейного) хронического панкреатита. Гиперлипидемия. Инфекционные заболевания (чаще всего инфекционный паротит). Травмы ПЖ, в том числе операционные. Наследственная предрасположенность.

ПАТОГЕНЕЗ Основной механизм - активация собственных ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и фосфолипазы А) с последующим поражением ткани железы => развитие отёка, коагуляционного некроза => фиброза ткани ПЖ. В результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков снижается поступление пан­креатических ферментов в просвет 12-перстной кишки => внешнесекреторная недостаточность.

Клиническая картина. Болевой синдром - боль в левом подреберье или слева от пупка при поражении хвоста, при поражении тела боль в эпигастральной области, головки - боль в зоне Шоффара, при тотальном поражении - боли носят разлитой характер в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Возникают или усиливаются через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя. Иррадиация в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, левую подвздошную область. По характеру - внезапные, острые, с постепенным усилени­ем или постоянные, тупые, давящие, усиливающиеся после еды. Диспепсический - отрыжка, изжога, тошнота. Экзокринная недостаточность - на­рушение процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитие избы­точного микробного роста в тонкой кишке => поносы, стеаторея, метеоризм, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодиче­ская рвота, потеря аппетита, похудание, позднее симптомы, характерные для полигиповитаминоза. Эндокринная недостаточность - расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома, могут наблюдаться клинические при­знаки СД. Постоянный болевой синдром – при хроническом обструктивном панкреатите; хронический воспалительный - медленно про­грессирующие признаки экзокринной и эндокринной недостаточности и отсутствие болевого синдрома; хронический кальцифицирующий - рециди­вирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напомина­ющими острый панкреатит с выраженным болевым синдромом. При объективном исследовании - сухость и шелушение кожи, глос­сит, стоматит (изменения, обусловленные гиповитаминозом), дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины иногда можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1— 3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина). Локальная пальпаторная болезненность в области поджелудочной железы выяв­ляется у половины больных.

Лабораторные методы исследования используют для выявления воспали­тельного процесса в поджелудочной железе, оценки его активности и опреде­ления степени нарушения экзокринной и эндокринной функций органа. Выявление воспалительного процесса и оценка его активности. ОАК - лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Повышение активности ферментов ПЖ (амилазы, трип­сина и липазы) в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и в кале. Изменение показателей панкреатической секреции (ферментов, гидро­карбонатов, объёма сока) при исследовании содержимого двенадцати­перстной кишки до и после стимуляции секретином, панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях хроническо­го панкреатита и гипосекреторный — при развитии фиброза железы). Выявление экзокринной недостаточности поджелудочной железы Исследование кала - полифекалия (свыше 400 г/сут в течение 3 дней), стеа­торея, креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения; признак тяжёлой панкреатической недостаточности). Секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест – на введение панкреозимина или церулеина ПЖ реагирует секрецией небольшого объёма сока, богатого ферментами и бед­ного бикарбонатом. ПАБК-тест (бентираминовый) оценивает результат приёма 0,5 г трипептида парааминобензойной кислоты (бентирамин). Результат считается патологическим, если в течение 6 ч с мочой выделилось менее 50% бентирамина. Выявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы - определение концентрации глюкозы в плазме крови и гликемического профиля (двугорбый тип гликемической кривой, характерный для сахарного диабета). Иструментальные методы. Выявление изменений размеров, конфигурации и плотности поджелудочной железы. Обзорная рентгенография ОБП - кальцинаты в ткани поджелудочной железы. Рентгенография желудка и 12-перстной кишки с контрастированием - дискинезия, дуоденостаз, изменения положения и формы 12-перстной кишки. Дуоденография в условиях гипотонии позволяет обнаружить увеличе­ние головки ПЖ. УЗИ - выявление размеров, неровности контуров, пониженной эхогенности, неоднородности структуры ПЖ, псевдокист. Визуализация зоны большого дуоденального сосочка и крупных жёлчных протоков Проводят ФЭГДС с осмотром зоны большого дуоденального сосочка, вну­тривенную холеграфию, радионуклидную холецистографию. Исключение объёмных процессов - УЗИ, КТ, биопсия железы, иногда ангиографию сосудов ПЖ.

Лечение направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, прове­дение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений. Нормализация секреции ПЖ: снижение панкреатической секреции - диета и ЛС. Применяют препараты, уменьшающие желудочную секрецию - невсасывающиеся антациды (алюминий-магнийсодержащие), се­лективные М-холиноблокаторы (пирензепин), блокаторы Н₂-рецепторов гиста­мина (ранитидин, фамотидин) в обычных дозах; средства, подавляющие активность ферментов ПЖ и уменьшающие их деструктивное воздействие на ПЖ и другие органы и ткани. Обычно применяют апротинин (трасисол в дозе не менее 100000 ЕД/сут, контрикал 20000-40000 ЕД/сут, гордокс 50000-100000 ЕД/сут). При диспептических проявлениях - препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной моторики: метоклопрамид по 10 мг 2-3 раза в сутки, домперидон, сульпирид по 100 мг в/м 3 раза в сутки. Заместительная терапия экзокринной функции ПЖ. Лёгкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и похуданием, - диета. Показанием для назначения ферментов считают стеаторею с потерей жира более 15 г/сут, сочетающуюся с поносом и умень­шением массы тела. Используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочно­го сока, стимулировать панкреатическую секрецию => препаратами выбора считают ферменты, не содержащие жёлчь и экстракты слизистой оболочки желудка: панкреатин, холензим, энзистал, мезим форте, фестал Н, панзинорм, креон, панцитрат.