7. Хронический холецистит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Хронический холецистит — воспалительное заболе­вание стенки жёлчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей си­стемы. Заболеваемость составляет 6—7 случаев на 1000 населения. Встречается во всех возрастных группах, но преимущественно стра­дают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Женщины болеют в 3—4 раза чаще, чем мужчины. Заболевание чаще отмечается в экономически развитых странах.

ЭТИОЛОГИЯ. Обусловлен условно - патогенной микрофлорой (эшерихиями, стрептокок­ками, стафилококками, реже - протеем, синегнойной палочкой, энтерококком); иногда – патогенная микрофлора (шигеллами, сальмонеллами), вирусная и протозойная инфекция. Обычно возникает на фоне ЖКБ или дискинезии ЖВП; алиментарный фак­тор.

ПАТОГЕНЕЗ. Функциональные нарушения нервно- мышечного аппарата => гипо- или атонии ЖП. Внедрение микробной флоры => воспаление слизистой ЖП. При дальнейшем прогрессировании про­цесса воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки ЖП => инфильтраты, соединительнотканные разра­стания. При переходе процесса на серозную оболочку => спайки с глиссоновой капсулой печени и соседними органами (желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником) (перихолецистит). Помимо катарального, может возникнуть флегмонозный или гангренозный процесс. В тяжёлых случаях в стенке ЖП – мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления => перфо­рация или развитие эмпиемы. Гангренозная форма (редко) при анаэробной инфекции => гнилостная деструкция стенок ЖП.

Клиническая картина характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Болевой синдром – боли в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиируют в правую лопатку, ключицу, плечо, реже — в левое подреберье, связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией. Интенсивная приступооб­разная боль при воспалении в шейке и протоке ЖП, постоянная — при поражении тела и дна. Ноющая, почти не прекращающаяся боль при перихолецистите. Эта боль усиливается при тряске, повороте или наклоне туловища. При атипичном расположении жёлчного пузыря боль может локализо­ваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой подвздошной области. При пальпации - болезненность в правом подреберье, положи­тельные болевые симптомы холецистита. Симптом Кера - болезненность при надавливании в проекции жёлч­ного пузыря. Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при пальпации жёлчного пузыря на вдохе. Симптом Грекова-Ортнера - болезненность в зоне жёлчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге справа. Симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диспепсический синдром – отрыжка горечью или постоянным горьким привкусом во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, реже тошнота, рвота горечью. Воспалительно-интоксикационный синдром - в фазе обострения повышение температуры тела, лихорадка субфебрильная, реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями). Желтуха не характерна, однако желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при за­труднении оттока жёлчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем жёлчном протоке или при развившемся холангите. Атипичные формы. Кардиалгическая форма - длительные тупые боли в области сердца, возникающие после обильной еды, нередко в положе­нии лёжа. Могут быть аритмии, чаще типа экстрасистолий. На ЭКГ — уплощение, а иногда и инверсия зубца Т. Эзофагалгическая - упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство «кола» за грудиной. Кишечная - малоинтенсивная, чётко не локализован­ная боль по всему животу, вздутие, склонность к запорам.

Диагностика. ОАК - в фазе обострения увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. При осложнённых формах - увеличение уровней билирубина, хо­лестерина, трансаминаз. При воспалении жёлчь мутная с хлопьями, со значительной примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного дет­рита, хотя эти признаки и не патогномоничны для холецистита, а свиде­тельствуют в основном о сопутствующем дуодените. Обнаружение большого количества эозинофилов – косвенный признак паразитарной инвазии. Рентгенологическое исследование - признаки функциональных или морфологических изменений ЖП или других органов пищеварения. При контрастном исследовании ЖП (холецистография, холангиография) - на­рушение концентрационной способности, двигательной функции, деформация (неров­ность контуров жёлчного пузыря) при перихолецистите. Часто выявляют неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы. УЗИ – наличие или отсутствие конкрементов, оценка сократительной способности и состояния стенки ЖП (о хроническом хо­лецистите свидетельствует её утолщение более 4 мм). При хрониче­ском холецистите - утолщение и склерозирование стенки ЖП, его деформацию.

Лечение. В период клинически выраженного обострения показана госпита­лизация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При угрозе развития деструктивного холецистита, при сильном болевом синдроме, воз­никшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое отделение. Диета должна способствовать предупреждению застоя жёлчи в жёлчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5—6 раз в день), рекомендуют нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешают некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки. Антибактериальная терапия в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в жёлчном пузыре. Антибактериальные препараты чаще сочетают с желчегонными, оказывающими и противовоспалительное действие: цикловалон (циквалон) по .1 г 3-4 раза в день перед едой, никодин по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой. Антипаразитарная терапия. При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней, или тинидазол по 2 г однократно, или аминохинол по 0,1 г 3 раза в день в течение 5 дней (повторный курс через 10 дней), или фуразолидон по 0,15 г 3—4 раза в день. При описторхозе, фасциолёзе: эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом (по 2 г 3—5 раз в течение 2 дней; проводят 2 курса с интервалом 4—6 мес); плазиквантел (режим дозирования устанавливают индивидуально, с учётом вида возбудителя). Хирургическое лечение при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный ЖП (что приводит к выраженному нарушению его сократительной функции), «отклю­ченном» ЖП, развитии осложнений (водянка, эмпиема).