5. Хронический гастрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Хронический гастрит — длительно протекающее заболевание, характеризующееся развитием ряда мор­фологических изменений слизистой оболочки желуд­ка и сопровождающееся различными нарушениями его основных функций, сказывающихся в первую очередь на характере секреции соляной кислоты и пепсина.

Классификация. По этиологии: микробный (Helicobacter pylori и др.), немикробный (аутоиммунный, алкогольный, пострезекционный, обусловленный воздействием НПВС, химических агентов) и неизвестные факторы, в том числе микроорганизмы. По типу: неатрофический (тип В, поверхностный, диффузный антральный, гиперсекреторный), атрофический (тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с витамин В12-дефицитной анемией), особые формы (химический, радиационный, лимфоцитарный, гигантский гипертрофический (болезнь Менетриё), гранулематозный, эозинофильный, другие инфекционные). По локализации: антральный, гастрит тела желудка, пангастрит.

Этиология и патогенез. В развитии хронического неатрофического гастрита Helicobacter pylori - основная причина, вырабатывает уреазу и каталазу => уреаза расщепляет мочевину, содержащуюся в желудочном соке => повышается рН непосредственного окружения микроба и защищает Helicobacter pylori от бактерицидного действия кислой среды желудка; подавляет некоторые иммунные реакции, в частности фагоцитоз. Основная роль в развитии хронического атрофического гастрита принадлежит аутоиммунным механизмам. Выработка аутоантител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка => их гибель, атрофия фундальных желёз и ахлоргидрии. Химический (реактивный) гастрит - связан с попаданием в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки (панкреатических ферментов, жёлчных кислот и их солей, лизолецитина), повреждающего слизистую оболочку желудка. В последней повышается содержание гистамина (из-за защелачивания желудочного со­держимого) =>отёк и нарушение кровотока в слизистой оболочке с развитием кровоизлияний и эрозий. При длительном приёме НПВС - угнетение синтеза Пг => снижение синтеза защитных мукополисахаридов, нарушение репаративных процессов в слизистой оболочке => возникновение множественных язвенных изменений.

Клиническая картина. Хронический неатрофический гастрит - в молодом возрасте. Болевой синдром - боли в надчревной и околопупочной области, возникаю­щие натощак, острые схваткообразные или ноющие неинтенсивные; иногда после еды, не имеют сезонного характера, при погрешностях в диете и стихают при её соблюдении. Диспепсический синдром - изжога, отрыжка кислым, реже тош­нота и рвота желудочным содержимым кислой реакции. Атрофический гастрит - в среднем и пожилом возрасте, ощущение тяжести в надчревной обла­сти после еды, чувство переедания, переполнения желудка, отрыжка пищей и воздухом, неприятный привкус во рту. Аппетит снижен. Возможны метеоризм, неустойчивый стул. Химический (реактивный) гастрит - боль в надчревной области, усиливающаяся после приёма пищи, рвота с примесью жёлчи, приносящая облегчение, похудание. Гигантский гипертрофический гастрит - боли в надчревной области различной ин­тенсивности, чаще ноющие, после приёма пищи и сопровождаются чувством тяжести в желудке. Возможны рвота и диарея. Аппетит часто снижен, иногда вплоть до анорексии. Потеря массы тела до 10—20 кг. Возможны желудочные кровотечения из-за эрозий.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Рентгенологическое исследование позволяет исключить язвы, рак, полипоз и другие заболевания желудка. При гигантском гипертрофическом гастрите склад­ки слизистой оболочки резко утолщены на ограниченном участке (при локальном варианте) или по всему желудку (при диффузном варианте). Стенка желудка в зоне поражения эластична, видна перистальтика. ФЭГДС - обследование слизистой желудка и двенадцатиперст­ной кишки, взятие биопсийного материала (по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка). Неатрофический (поверхностный) - слизистая блестящая (иногда с налётом фибрина), отёчная, гиперемированная, возможны кро­воизлияния в слизистую оболочку. Атрофический - слизистая истончена, бледно-серого цвета, с просвечивающими кровеносными сосудами, рельеф сглажен. Химический (реактивный) - привратник зияет, слизистая желудка гиперемирована, отёчна. В желудке значительное количество жёлчи. Гигантский гипертрофический - гигантские складки, большое количество слизи; слизистая легко ранима, нередко обнаруживают эрозии, кровоизлияния. Исследование секреторной функции желудка - фракционное желудочное зондирование или интрагастральная рН-метрия с применением парентеральных раздражителей (гистамин, пентагастрин). AT, вырабатываемые в ответ на инфи­цирование Н. pylori, можно обнаружить в сыворотке и плазме крови.

Лечение

ДИЕТОТЕРАПИЯ. Питание должно быть дробным (5—6 раз в сутки), пища — не горячей, исключают продукты и блюда, раздражаю­щие слизистую оболочку желудка. Диету назначают на период обострения болезни.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Хронический неатрофический гастрит. Эрадикация Helicobacter pylori - антибактериальные препараты и ингибиторы секреции соляной кислоты. Антисекреторная терапия: 1) антациды (алюминия фосфат, алюминиево-магниевые антациды (алгедрат + магния гидроксид, гидроталцит), алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината (топалкан); 2) неселективные м-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, метацин); 3) селективные м-холиноблокаторы (пирензепин) избирательно блокируют рецепторы фундальных желёз слизистой оболочки желудка; 4) блокаторы Н₂ -рецепторов гистамина (ранитидин (150 мг 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно) и фамотидин (20 мг 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно); 5) блокаторы Н+, К+-АТФазы (блокаторы «протонного насоса») - омепразол, лансопразол, пантопразол. Назначают по 20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг на ночь. Препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку: - сукральфат связывает изолецитин, пепсин и жёлчные кислоты, повышает содержание Пг в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи. Препарат назначают по 1 г 4 раза в сутки; висмута трикалия дицитрат + угнетает Helicobacter pylori. Препарат назначают по 0,24 г 2 раза в сутки. Хронический атрофический гастрит – при обострении. Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка (натураль­ный желудочный сок, пепсидил, соляная кислота с пепсином, ацидин-пепсин). Заместительная терапия при снижении экскреторной функции поджелудоч­ной железы (холензим, мезим форте, панзинорм форте, панкреатин). Фитотерапия - растительные средства, оказывающие проти­вовоспалительное действие: настой из листьев подорожника, ромашки, мяты, зверобоя, валерианы внутрь по 1/3—1/4 стакана 3—4 раза в сутки до еды в течение 3—4 нед. Препараты, улучшающие трофику тканей и усиливающие репаративные процессы: никотиновая кислота, солкосерил, рибоксин, витамины В_ь В₂, фолиевая кислота. Химический (реактивный) гастрит - нормализация моторики ЖКТ и связывание жёлч­ных кислот. Предотвращение заброса в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки - блокаторы дофаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон по 10 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 2—3 нед) и цизаприд в той же дозе. Нейтрализация жёлчных кислот, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку желудка, — холестирамин в дозе 4—6 г/сут. Защита слизистой оболочки от жёлчных кислот — антациды. Гигантский гипертрофический гастрит - диета высококалорийная, богатая белка­ми (150—200 г/сут), м-холиноблокаторы, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина или ингибиторы «протонного насоса».