2. Пневмония: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Показания к госпитализации.

Пневмония – это острое заболевание, сопровождающееся симптомами инфекции НДП и рентгенологическими признаками наличия свежих очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Классификация пневмонии 1. внебольничная (внегоспитальная) 2. нозокомиальная – после 2-х суток пребывания в стационаре: ранняя – в сроки до 5-ти суток пребывания в стационаре; поздняя – в сроки свыше 5-ти суток пребывания в стационаре 3. аспирационная 4. пневмония на фоне ИДС.

Этиология Этиология внегоспитальной пневмонии: 1. Str pneumoniae – пневмококк – 50% 2. Hemophylus influenza – 10% 3. Антипичные возбудители: микоплазма, хламидии, легионелла – 8-30% 4. Редко – Stf-aureus, E. coli, Klebsiella, Psenbomonas aeruginosa – 5% Этиология нозокомиальной пневмонии: Stf aureus, E. Coli, Klebsiella, Proteus, Psendomonas, Leqionella. При ИДС: оппортунистическая инфекция (грибы, пневмоцисты и цитомегаловирус).

Патогенез Пути проникновения – дыхательные пути. Может быть при нарушении мукоцилиарного клиренса (курение, ХОБЛ и др.). Микроорганизмы могут попадать через аппараты для ИВЛ. => начинают размножаться => ↑ проницаемости легочных капилляров => отек. Микроорганизм распространяется по легочной ткани. Если находится субплеврально => плеврит. Продукты размножения микроорганизмов всасываются в кровь => интоксикация. Если поражается большая часть легкого => ДН и гипоксия => септический шок вследствие гипоксии и интоксикации. Микроорганизмы гематогенным путем могут переноситься в другие органы => гнойные очаги. При своевременно начатом лечении очаг может рассосаться. Если нет, то пневмосклероз.

Клиника Важный признак – лихорадка. Диагностически более важно – 38⁰ С. Может носить субфебрильный характер. Если 40⁰С → тяжелое течение пневмонии. Кашель сначала сухой, затем влажный, с гнойной или гнойно-слизистой мокротой; может быть кровотечение, боли в грудной клетке. Если в области диафрагмы, можно перепутать с клиникой острого живота. Может быть слабость, потливость. Если обширное поражение => одышка. Чаще – мужчины, с возрастом частота растет. При одностороннем сегментарном поражении внешних изменений нет. Если обширное двухстороннее – тахипноэ, диффузный цианоз. Если септический шок – бледный, покрыт холодным потом. В легких перкуторно – укорочение перкуторного звука над очагом поражения. Голосовое дрожание усилено. Аускультативно – крепитация, над очагом влажные хрипы, жесткое или бронхиальное дыхание.

Дополнительные методы исследования 1. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях – очаг затемнения легочной ткани. Как правило, это одностороннее, но может быть и двусторонним. Чаще нижние и средние доли легких. Затемнение может занимать всю долю, субтотально или даже тотально. 2. Лабораторные исследования: - ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз с числом лейкоцитов > 9*10⁹, палочкоядерный сдвиг (палочкоядерные > 10), СОЭ, повышены все белки острой фазы (фибриногена, СРБ), диспротеинемия с фракции алфа₂ – и гамма-глобулина. - исследование мокроты: микроскопически с окрашиванием по Грамму; могут быть обнаружены микроорганизмы, лейкоциты (>50); посев мокроты – кроме микоплазм, хламидий, легионеллы - посевы будут «+». Если атипичный возбудитель – иммуноферментный метод или же ПЦР. Посев крови на стерильность при тяжелом течении в количестве 15-20мл. из разных вен не менее 2-х проб. ЭКГ – при тяжелой пневмонии нарушение ритма и проводимости; При тотальной и субтотальной пневмонии, гипертензия в МКК => ПЖ гипертензии. Может быть блокада правой ножки пучка Гиса. Для исключения ХПН – креатинин в крови.

Критерии достоверности диагноза пневмонии («золотой стандарт») 1. Признак рентгенологический – наличие очагово-инфильтративных изменений в легких. 2. Лихорадка с t⁰ = 38⁰С. 3. Кашель с мокротой или без нее. 4. Аускультативные изменения в легких – крепитация, влажные хрипы или бронхиальное или жесткое дыхание. Для постановки диагноза: R-графия + 2 из остальных.

Лечение. Принципы лечения: 1 Антибактериальная терапия 2. Дезинтоксикационная терапия 3. Лечение осложнений. - Антибактериальная терапия – 7 дней при правильном выборе антибиотиков достаточно. Если нозокомиальная – в/в антибиотики + защищенные препараты. Внебольничная: бензилпенициллин (пневмококк), амоксициллин, амоксиклав (амоксицилин +клавулоновая кислота), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазин), IV поколения (цефепим). Бронхиальные (дыхательные) фторхинолоны - левофлоксацин, спорфлоксацин, максифлоксацин. Нозокомиальная: бензилпенициллин исключают сразу + защищенные препараты – амоксиклав, цефалоспорины III, IV поколения, дыхательные фторхинолоны. Если Stf – вакцины. При тяжелом течении, Pseudomonas – меропенем. - Дезинтоксикационная терапия – в/в инфузии солевых растворов реамбирина. Количество вводимой жидкости определяется тяжестью интоксикации и наличии ССЗ в качестве сопутствующего. Может быть стационарное и амбулаторное лечение. Стационарно: -все случаи тяжелой пневмонии; - все двусторонние пневмонии; - пневмонии у пациентов старше 65лет с сопутствующей патологией; - по желанию самого больного. В реанимационное отделение: 1. пациенты с тахипноэ (> 30/мин.) 2. со ↓ АД (САД – 80 и ↓ДАД – 60) 3. с тахикардией (125^/ и )4. 2-стороннее поражение и большие доли 5. с септическим шоком 6. АД поддерживается на нормальных цифрах только при инфузии вазопрессоров 7. прогрессирование деструкции легочной ткани в течение 2-х дней последн.