III. Контрацепция и планирование семьи

1. Контрацептивная революция: перспективы в россии

Сознательная деятельность по контролю плодовитости, или "фертильности", является одной из важных сторон репродуктивного поведения. В современном обществе контролирование фертильности непосредственно связано с социальным положением женщины, поэтому по характеру наиболее распространенных методов контрацепции, ее доступности и частоте применения можно в значительной степени судить о достигнутом уровне свободы репродуктивного поведения. Вместе с тем контрацепция существует в постоянно меняющемся контексте социальных, социально-политических и социально-экономических отношений. Значение и содержание контрацепции в обществе зависит от того, кто контролирует женскую фертильность, каковы условия и средства этого контроля и каковы его цели.

Исходный принцип гендерного анализа состоит в том, что гендерное разделение общества, социальное положение и статус женщины имеют прямое и непосредственное воздействие на практику контроля рождаемости и, следовательно, на контроль фертильности как таковой. Вопросы: как и когда рожать ребенка и рожать ли вообще - имеют для женщины, по сравнению с мужчиной, совершенно особое значение. Конкретное же решение этих вопросов зависит от социальной принадлежности женщины, ее возраста, места жительства и жилищных условий, а также от исторического времени и социально-культурных обстоятельств, в которых она живет. Поскольку гендерные и классовые отношения обнаруживают себя в столкновении политических интересов (борьба за власть и социальный контроль), плодовитость (фертильность) женщины становится ареной столкновений между противостоящими друг другу политическими силами и интересами, а также между различными социальными группами. Контроль за рождаемостью нельзя понимать, следовательно, только как частную стратегию, частное дело женщин и мужчин, или их семей, направленную на разрешение с помощью регулирования своей плодовитости стоящих перед ними экономических или иных проблем. Он существует в определенном социальном контексте, при определенной системе распределения властных полномочий.

Поэтому следует, прежде всего, отметить различия между практикой контрацепции, которую на протяжении веков использовали женщины в разных цивилизациях, и контролем фертильности как системой , которая создается и поддерживается государством и правящей элитой средствами определенной политики . Эта политика, конечно, оказывает воздействие на возможность женщин контролировать свою фертильность, но действие ее, как правило, направлено на совершенно иные цели.

Как политический институт, государство является концентрированным выражением патриархатной гендерной иерархии и организации социальных отношений власти. Регулирование рождаемости является частью государственной политики, направленной на сохранение гендерной иерархии. В качестве политических средств государство использует политэкономические (демографическая политика) меры воздействия и сексизм. Основные каналы осуществления государственной политики как патриархатного политического института это: церковь, квиетистская мораль, нуклеарная семья с доминирующим мужем-отцом, а также система здравоохранения, средства массовой информации, реклама.

Широко распространено мнение, будто регулирование рождаемости есть "современное" изобретение, ассоциирующееся с техническими приспособлениями и методами, которых не знали люди доиндустриальной эры. Подобные представления основываются на отождествлении "регулирования рождаемости" с "планированием семьи", которое, в свою очередь, связываютс определенными методами (например, употреблением противозачаточных пилюль), требующими вмешательства медицины, а также развития рынка сбыта.

В действительности же в большинстве человеческих обществ предпринимались попытки регулировать рождаемость посредством системных или несистемных мер. На протяжении всей человеческой истории в качестве таких мер использовались не только правила, регулирующие брачные отношения и "табу" на кровосмешение, но и сознательное использование контрацептивов, аборта, а также убийство новорожденных младенцев. Описание операции аборта ученые обнаруживают еще в древнекитайских текстах, датируемых третьим тысячелетием до нашей эры. Упоминания об аборте имеются в древнегреческой и римской литературе ( например, в письме врача Сораноса к Эфесу) и в писаниях исламских медиков эпохи Средневековья. Методами изгнания плода были не только отвары из трав, но и массаж матки, горячие ванны, поднятие тяжестей, прыжки с высоты и др., а также магия. Антрополог Жорж Деверо, в частности, пишет: "Есть все основания считать, что аборт был всеобщим и универсальным феноменом, и даже невозможно представить себе общественную систему, в которой женщины не использовали бы аборт" (54).

Однако только в наше время применение контрацепции стало настолько широким, что повлияло на демографическую ситуацию в мире. Демографы утверждают, что так называемый "второй демографический переход", переживаемый человечеством в настоящее время и характеризующийся значительным сокращением рождаемости, во многом связан с широким употреблением современных методов конрацепции. (Тогда как в эпоху "первого демографического перехода" в индустриальных странах Запада конца XVIII - начала XIX столетия употреблялись только традиционные методы контрацепции - причем, преимущественно мужчинами (прерванный половой акт)) (54).

До начала 60-х годов нашего столетия женщины и мужчины имели в своем распоряжении очень ограниченный набор средств контрацепции. Контрацептивная революция 60-70-х годов привела к впечатляющему прогрессу в создании новых средств, включая гормональные средства, внутриматочную спираль и упрощенные методы стерилизации. В настоящее время женщины имеют возможность выбирать методы контрацепции, которые контролируют фертильность от трех месяцев (инъекции) до пяти лет (Норплант) и даже до восьми лет (ВМС). Помимо разнообразия средств контрацепции существенно повысилась их эффективность. И главное, что практически все современные средства обладают так называемой "реверсивностью" - т.е. их использование не влечет за собой утрату фертильности (55).

В большинстве стран мира действует система предоставления услуг по контрацепции - "планирование семьи", через которую производится до 83% услуг по контрацепции в соответствии с утверждаемыми программами (56). Фактически в мире сейчас сложилась ситуация, при которой доступ к современным методам контрацепции - прежде всего женщин - во многом зависит от деятельности служб планирования семьи.

Исследователи отмечают, что соотношение используемых традиционных методов контрацепции и современных средств, предлагаемых службами планирования семьи, различается в разных странах. Как это ни покажется странным, в Западной Европе и США больше пользуются традиционными методами - такими как ритмический контроль, прерванный половой акт, половое воздержание и иные практики - 35% от общего числа. В странах так называемого Юга предпочтение отдается современным средствам, а традиционные методы контрацепции составляют всего 11% от общего числа (56, р.225). М. Фаталла связывает эти различия с "различной историей практики контрацепции" и контроля фертильности. "В более развитых странах фертильность в браке достигла низкого уровня до изобретения новых методов контрацепции и в отсутствие программ планирования семьи" (56, р.225). (Курсив мой.-Е.Б..) Это наблюдение справедливо и для понимания контрацепции в России, где в качестве исторически сложившей практики контроля фертильности начиная с 20-х годов (с перерывом на двадцать лет) выступал аборт. Поэтому анализ практики применения контрацепции в России должен учитывать, во-первых, что распространенность применения контрацепции в России должна быть заведомо ниже, чем в странах Запада, ибо аборт там был запрещен до середины 70-х годов, и до начала контрацептивной революции мужчины и женщины широко практиковали традиционные методы. В России в этом не было необходимости. Во-вторых, аборт создал условия для формирования установки на прерывание нежелательной беременности, в то время как распространенная на Западе практика контроля фертильности была направлена на ее предотвращение . В значительной степени установка на прерывание беременности способствовала тому, что контрацептивная революция, в отличие от стран Юга, где рождаемость была высока, а традиционные методы контрацепции не были распространены, обошла нас стороной.

Когда говорят о вреде аборта и о необходимости перехода к "планированию семьи" в России, не учитывают того факта, что сама установка на малодетную семью, в отличие от аналогичной установки в странах Запада, у нас формировалась благодаря доступности аборта как средства контроля фертильности. Сформировалась устойчивая привычка в репродуктивном поведении в случае наступления нежелательной беременности прибегать к ее прерыванию. Эта привычка вошла в образ жизни, изменить (или сломать!) который гораздо труднее, чем вводить совершенно новые формы репродуктивного поведения, как это было в странах Африки и Азии. (Да и там, как показывает опыт, широкое внедрение современных программ планирования семьи встречает сопротивление не только у "традиционалистов" и религиозных фундаменталистов, но и у самих женщин, которым она непосредственно адресована.)

Статистика показывает, что уровень применения современных средств контрацепции в России остается сравнительно невысоким. По последним данным Госкомстата, численность женщин, имеющих внутриматочную спираль, в 1990 году составила 6202 тысячи, в 1995 году - 7236 тыс. Или, на 100 женщин 15-49 лет - 17,2 в 1990 году и 19,3 - в 1995-м. Численность женщин, использующих гормональную контрацепцию, - 600 тысяч в 1990 году и 1747 тысячи в 1995. На 100 женщин 15-49 лет - 1,7 и 4,7 соответственно. Если сравнить эти данные с динамикой числа абортов в сторону уменьшения (4103,4 и 2766,4) (57), то, на первый взгляд, можно сделать вывод о том, что значительная часть абортов была предотвращена благодаря употреблению контрацепции. Так, при сравнении числа абортов на 100 женщин с совокупным числом женщин, применяющих контрацепцию получаем такие данные: в 1990 году - 11,4 против 18,9, т.е., 1:1,6; в 1995 - 7,4 против 24, или 1:3,2 (51). Однако официальная статистика не отражает числа всех сделанных абортов, которое, по оценкам ряда специалистов, значительно выше (от 25% до 40%). Учитывая это, роль контрацепции в предотвращении абортов может оказаться значительно скромнее. Правда, статистика не учитывает и употребления традиционных методов контрацепции, таких как прерванный половой акт или воздержание, а также использование презервативов. По данным, полученным из интервью, традиционные методы в последнее время пользуются значительной популярностью у женщин и их партнеров, но учитывая их низкую эффективность, а также сравнительно малую (по традиции) распространенность, степень их воздействия на сокращение числа абортов, вероятно, небольшая.

Реальное положение с применением контрацепции становится понятным при сравнении уровней ее применения в России и на Западе. Употребление контрацепции, по данным Фонда народонаселения ООН, достигает в некоторых европейских странах 60-70%. Для стран Юга этот показатель составляет 51%, причем в странах Восточной Азии и Латинской Америки он существенно выше - 70% и 60% соответственно (50).

Но не будем делать поспешные выводы о том, хорошо это или плохо. И контрацепция, и аборт исторически выступали как средства контроля фертильности. И даже при доступности эффективных методов контрацепции, при развитых установках на предохранение от нежелательной беременности аборт продолжает практиковаться женщинами. Так, например, в США, где уровень использования контрацепции достаточно высок, число абортов составляет около полутора миллионов в год (58). Есть основания полагать, что даже в таких странах, как Голландия и Дания, реальное число абортов существенно выше, так как статистика часто не учитывает "мини-аборты", при малых сроках беременности, которые часто квалифицируются как "регулирование менструального цикла" (59). Аборт - "пост-фактумное" средство регулирования рождаемости; он направлен непосредственно на беременность, а не на сексуальность женщины, не на репродуктивный цикл и проч. И как бы ни был опасен аборт для жизни и здоровья женщины, он в то же время является таким средством, которое обеспечивает 100% гарантию предотвращения нежелательных родов.

"Рост числа абортов, - подчеркивает американская исследовательница Роз Печески, - и рост потребления контрацепции в 1970-х годах (в странах Западной Европы и США - Е.Б.) произошел одновременно" (55). Поэтому нет оснований для противопоставления аборта и контрацепции с точки зрения приемлемости для женщины того или другого. Повторяем: аборт был и остается во многом идеальным средством для реализации репродуктивной свободы женщины. Иногда говорят, что называть аборт средством регулирования рождаемости, или средством "планирования семьи" некорректно. Но почему же - нет? Почему "планирование" можно рассматривать только как предупреждение беременности? И аборт, и контрацепция направлены на один и тот же результат: предотвращение рождения нежеланного ребенка. А что применять - аборт или контрацепцию - зависит от конкретной ситуации, от выбора, который предпочитает сделать женщина.

В равной мере нельзя утверждать, что преимущество контрацепции состоит в том, что ее применение связано со значительно меньшим риском для здоровья женщины. Как указывает Р.Печески, в США около 47% смертности, связанной с болезнями репродуктивной системы, относят к осложнениям, связанным с применением контрацепции. "Факты о том, что применение таблеток может служить причиной подчас фатальных последствий для здоровья, в частности кардиоваскулярных нарушений и заболеваний сосудистой системы, стали известны в 1969 году из публикаций британских медицинских журналов... С того времени число фактов, доказывающих серьезный риск для здоровья женщин в возрасте старше 35 лет и курящих, значительно выросло, и употребление оральных контрацептивов было включено в длинный список факторов риска тромбоэмболии. Длительное употребление таблеток в настоящее время считают одной из причин инфаркта миокарда, метаболических нарушений, болезней печени и желчного пузыря, весьма вероятной причиной рака матки и груди, в особенности у женщин, отягощенных факторами наследственности" (55).

Производители противозачаточных средств работают над тем, чтобы снизить риск для здоровья женщин, но полное его отсутствие, как и в случае с последствиями аборта, вряд ли достижимо.