4. Зрачки.

При коме, протекающей с очаговым поражением ЦНС, зрачки часто асимметричны.

Одностороннее расширение зрачка с утратой реакции на свет часто свидетельствует о транстенториальном вклинении

Овальный или эксцентричный зрачок — признак поражения среднего мозга или глазодвигательного нерва.

Двустороннее расширение зрачков (медриаз) с утратой реакции на свет указывает на двустороннее поражение среднего мозга (часто вследствие центрального или далеко зашедшего латерального транстенториального вклинения) либо на отравление АХС.

Двустороннее сужение зрачков (миоз) при сохранности реакции на свет чаще всего

бывает проявлением метаболической энцефалопатии, реже двустороннего поражения глубинных отделов полушарий (гидроцефалии).

Очень узкие (точечные, маковые) зрачки — признак передозировки барбитуратов или

наркотических средств, либо кровоизлияния в мост.

Нужно учитывать, что примерно у 10% населения отмечается физиологическая анизокория, кроме того, асимметрия зрачков может быть вызвана операцией на глазах или травмой. Точечные зрачки с вялой реакцией на свет у пожилых лиц часто обусловлены закапыванием средств, для лечения глаукомы.

Сохранность зрачковых реакций, при угнетении других стволовых функций — характерный признак метаболической комы (исключение — отравление препаратами с холинолитическим действием и асфиксия, при которых происходит расширение зрачков и утрачивается их реакция на свет).

При повреждении покрышки моста наблюдается сужение зрачков (миоз) с очень вялой реакцией на яркий свет (кровоизлияние в мост).

Зрачковые реакции чрезвычайно важны, поскольку лекарственные интоксикации и метаболические расстройства, сопровождающиеся метаболической комой, обычно не ведут к зрачковым нарушениям. Сохранность реакции зрачков на свет — один из важнейших признаков отличия метаболической комы от анатомической комы. Исключения составляет интоксикации опиатами (героин и морфин), при которой зрачки точечные, а реакция на свет столь слабая, что может быть выявлена только с лупой, и интоксикация атропином — зрачки сильно расширены и не реагируют на свет.

5. Глазные яблоки.

Исследование положения и движения глазных яблок позволяет оценить состояние стволовых структур и в совокупности с другими симптомами провести дифференциальную диагностику метаболической и деструктивной комы.

Содружественные спонтанные движения глаз свидетельствуют о сохранности мозгового ствола, а диссоциированные движения глаз — типичный признак его поражения.

Виды нарушения положения и движения глазных яблок при коме.

А. Окулоцефалический рефлекс (кукольный феномен).

Голову больного быстро вращают в обе стороны, наблюдая за положением глазных яблок.

У больного в коме глаза «отстают» от движений головы, оставаясь в одной и той же позиции относительно внешних предметов. У бодрствующего человека вызвать окулоцефалический рефлекс нельзя. Он подавляется зрительной фиксацией и возникает при угнетении функции полушарий вследствие растормаживания стволового механизма. Появление рефлекса свидетельствует о том, что кома связана с двусторонним поражением полушарий или метаболическими расстройствами. Иногда рефлекс не вызывается и при метаболическом угнетении ствола,

но нормальные зрачки и сохранность их реакций на свет позволяют легко отдифференцировать метаболическую дисфункцию от структурного повреждения ствола.

Б. Калорическую проба.

Если окулоцефалический рефлекс сомнителен, используют калорическую пробу — в наружный слуховой проход через тонкий катетер заливают 10 мл ледяной воды (голова должна быть приподнята на 30°; при подозрении на травму шейного отдела нужно приподнять изголовье кровати). Проведение калорической пробы в норме сопровождается появлением горизонтального нистагма в сторону, противоположную раздражению. Отсутствие нистагма указывает на тяжелое повреждение мозгового ствола.

Содружественные отклонение глазных яблок в сторону или одностороннее ограничение подвижности при окулоцефалической пробе свидетельствуют о парезе взора и могут указывать на поражение полушария или ствола.

В. Роговичный рефлекс.

Раннее исчезновение роговичного рефлекса — признак структурного повреждения ствола. При метаболических поражениях или передозировке лекарств роговичный рефлекс исчезает перед исчезновением зрачковых реакций.

Г. Движение глазных яблок.

Длительное сочетанное отведение глаз в сторону, противоположную парализованным конечностям, может наблюдаться при повреждениях больших полушарий «больной смотрит на очаг», а отведение глаз в сторону паралича — при односторонних повреждениях моста «больной смотрит на парализованные конечности».

При одностороннем судорожном синдроме глаза направлены в сторону судорог (против очага раздражения).

Глаза могут быть обращены вниз и внутрь (взгляд к носу) при повреждении таламуса и верхних отделов среднего мозга (типичный симптом кровоизлияния в таламус).

Сходящийся нистагм и «танцующие» глаза наблюдаются при повреждении покрышки среднего мозга и нижних отделов моста.

Кома, вызванная структурными повреждениями мозгового ствола, в том числе вследствие височной грыжи, сопровождается исчезновением большинства, сочетанных движений глаз.

Барбитураты и дифенин — единственные препараты, при отравлении которыми исчезают движения глаз при сохранности зрачковых реакций.

Односторонний или двусторонний паралич отведения глаз кнаружи может быть обусловлен повышением внутричерепного давления вследствие массивного очага в больших полушариях.

Отсутствие движений глазных яблок и установка взора по центру при сохранении реакции зрачков на свет — признак диффузного поражения мозга при различных видах метаболической комы.

Симметричные движения, в сочетании с равномерно реагирующими на свет зрачками, отсутствие косоглазия и сохранные движения глазных яблок могут свидетельствовать в пользу метаболической комы.

Горизонтальное расхождение глазных яблок может наблюдаться в норме у дремлющего человека, при углублении комы оси глазных яблок обычно становятся параллельными.

Отклонение одного из глаз кнутри — признак сдавления отводящего нерва, которое нередко бывает, связано с внутричерепной гипертензией.

Вертикальное расхождение осей глаз или поплавковые движения глазных яблок — обычно результат поражения ствола.

Плавающие горизонтальные движения глаз, указывают на сохранность ствола.

Д. Нистагм

Нистагм может свидетельствовать о поражении ствола мозга или мозжечка различной этиологии, особенно если нистагм имеет сходящуюся или одностороннюю направленность.