48.Анестезия слизистой глотки.

49.Наружный паратонзиллярный абсцесс.

Иногда это происходит при случайном повреждении боковой стенки глотки, хирургическом вскрытии паратонзиллярного абсцесса, после тонзиллэктомии.

Симптомы. Развитие окологлоточного абсцесса сопровождается резкой болью при глотании, нарастающей в первые 3 дня. В результате раздражения нижнего альвеолярного нерва присоединяется зубная боль, отмечается иррадиация боли в ухо, висок, челюсть, появляется и усиливается тризм жевательной мускулатуры, достигая такой интенсивности, что больной не может разжать зубы. Общее состояние обычно тяжелое, резко выражена интоксикация, повышается температура тела. На этом фоне кзади от угла нижней челюсти по­является постепенно нарастающая болезненная припухлость. Прощупать угол нижней челюсти не удается. Припухлость может распространяться до ключицы, на область околоушной железы. Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации регионарные подчелюстные и шейные лимфатические узлы. В результате отека клетчатки окологлоточного пространства, резко выраженной болезненности пациент вынужденно держит голову с наклоном книзу и в больную сторону. При фарингоскопии отмечается равномерное выпячивание боковой стенки глотки. Иногда инфильтрат из среднего отдела глотки может распространиться в гортаноглотку, вызвав воспалительный процесс черпаловидных хрящей и надгортанника.

Диагноз затруднен в случае, если развитию окологлоточного абсцесса предшествует паратонзиллярный абсцесс, клинические симптомы которых во многом сходны. Одним из дифференциатьных признаков является уменьшение, а затем усиление тризма, возникающие в результате продвижения гноя из паратонзиллярной клетчатки в парафарингеальное пространство.

Осложнения. Инфекция может распространиться на близлежащие органы (полость черепа, средостение, крупные сосуды шеи) и вызвать осложнения (внут­ричерепные, медиастинит, синус-тромбоз, некроз сосудистой стенки с крово­течением). Гной может прорваться в ложе околоушной железы с развитием гнойного паротита. Кроме явных форм окологлоточного абсцесса, существуют стертые, протекающие бессимптомно и обнаруживаемые случайно.

Лечение. Необходимо только хирургическое вмешательство, заключающееся в широком вскрытии и дренировании абсцесса со стороны ниши нёбных мин­далин во время тонзиллэктомии или снаружи путем боковой фаринготомии. Кроме того, назначают антибиотики, десенсибилизирующую и общеукрепляю­щую терапию. Профилактикой при паратонзиллярных абсцессах являются тонзиллэктомия, своевременное рациональное лечение ангин и хронического тон­зиллита.

50.Острый фарингит. Классификация. Этиопатогенез, клиника, лечение.

В практическом отношении наиболее важными причинами фарингитов являются инфекционно-токсические и термические воздействия. Бактерии (чаще — стрептококки, реже — стафилококки и др.) и вирусы (гриппозные вирусы) и аденовирусы могут попадать в организм непосредственно перед заболеванием или, попав задолго до этого, могут существовать в организме в качестве симбионтов, активируясь лишь под влиянием различных, способствующих этому факторов.

Такими факторами в первую очередь являются температурные колебания. Они проявляются при длительном воздействии сниженной температуры окружающей среды, при кратковременных ее резких колебаниях или в виде изолированного охлаждения какого-либо участка тела без охлаждения всего организма. Такие термические раздражения усиливаются одновременным воздействием холодной воды на организм непосредственно или через промоченную одежду и обувь. Общеизвестно и вредное воздействие на некоторых людей изолированного потока холодного воздуха, называемого сквозняком, в особенности если этому предшествовало перегревание организма с потоотделением («испарина»). Возникающие при этом сосудистые реакции (спазм, расширение, парез) перерастают при недостаточной тренированности (закаленности) организма в нарушения многих сторон тканевого обмена и жизнедеятельности клеток. При этом снижаются и такие процессы, как пролиферация, фагоцитарная активность и продукция антител в лимфоидном аппарате глотки.

Этому способствует и сенсибилизация организма, возникающая под влиянием аллергенов, проникающих в организм как со стороны самой глотки (в частности, из воспаленных миндалин), так и иным путем, например с вдыхаемым воздухом или через желудочно-кишечный тракт, особенно при чрезмерном питании углеводами и животными белками (яйца, мясо, мучные и сладкие блюда). В условиях патологии, в частности при желудочно-кишечных расстройствах, нарушениях функции печени, травмах и других процессах, облегчается сенсибилизация эндогенного характера (аутоаллергенами).

Широко распространенными раздражителями глотки, часто сочетающимися с инфекционно-токсическими и термическими, служат химические раздражающие вещества, поступающие вместе с вдыхаемым воздухом и проглатываемой пищей (табачный дым, алкоголь, производственные пары, газы, пыль).

Симптомы острого воспаления слизистой оболочки глотки складываются из субъективных ощущений в горле и объективно наблюдаемых воспалительных изменений слизистой оболочки. Общая реакция организма при фарингите обычно невелика и ограничивается легким недомоганием и незначительными сдвигами температуры. Появление же значительной общей интоксикации и высокой температуры, резких болей в горле, сильного кашля уже нехарактерно для фарингита и должно служить основанием для подозрений в отношении гриппа, сезонного катара дыхательных путей или ангины, а детей — кори, скарлатины, при которых наряду с общими симптомами бывают также и фарингит и воспаление других отделов дыхательных путей.

Лишь при особых формах воспалений, чаще всего стрептококковой природы, общая и местная реакции бывают столь значительными, что выражаются высокой температурой (38—40°), общей интоксикацией, дисфагией, отеком слизистой оболочки, лимфатических узлов и подкожной клетчатки. Такие симптомы свидетельствуют уже не о фарингите, а должны определяться как рожа или как флегмона глотки.

В обычно же наблюдаемых случаях острого фарингита жалобы больного ограничиваются на нерезкие болевые ощущения в виде колотья в горле, особенно в момент пустого глотка (проглатывание слюны). В процессе еды эти боли постепенно ослабевают, а иногда при приеме теплой пищи и питья даже временно проходят. При распространении воспалительного процесса на мягкое нёбо больные ощущают его припухание как появление в горле чего-то постороннего и напрасно стараются от этого ощущения освободиться отхаркиванием. Часто при фарингитах отмечается покалывание и хлопание в ушах, особенно при проглатывании слюны, что связано с распространением воспаления на глоточно-барабанную трубу.

Из объективных симптомов наиболее характерными для фарингита являются покраснение и некоторое припухание слизистой оболочки задней и боковых стенок глотки, нёбной занавески и язычка. Следует отметить склонность маленького язычка к набуханию, увеличению в объеме и отеку, проявляющемуся в том, что его поверхность становится стекловидной. На задней стенке наблюдается увеличение и покраснение лимфаденоидных гранул (гранулезный фарингит), а на боковых стенках — лимфаденоидных валиков (боковой фарингит). Однако в большинстве случаев увеличение гранул и боковых валиков происходит в результате не острого фарингита, а хронического, периодически обостряющегося. Часто такие гипертрофии гранул и боковых валиков возникают, когда наступает ограничение секреции (сухость) в горле в результате трофических изменений, например после тонзиллэктомии.

Лечение острых фарингитов должно начинаться с назначения теплой, нераздражающей пищи, щелочных ингаляций, закапывания в нос (в лежачем положении) теплых капель из водного 0,5—1% раствора двууглекислой соды с добавлением 10% глицерина, что нередко снимает боли в горле, вызванные сухостью слизистой оболочки глотки. Эффективно при сухости и смазывание глотки 0,25% йодглицерином. При наличии общей реакции (например, субфебрильной температуры) показан аспирин внутрь, а при высокой температуре и наклонности к отеку слизистой — биомицин, террамицин, феноксиметил-пенициллин и другие антибиотики.

Что касается мер профилактики, то они должны проводиться с учетом патогенеза заболевания. Если фарингит связан с каким-либо раздражающим воздействием, например курением, простудным фактором, вынужденным ротовым дыханием, стеканием гнойного секрета из носа, тонзиллитом, или оральной инфекцией (альвеолярной пиореей, стоматитом, кариесом),— принимаются и соответствующие лечебно-профилактические меры. Заболевания, сопровождающиеся сердечно-сосудистой, почечной или печеночной декомпенсацией, могущие служить патогенетическим моментом для фарингитов, должны быть и основанием для включения в план лечения соответствующих диетических, режимных и медикаментозных назначений, заимствованных из терапевтической практики по согласованию с терапевтом.