Лекція № 6. Сучасні текстові процесори та їх можливості у створенні медичної документації. Інформаційний медичний документ: його створення та редагування

Значна частина медичних даних фіксується в різноманітних документах (історія хвороби, направлення на дослідження, ре­зультати аналізу, рецепт, звіт про діяльність медичного закла­ду, реферат статті медичного журналу тощо). Звичайні медичні документи не придатні або мало придатні для автоматизованої обробки.

Будь-який документ має складну структуру: багато розділів, пунктів, графіків тощо. Фахівець повинен уміти заповнити відпо­відні стандартні форми медичних документів. Медичні докумен­ти створюються у вигляді стандартизованих історій хвороб, карт етапних епікризів, карт за окремими видами досліджень, паспор­тів закладів охорони здоров’я. Усі ці документи мають певну фор­му, тобто внутрішню структуру, що відтворює будову, зв’язок і спосіб взаємодії частин елементів об’єкта або явища, інформація про які фіксується в цьому документі.

Як правило, у медичних документах фіксують:

• паспортно-демографічні дані — прізвище, ім’я, по батькові хворого, рік і місце народження, характер професійної ді­яльності, родина;

• дані про структуру і функцію медичних закладів, що від­творюють основний процес лікувального закладу, напри­клад, дані щодо застосовуваних у цьому закладі лаборатор­них та інструментальних досліджень;

• статистично-управлінські дані, що становлять основу для подальших розрахунків показників державної медичної статистики (наприклад, структура закладу) і показників, що характеризують роботу лікаря або відділення та закладу в цілому; сюди належать показники точності встановлення діагнозів (відповідно до класифікації ВООЗ), тривалості пе­ребування в стаціонарі, ступеня відновлення працездатнос­ті, розбіжності в діагнозах;

• планові показники, дані про господарську і бухгалтерську діяльність медичних закладів.

Бланки медичних інформаційних документів звичайно міс­тять дві частини: пояснення і зміст. До частини пояснення вклю­чено описову і пояснювальну інформацію, що полегшує заповнен­ня документа, але не вводиться в персональний комп’ютер (ПК). До змістової частини — дані, коди, службові знаки, відведені поля для внесення необхідних записів. Для зручності роботи оби­дві частини в документі розділено. Документ заповнює лікар.

Інформаційні документи як носії інформації, що містять по­чаткові дані у впорядкованому вигляді і придатні для звичайного використання й підготовки даних до введення в ПК, формують основу інформаційної бази різних систем. Інформаційний доку­мент відрізняється від звичайного медичного документа тим, що в ньому поєднуються дві функції: функція звичайного документа та функція збирання і підготовки даних для введення в комп’ютер. Серед беззаперечних переваг таких документів: скорочується час підготовки початкової інформації, виключається додаткова робо­та з її переписування; зменшується кількість помилкових запи­сів; спрощується контроль за проходженням документа в процесі його обробки.

Однією з найважливіших умов, що забезпечують ефективність обробки медичної інформації, є її уніфікація.