Задача №3
Сергей, 22 года, водитель, находиться на стац.лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: неспецифический язвенный колит, тяжёлое лечение.
Биологическое об-ние: Жалобы на разлитые нерезкие боли в животе, поносы с кровью, тенезмы, субфебрильную лихорадку, значительное похудение, анорексию, повышенную утомляемость. Со слов больного выделения из заднего прохода через каждые 20-25 мин, за сутки теряется до 2 л кровянистого гноя с примесью слизи, при этом каловые массы почти отсутствуют. Наиболее часто обычно стул ночью и утром. Больным себя считает в течение 3-4 месяцев, заболел постепенно. Состояние резко ухудшилось в последние недели.
Состояние тяжелое, сознание ясное. Кожные покровы бледные, язык суховат. Отмечается раздражение кожи промежности, ее гиперемия , отек и осаднение. Т=37,2 град.С, ПС 110 уд.в мин, АД 100/70 мм тр.ст. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот вздут, при пальпации различается болезненность, больше слева.
В анализе крови эритроцитов 3,5млн., лейкоцитов 27 т.со сдвигом влево, СОЭ 27 мм/час.
При колоноскопии множественные язвенные дефекты слизистой оболочки сигмовидной кишки.
Психологическое об-ние: Подавлен, апатичен, не верит в выздоровление. От жены истинную причину заболевания скрывает, говорит ей, что у него болит желудок. Боится, что останется инвалидом и не сможет обеспечивать семью. Жена Сергея почти не навещает.
Социальное об-ние: Женат 1-н год, имеет дочь 4-х месяцев. Родители живут отдельно, родители очень внимательны к сыну. Снимает с женой комнату в частном доме без удобств. Работает водителем, часто бывает в командировках.
Сестринский диагноз
настоящие:
-нарушение комфортного состояния: диарея
-высокая степень риска от дефицита объема жидкости
-нарушение целостности кожного покрова
-лихорадка
-чувство отчаяния и безнадежности, связанное с длительным изнурительным заболеванием
-питание, не соответствующее потребностям организма
-недостаточная самогигиена
-дефицит знаний о своем заболевании
2) потенциальные:
-перспектива возникновения семейных проблем
-сниженный газообмен
-существующая угроза развития осложнений ( кровотечения, прободение)
Приоритеты:
-нарушение физического комфорта: диарея
-депрессия связанная с изнурительной болезнью
Сестринский диагноз: диарея
Краткосрочная цель: диарея частоты стула 5-6 раз в сутки к концу недели.
Долгосрочная цель: прекращение диареи к моменту выписки.
Планирование:
м/с обеспечивает прием легкоусвояемой пищи в небольшом кол-ве через каждые 2 часа
м/с обеспечивает прием жидкости в большом количестве
м/с обеспечивает прием антидиарейных средств в соответствии назначения врача
м/с обеспечивает обмывание тёплой водой с мылом прианальной области после каждого акта дефекации
м/с обучит наносить пациента на перианальную область вазелин после каждого акта дефекации для защиты кожных покровом
м/с обеспечивает 1 смену нательного белья не реже 1 раза в сутки
м/с обеспечит пациента индивидуальным судном и ширмой, либо другим путем создаст условия для частого опорожнения кишечника
м/с проведет беседу с родственниками поощряя их навещать Сергея часто, но не задерживаться дольше чем на 15-20 мин
м/с будет контролировать водный баланс, 1 раз в неделю взвешивать Сергея
м/с проведет беседу с родственниками об особенностях лечебного стола ее пациента и характера передач
Оценка: к концу недели кратность стула снизилась до 5-6 раз в сутки. Признаков нарушения водно-электролитного баланса нет. Вес стабилизировался. Ссадин или признаков воспаления в перианальной области не наблюдается. Краткая цель достигнута.
II. Сестринский диагноз: депрессия, связанная с длительным изнурительным заболеванием.
Краткосрочная цель: пациент будет свободно обсуждать с м/с свои проблему к концу недели.
Долгосрочная цель: при участии м/с пациент адаптируется психологически к фактору своей болезни и продемонстрирует уверенность в возможной ремиссии к моменту выписки.
Планирование: 1) м/с выделит достаточно времени для обсуждения проблем пациента ежедневно.
м/с постарается обеспечить поддержку семьи со стороны пациента и проинструктировать родственников о необходимом поведении.
м/с поможет пациенту правильно спланировать день и будет поощрять его активность.
м/с подберет популярную лит-ру по этому заболеванию и ознакомит с ней пациента.
м\с познакомит Сергея с пациентом, общительным и имеющим успехи в лечении подобного заболевания.
м/с даст пациенту рекомендации, способные в будущем обеспечить стабилизацию ремиссии
Оценка: психологический статус пациента при выписке удовлетворителен, он справляется самостоятельно со своими проблемами . цель достигнута.