Лекция 3.

Принцип вертикальной структурно-функциональной организации мозга (корково-подкорковой иерархической). Рассматривается роль коры и подкорки в организации психических функций. Кора традиционно рассматривается как высоко дифференцированная часть мозга и первоначально все психические явления рассматривались именно в связи с корой. Подкорковым образованиям традиционно отводилась вспомогательная роль: энергетические функции, витальная функция. Анатомически подкорковая область мозга расположена на внутренней поверхности коры больших полушарий под мозолистым телом и сводом. В целом можно выделить ряд структур: подкорковые (базальные ядра), которые делятся на ряд структур: хвостатое ядро, чечевицеобразное ядро; структуры, входящие в диэнцефальную область: диенцефалон, ряд структур лимбической системы. В рамка этой области мозга важное значение имеет таламус (зрительный бугор); стволовая часть мозга (продолговатый мозг, мост и средний мозг). Подкорковые ядра в разных сочетаниях образуют стриопаллетарную систему, которая является важной частью экстрапирамидной системы. Эта система связана с производством движений и действий человека. Другие ядра включены в состав лимбикоретикулярной системы, которая играет важную роль в обеспечении активационных, эмоциональных и мнемических процессов. Таламус выступает как промежуточная станция, которая связана с обработкой информации от разных органов чувств. С ним связан гипоталамус, который связан с обработкой информации от внутренних органов. Мозжечок рассматривается как структура, обеспечивающая координацию движений в связи с наличием определённой информации, с регуляцией мышечного тонуса, может быть связан с информацией когнитивной. В пользу этого говорят нейрофизиологический исследования, клинические наблюдения, которые связанны с операциями на ядрах таламуса (лечение паркинсонизма).

При левосторонней таламотомии у больных возникают различные речевые дефекты - дисфазии, носящие частичных характер и не соотносимы с повреждениями, которые возникают при нарушении коры. Также были выявлены нарушения запоминания материала, дефицит интеллектуальных процессов, связанных с вербальным материалом.

Правосторонняя таламотомия приводит к нарушению зрительного восприятия, нарушению зрительной памяти на уровне узнавания. Сходные нарушения наблюдались при раздражении ядер таламуса.

Повреждение мозжечка приводит к ряду нарушений связанных с разными видами пространственной деятельности: рисунок, пространственное движение, ориентировка в географической карте. При повреждении мозжечка наблюдались нарушения программирования и контроля: контамиции (трудности с сохранением порядка), конфабуляции (трудности сохранения того, что выполняет больной).

На основании этих данных можно сформулировать принцип вертикальной структурно-функциональной организации мозга, основанной на иерархической соподчинённости различных частей мозга.

1)Подкорковые образования обеспечивают не только неспецифическую активацию кортекса, но и специфическим образом участвуют в обеспечении когнитивных процессов.

2)Межполушарные различия в обеспечении когнитивных процессов обнаруживаются уже на уровне подкорковых образований.

Принцип деления мозга на левое и правое полушария и проблемы межполушарной ассиметрии и межполушарного взаимодействия.

Проблема ассиметрии – неравнозначности. Проблема взаимодействия – как взаимодействуют в совместной работе.

На первый взгляд полушария кажутся зеркально отображёнными равнозначными структурами. Тогда вопрос в чём эволюционный смысл дублирования. Возникает первая проблема - межполушарной ассиметрии. Полушария связаны рядом комиссур - соединительных волокон. Мозолистое тело идёт вдоль всего низа полушарий и соединяет их. Ассиметрию полушарий подчёркивают данные нескольких дисциплин: анатомия – ассиметрия симметричных областей наблюдаются не только у человека, но и у животных (высшие приматы), различия в размере височной области, ассиметрия в строении мозговой структуры, имеются различия в структуре мозговых полей на нейронном уровне в симметричных областях (нейроны не равны по величине). Эти анатомические различия наблюдаются на посмертных исследованиях. Физиологический данные связаны с биоэлектрической активностью левого и правого полушария, исследованием гемодинамики мозга при выполнении различной деятельности. Выполнение различной деятельности показывает, что биоэлектрическая активность и гемодинамика различаются. Возникновение пиков активности так же различаются: при выполнении вербальной деятельности активность в левом полушарии, при перцептивной деятельности – в правом. Клинические данные: это целый ряд наблюдений, которые связанны с тем, что регистрирует нарушение поведения и психических функций при нарушении симметричных отделов левого и правого полушарий. Эти нарушения различаются. Т.о. есть целый ряд фактов, которые говорят о том, что полушарии ассиметричны морфологически и функционально.

Возникает вопрос о взаимодействии полушарий. Ассиметрия впервые была обнаружена в клинических условиях. В 1836 году сельский врач М. Дакс выступил с докладом, в котором показал, что нарушения при повреждении левого полушария не встречаются при повреждении правого полушария. Был сделан вывод, что каждое полушарие контролирует свои специфические функции. Поскольку в то время господствовали взгляды о эквипотенциальности мозга, доклад не вызвал интереса и проблема не получила развития. В 1960-х годах к ней вернулись (первые операции по расщеплению мозга). Первый этап решения проблемы в/д полушарий связан с тем, что их функции не разделялись. 2 этап связан с Брока и Вернике. В 1864 году Брока приходит к важному выводу, что способность к артикулированию речи локализована в левом полушарии. И выводит правило, что артикулированую речь контролирует то полушарие, которое противоположно ведущей руке. Эти взгляды легли в основу концепции доминантности полушарий. В 1864 году Джексон в статье пишет, что Брока опроверг взгляды на идентичность полушарий и в 1868 году выдвигает идею о ведущем полушарии. Он пытается развести полушария по принципу произвольной и непроизвольной организации психических процессов. Он считает, что ведущей является левое полушарие (полушарие воли), в связи с тем, что с ним связана регуляция речи, которая есть только у человека. Правое полушарие обеспечивает только автоматические функции (непроизвольные). Левое полушарие является ведущим, доминантным для всех ведущих функцию. Правое является вспомогательным и находится под контролем ведущего.

3 этап. В 1961 году Сперри заинтересовался пациентами, у которых проводились операции по расщеплению мозга (эпилептики), этой проблемой он занялся с учеником Газанигой. Изменения в поведении таких больных присутствуют (одной рукой одевается, а другой раздевается). Полушария работают отдельно, и осуществляют каждое свои функции. Успех получили тогда, когда Газаниги попросил больного срисовать больного крест на стене. Стало понятно, что надо создавать условия, когда информация направляется только в одно полушарие. Родилась концепция специфичности полушарий.

Существует 2 концепции: концепция доминатности – каждое полушарие является ведущим для определённых психических функций (дл речевых – левой, для зрительно-пространственных - правое); концепция специфичности - каждое полушарие вносит свой специфический вклад в целостное поведение, выполняя определённые специализированные функции.

В рамках теории Лурия можно объединить эти концепции: каждое полушарие вносит свой специфически вклад в осуществление любой психической функций, при ведущей роли для каждой функции определённого полушария. Можно выделить ряд аспектов проблем ассиметрии. Проблема порциальности функциональных ассиметрий, проблема роли полушарий в их совместной работе, проблема формирования функциональных ассиметрий, проблема левшества, проблема расщеплённого мозга. Клиническая модель «проба Вада» - в левую или правую сонные артерии вводится специальный препарат, который оказывает наркотизирующее действие на работу мозга. Данное введение приводит к выключению соответствующего полушария. Больному перед введением дают инструкцию читать или говорить – если речь прекращается – полушарие отвечает за речь, если сказали рисовать и рисование прекратилось – отвечает за рисунок. Это проводится перед операциями для определения речевого полушария. Модель расщеплённого мозга для исследования в/д полушарий – проведены операции рассечения мозолистого тела или его поражения. Модель электрошоковой терапии – проводится в медицинских целях, нанесение электрических раздражений на скальп приводит к дезорганизации биоэлектрических процессов в полушариях, контроль аналогичен пробе Вада. Существует ряд психологических тестов, с помощью которых можно исследовать в/д полушарий. Один из них разработан Кимурой и называется дихотическое прослушивание. Оно заключается в том, что через наушники на уши одновременно подаются разные слова. Больного просят воспроизвести слова, которые он запомнил. Для большинства количество слов с правого уха больше, чем с левого. Так как правое ухо связано с левым полушарием, то левое полушарие больше восприимчиво к словам. Аналогично построены другие тесты с диоптическим предъявлением – разные стимулы в разные полуполя зрения, дигаптического предъявления – без зрительного контроля наносятся стимулы на симметричные части тела. Существует ряд опросников, наиболее популярный опросник Аннет, который состоит из ряда вопросов, на которые отвечает испытуемый. На основании этого делается вывод о ведущих частях тела.

Проблема порциальности функциональных ассиметрий. Согласно пониманию ФА речь идёт разном участии по характеру и функциям в обеспечении любых психических функций. ФА различны и можно выделить их целый ряд по системам: моторная система, сенсорная. Внутри каждой из этих систем можно выделить подвиды: в моторной – ручная (ведущая рука), ножная (при правой ведущей руке правая или левая ведущая нога), глазодвигательная ассиметрия. То есть в рамках одной системы ассиметрии носят порциальный (частичный) характер, который отражает специфику в организации мозга человека. Тогда профиль ассиметрии может быть положен в основу индивидуальных различий людей, основанной на специфике организации работы их мозга. Исследований связаны с анализом индивидуального профиля латеральной организации (ПЛО). Он связан с выявлением доминантности разных систем и внутри них. Профиль учитывает не только факт доминатности, но и степень его выраженности. Профиль латеральной организации – моторная и сенсорная системы.

рука	глаз	ухо
Правая Правая Правая	Правый Левый Правый	Правое Правое левое

Амбидекстр (одинаково выражены оба полушария) – выраженность 0,5. Возникает вопрос, одинаково ли протекают психические функции при разном ПЛО. У математически одарённых людей больше выражен левосторонний профиль. Различие есть и у спортсменов в разных видах спорта. Организатором данного направления выступила Хомски.

Вторая проблема – проблем роли каждого полушария в осуществлении различных психических функций. Тенденция к разделению полушарий по функциям – дихотомия (левое - вербальное, аналитическое, абстрактное, правое – невербальное, синтетическое, конкретное). Спрингер и Дейч написали книгу «Левый и правый мозг», в которой собрано множество фактов по дихотомиям. Они обозначили проблемы разделения проблемой дихоманий. Это иногда кладётся в основу расовых теорий (восток и запад). Речевая дихотомия при левом ведущем (левое последовательное, правое мгновенное) – неречевой материал обрабатывается в правом, речевой в левом. Слова мы слышим последовательно. Обработка последовательная в левом полушарии. Понимание контекста приходит после произнесения всей фразы. Понимание происходит одномоментно – правое полушарие, следовательно, речевая функция не может быть связана только с левым полушарием, здесь совместная работа полушарий. Восприятие рисунка – одномоментное, симультарное, но для понимание необходимо провести последовательно сканирование всего рисунка - субсцессивный процесс, последовательный. Опять взаимодействие полушарий, дихотомия рассыпается. Подход к работе полушарий может быть ориентирован на специфическую Работу одного из полушарий, тот есть на их специфику. Специфика правого – использование симультанных стратегий восприятия, левое – субсцессивные последовательные стратегии в отношении любых функций. Джексон - разделение материала по автоматизированности. Автоматизированный – хорошо знакомый, для его восприятия не нужны сложные стратегии, отвечает правое полушарие, для сложного полушария – аналитические стратегии левого полушария. Необходимо учитывать какой вид обработки нужен для данного материала, если субсцессивный – левое, если симультанный – правое. Роль полушарий меняется.

Развитие и формирование ассиметрий. Являются ли они врождёнными, то есть имеют место к рождению, или формируются в онтогенезе под действием окружающей среды, могут ли они меняться или сопровождают человека в течении всей жизни. Нет единой точки зрения. 1 группа считает, что к рождению полушария эквипотенциальны, но начиная с определённого возраста (2-3 года) происходит постепенная латеризция, которая завершается в период полового созревания. К завершению латеризация сформирована и меняться не может. Лениберг считает, что после полового созревания человек не может выучить иностранный язык как родной (моторная система языка уже сформирована).

2 группа теорий считает, что латеризация полушарий носит врождённый характер (предуготована к определённой роли, функциональная специализация мозга). Анатомически различия между полушариями заметна уже у плода. Физиологические исследования показывают, что младенцы проявляют разную активность при различных стимулах.

Функциональная ассиметрия как фундаментальной организации мозга проявляется и проявляется в детстве, достигает максимума в пубертате, сохраняет стабильность в молодости и зрелом возрасте, нивелируется в позднем онтогенезе (в инволюции), может снижаться или вообще не проявляться при патологии мозга.

Проблема левшества - левой ассиметрии, то есть преобладания левой части над правой в совместном функционировании парных органов. В тоже время возможно симметричное функционирование парных органов. Основные данные получены на взрослых испытуемых при исследовании левшества рук, ног, глаз, ушей – моторная и сенсорная ассиметрия. Среди множества профиля ассиметрии теоретически можно выделить правый (вся ассиметрия правая), преимущественно правый (три ассиметрии правых, одна левая), смешенный (две правых, две правых), преимущественно левый, левый и симметричный. При исследованиях реально не удалось обнаружить левый и симметричный профиль. Самый распространённый среди левых профилей – левшество уха 37%, ног 26%, зрения 19%, леворукость 5%. Существуют разные теории, которые пытаются объяснить причину левшества. Они как правило ориентированны на причины леворукости.

1)генетические теории – передаётся генетически. Аргументы – проявление в инвертированности структур правого и левого полушария. Анатомические данные показываю, что такие отношения встречаются.

2)социокультурные теории – использование той или иной руки обусловлено навыком и требованиями.

3)патологически теории – рассматривают левшество как результат повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза - приобретённая леворукость в связи с перестройкой работы мозга.

С точки зрения нейропсихологии левши выступают как специфическая группа населения, для которой характерно специфическое протекание психических процессов; когда речь идёт о генетической леворукости – нормальное индивидуальное развитие мозга со специфическим протеканием психических процессов. Нет зависимости между рукой и речевой доминантности. Исследование больных афазией у леворуких в 40 % нарушение речи возникает при повреждении левого полушария, как и у праворуких, в 20% случаев при повреждении правого полушария, в 40% - при одновременном повреждении левого и правого полушария. Следовательно, для леворуких как и праворуких является доминантным правое полушарие, для некоторых оба полушария, что говорит о специфике психических процессов, а в 20% - левое полушарие. У леворуких нарушения речи носят менее выраженный характер, чем у праворуких. У них обратное развитие речевых расстройств протекает быстрее, чем у праворуких, локализация тех или иных нервных механизмов психических функций у леворуких не всегда совпадает с праворукими, т.е. симптомы нарушений при локализации повреждения в одних и тех же местах отличается от праворуких. Правши составляют около 90% популяции, а леворукие 5-8%. Динамика большей активности предпочтения рук: до 1 года – правой рукой, 47% - левой; до 2 лет 70 и 25%, к 8 годам 80 и 20%. Предпочтение руки меняется в ходе онтогенеза, что говорит о развёртывании генетической программы и влиянии социокультурных факторов. Проблема, возникающая для левшей – проблема правостороннего мира - организован для большей активности правой стороны тела. Это социальная проблема – дискриминация левшей. Большинство леворуких не работает в технических профессиях, так как там надо работать с оборудованием. Ещё одна проблема леворуких - переучивание. Если переучен, то есть адаптация к праворукому миру, но убирая моторную функцию из данного полушария мы перестраиваем ещё целый ряд сопряжённых функций, что ведёт к серьёзным последствиям – функциональные системы оказываются не эффективными. Вопрос последствий переучивания – возникает проблема потери мотивации учения, невротические расстройства, депрессии, девиантное поведение. Это всё при врождённой леворукости. При приобретённой это меньше, так как идёт компенсация. Т.о. если с раннего периода онтогенеза проявляется предпочтение леворукости, то можно попытаться переучить.

Проблема расщеплённого мозга – находка Газзини в том, что он создал условия эксперимента, при котором информация поступала только в одно полушарие. Перерезка или повреждение мозолистого тела вызывает синдром анамии и дисграфии. Синдром анамии – невозможность назвать стимул, поступающий в правое полушарие. Это возможно если стимул предъявляется без зрительного контроля в левую руку или правое поле зрения. Это нарушение не носит характер не восприятия, если положить несколько предметов, один из которых клали в руку, то предмет определяется, но назвать не может. Если в правую, то всё нормально. Из левой руки информация идёт в правое полушарие, где опознаётся, затем в левое полушарие, где связывается с именем. Синдром дисграфия – невозможность писать левой рукой с невозможностью рисовать, срисовывать правой рукой (если руки сменить, то всё нормально). Левая рука контролируется правым полушарием, но сигнал в него должен поступить из левого. Но зрительные образы формируются в правом, поэтому рисовать левой рукой можно.

Лекция 4.

Восприятие.

Нарушение зрительного восприятия. Зрительные агнозии.

Стадии зрительного восприятия.

1)Предварительная переработка зрительной информации (выделение отдельных признаков и характеристик: освещённость, цвет)

2)Промежуточная переработка (объединение отдельных признаков и характеристик в комплексы);

3)стадия окончательной переработки (распознание объектов, сцен, событий на основании промежуточной стадии).

1 стадия технической передачи информации от периферии к центру – сенсорная переработка. Последние 2 стадии относятся непосредственно к восприятию. Сам процесс восприятия может страдать на любой из 3 стадий.

Сенсорные гностические расстройства зрительной системы.

1 уровень – сетчатка: набор рецепторов, устилающих дно глазного яблока. Нарушения:

а)скотомы – это ограниченные, неправильной формы несимметричные ограниченные выпадения полей зрения – с поврежденного участка информация не передаётся в центральный отдел; мы не видим нарушения, связанных с скотомами, так как то что попадало на скотому в следующий момент попадает на другой участок сетчатки, скотомы выявляются в специальных исследованиях, в которых на неподвижный глаз проецируется образ, в тот момент когда он пропадает, значит он попал на слепое пятно (норма) или скотому. Поскольку локализуются в периферической системе они называются периферические скотомы.

б)нарушение светоразличения (куриная слепота) – плохое различение в темноте объектов, связано с нарушением палочек, нехватка витамина А;

в)ахромозия (дальтонизм) – нарушение колбочкового зрения (цветового).

2 уровень – зрительный нерв – то, что идёт от правого поля зрения проецируется на левой сетчатки, далее идут нервные волокна, которые передают информацию к коре мозга (первичным полям) по ретинотопическому принципу (каждая точка рецептор сетчатки связана с определённой точкой в первичной ядерной зоне). Волокна от внутренней части сетчатки пересекаются, а от внешней – нет, то есть от внутренней левой – в правое полушарие, а от внешней левой – в левое полушарие. Полушария связаны мозолистым телом, по которому они обмениваются полученной информацией. От сетчатки идёт совокупность зрительных волокон – зрительный нерв до хиазмы (перекрёста). При повреждении зрительного нерва идёт слепота.

3 уровень – хиазма (перекрёст зрительных нервов): при повреждении центральной части – гемианопсия бикорпоральная (выпадение внешних разноимённых полей зрения); при нарушении по внешним путям – выпадение внутренних полей зрения - бинозальная.

4 уровень – зрительный тракт, зрительное слияние, зрительная кора – при повреждении зрительного тракта возникает гемианопсия одноимённая (гомонимная) – выпадают поля зрения внешнее + внутреннее.

5 уровень – первичные ядерные поля первичной затылочной коры – при повреждении некоторых участков возникают центральные скотомы – не воспринимаются части информации. При полном разрушении первичной ядерной зоны в пределах одного полушария – гемианопсия одноимённая (выпадают внешнее и внутреннее поля зрения на разных глазах).

6 уровень – вторичные поля (гностические, формируют единый зрительный образ - восприятие) – нарушения их ведёт к зрительным агнозиям. Впервые описаны как нарушение многих видов зрительного восприятия Шарко. Пациент – высокообразованный человек, после инсульта не мог узнать семью, себя, местность, отсутствовали зрительные образы при сохранении слуховых, не распознавал письмо.

Выделяются 2 основных вида зрительных агнозий:

а)нарушение распознавания объектов и сцен – агнозии объектов;

б)нарушение распознавания пространства, в котором расположено множество объектов – зрительно-пространственные агнозии.

Термин агнозия ввёл Фрейд, который обозначал им нарушение зрительного восприятия.

Агнозия объектов: нарушение целостных предметов при возможности узнавания отдельных признаков предмета, его частей; нарушение процесса узнавания знакомых предметов, опора при узнавании не на весь набор признаков, а на отдельные признаки воспринимаемых объектов. Проявляется в виде ряда симптомов, ведущим из которых является ложное узнавание объектов – при предъявлении картинки из альбома человек называет предмет неправильно, так как, опираясь на некоторый признак, опирается на догадку. Второй симптом – развёрнутая, а не одномоментная (симультанная) форма опознания объекта – при предъявлении предмета больной подходит к его опознанию поэтапно. Может начать называть отдельные части предмета, а не весь сразу (симптом фрагментарности). Нарушения бывают различной степени выраженности. Наиболее грубая форма, когда больной не в силах опознать и назвать реальные предметы, которые ему предъявляются, в том числе и картинки. Можно усложнить предъявление материала (пробы Поппельрейтера) – перечёркнутые изображения, наложенные друг на друга предметы. Если больной затрудняется или делает единичные ошибки в затруднённом предъявлении – лёгкая форма. Особенность – при предъявлении незавершённого предмета больной воспроизводит его лучше, чем здоровый, так как тут не надо воспроизводить весь набор признаков. Локализация повреждения при предметной агнозии - повреждение затылочной зоны, при локализации в правой или левой части.

Буквенная агнозия (символическая): в изолированном виде встречается редко; основное нарушение – невозможность синтеза отдельных частей буквы в целостное симультанное восприятие всей буквы, распад чёткого значения буквенных знаков. Симптомы:

1)замена букв при наличии оптически близких признаков;

2)неправильная пространственная ориентация букв;

3)трудности восприятия наложенных букв.

Степень выраженности зависит от того, какие буквы предъявляются, наиболее грубое нарушение – больной не опознаёт крупные печатные буквы; самая лёгкая степень – единичные ошибки при распознавании наложенных письменных букв.

Локализация повреждения – теменно-затылочная зона левого полушария.

Цветовая агнозия: нарушение синтеза (ассоциирования) цвета с предметом. Симптомы могут быть разными: затруднение в подборе к предъявленному цвету – нарушение правого полушария мозга. Может оставаться неизменным различение интенсивности цветов.

Цветовая аномия: не может назвать цвет, подобрать название – нарушение связи между цветом и его именем - повреждение левого полушария. Ещё симптом – больной не может назвать несколько предметов по памяти определённого цвета, не может вспомнить какого цвета предмет, который ему называют – левая и правая части затылочной зоны. Диагностируется специальными тестами.

Симультанная агнозия (синдром Балинта): нарушение способности одновременного восприятия нескольких объектов или ситуации в комплексе, воспринимается только тот объект, который первым попал в сферу внимания больного. Симптомы: больной видит только один объект при предъявлении нескольких. В лёгких случаях возникает потеря некоторых деталей в рассматриваемом объекте или картинке. Сопровождается атаксией взора – больной отслеживает взглядом только один объект и не переводит взгляд на другие. Павлов предположил, что в основе этого нарушения лежит торможение коры головного мозга, которое приводит к невозможности формирования других участков возбуждения, кроме того, что вызвал первый предмет. Лурия провёл эксперименты, давая больным кофеин, который снимал торможение и больной называл все предметы, после окончания действия кофеина – опять появляются признаки агнозии. Выявляется специальными тестами (показать центр круга, креста, написать слово на строчке). Локализация повреждения – передний отдел затылочной области на границе с теменной либо при правостороннем повреждении, либо при одновременном повреждении и левого и правого полушария.

Прозопагнозия (лицевая агнозия): невозможность синтеза признаков, характеризующих лицо, и невозможность компенсации за счёт вербальных навыков (словесный портрет). Симптомы – нарушение узнавания знакомых лиц, узнавание по голосу. Нарушение проявляется по-разному в зависимости от тяжести, наиболее грубые формы – неузнавание реальных людей и себя самого, наиболее лёгкая форма – неузнавание шаржей, схематичных черт. Больной не может узнать лицо, если предложить скопировать рисунок лица – делает, но по памяти нарисовать не может. Это нарушение распространяется не только на узнавание лиц, но и на узнавание индивидуальных признаков других предметов: животных, предмета среди похожих. Это нарушение проверяется с помощью тестов, в которых изображены известные люди. Локализация – в затылочной зоне, её правом и левом отделах. Это социальная агнозия, нарушается узнавание социальных объектов.

Односторонняя пространственная агнозия, например левостороннее зрительное игнорирование – отсутствие синтеза информации из двух полуполей зрения. Больной игнорирует левое поле зрение, не видит, что там находится. При прочтении текста больной читает только то, что написано в правой части. Вторым симптомам является игнорирование собственного дефекта - анозогнозия. При ней нет компенсирующего эффекта от движения глаз, головы. Дефект это не только зрительный, но и в других модальностях – полимодальный (письмо, рисунок, бытовые действия) – носит системный характер. В лёгких случаях - смещение при письме – большой отступ от левой стороны, при названии картинок – начинает справа на лево, и называются картинки только справа. В качестве механизма нарушения предлагается много гипотез, но ни одна из них не доказана. Одна из них - нарушение внимания – фиксация в середине и сканирование только части. Локализация повреждения ассоциируется с правым полушарием. В описанных случаях страдало множество структур справой стороны. Тесты – рисунки, листок с точками, которые надо зачеркнуть, показать середину линии, фигуры-химеры (животное из двух).

Оптико-пространственная агнозия (апрактоагнозия): апраксия – нарушения движений, агнозия – нарушение восприятия. Основное нарушение – невозможность синтеза отдельных признаков объектов в их пространственной взаимосвязи, нарушение пространственной ориентировки, движений, которые её требуют. Симптомы: тест часы – больной в восприятии неправильно располагает стрелки и даёт неправильный ответ (9 часов вместо 3), и тест географическая карта с неправильным размещением восток-запад. Эти тесты вызывают определённые вопросы, так как тест часы больной плохо решает, так как часы со стрелками используются мало, с картой есть возможность, что человек просто плохо знает географию. Если мы используем тесты на рисование, то включается не только восприятие, но и движение, бывает трудно развести их нарушение. Для их разделения предлагает рисование фигурок с явными пространственными компонентами (кубик с видимыми и невидимыми гранями). Локализация нарушения – верхние отделы правой и левой затылочной области на стыке с теменной. Такого рода поражения были описаны Лурией.

В обеспечении любой психической функции участвует весь мозг, в описанных случаях кажется, что участвует только задний отдел. Но для тестирования, человек должен быть мотивирован, следовательно он строит программу восприятия, работают и другие отделы.

Существуют псевдоагнозии – распад восприятия как произвольной деятельности, нарушение программирования, регуляции и контроля деятельности восприятия. Симптомы - фрагментарность (даётся сюжетная картинка, на которой больной не может выделить весь сюжет и заменяет его другим – не выполняется произвольная деятельность восприятия, а только симультанно охватывает взглядом картинку, хотя все объекты человек видит). Происходит нарушение восприятия не в плане отдельных частей, а в потере произвольной регуляции, поражение лобной зоны.

Выводы:

1)в принципе все агнозии имеют общую характеристику - больные не в состоянии объединить в целостный образ части, которые они выделяют на рисунке или в ситуации; для всех агнозий характерно:

а)есть элементарные модальные ощущения;

б)нет объединения выделенных признаков в целое;

в)узнавание происходит по догадке, а не опираясь на весь набор признаков;

г)агнозии проявляются в пределах одной модальности.

2)эти разные виды агнозий наблюдались реально в изолированном виде, а не придуманы теоретически; для каждой формы агнозии нарушается свой нервный отдел. Значит зрительная информация обрабатывается сразу по разным каналам, в которых обрабатывается разные её виды и признаки.

3)агнозии всегда возникают при повреждении затылочной зоны, но разных зон и полушарий. В тех случаях, когда не нужна вербализация материала – нарушение правого полушария, когда нужна вербализация – левого.

Сенсорные гностические расстройства кожно- кинестетической системы.

Тактильные агнозии и нарушения схемы тела.

Кожно-кинестетическая система – сборное понятие для обозначения разных видов чувствительности. Она включает: тактильную (прикосновение, давление), температурную (тепло, холод), болевую, кинестетическую (проприорецептивную – рецепторы в мышцах, сухожилиях, суставах), вибрационную чувствительность.

1 уровень – рецепторный – 2 группы рецепторов: в коже и мышцах, сухожилиях, суставах. Первая группа – все виды чувствительности кроме кинестетической, а вторая – кинестетическая. Функциональное значение той или иной части тела определяет величину рецепторного поля и представленность той или иной части тела в коре головного мозга. Определяется с помощью метода дифференциальной чувствительности. Нарушения этого рецепторного уровня описывается в эксперименте Хеда как нарушение протопатической и эпикритической чувствительности.

2 уровень – проводниковый – состоит из волокон типа А, В, С, которые идут к коре головного мозга и отличаются по степени миеленизации (наиболее миеленизированы А, наибольшая скорость передачи импульса – отвечает за осязание – и кинестетика). По остальным волокнам другие виды чувствительности. Нарушение проводящих путей зависит от локализации. Если ниже поясничной области, то фиксируются на той же стороне, если выше – то на противоположной стороне теряется чувствительность.

3 уровень – таламус – синдром Дежерина, таламический синдром – выпадение чувствительности на противоположной части тела, выпадают все виды чувствительности в определённой части тела. Но возникает повышение порогов болевой и температурной чувствительности – принцип всё или ничего, должны достигнуть максимальной величины, чтобы человек почувствовал, но сразу максимально. Плохая локализация боли – вся рука или нога. Резкие аффективные реакции на раздражения и ощущения, которые возникают.

4 уровень – постцентральная область за центральной бороздой (теменная область) – нарушения этой области проявляются по соматотопическому принципу. Повреждения первичных полей приводит к нарушению всей чувствительности в определенной конкретной части тела, почти всегда страдает чувствительность в руке.

5 уровень - гностические зоны (вторичные поля) – нарушение проприоцептических образов, описывается в виде 2 основных синдромов – синдром тактильных агнозий (астерогноз) – при повреждении нижней теменной области мозга, синдром нарушения схемы тела (соматоагнозия) – повреждение верхней теменной области мозга.

Лекция 5.

Нарушения тактильного восприятия.

2 типа нарушений:

2 синдрома:

1)астереогноз (тактильные агнозии);

2)нарушение схемы тела (соматоагнозии).

3 стадии восприятия:

а)предварительная переработка элементарных характеристик физических объектов (прикосновения, давление, локализация прикосновения);

б)промежуточная стадия (группировка элементарных характеристик в их структурное описание, то есть получение образа);

в)окончательная переработка (распознание объекта).

Восприятие может нарушаться на любой стадии, но как правило на 2 и 3 стадии.

Выделяют ряд тактильных агнозий:

1)предметная тактильная агнозия – невозможность узнать и определить тактильную форму, величину, вес объекта (вес может встречаться отдельно).

Симптомы: трудности подбора к предмету идентичного, трудности определения функционального назначения предмета ( то есть нарушение категоризации).

Встречаются тактильные парагнозии, то есть ложные узнавания объекта на основании отдельного признака.

2)тактильная агнозия текстуры объекта – невозможность определить на ощупь текстуру материала, из которого сделан предмет.

3)тактильная дерматолексия (чтение с кожи) – нарушение опознавания фигурок, которые пишутся на теле.

4)тактильная афазия - не возможность назвать ощупываемый предмет, распадается связь предмета с его именем.

Обычно тактильные агнозии обычно возникают при поражении левого полушария в контрлатеральной руке (противоположной), при повреждении правого полушария в обеих руках (контра и ипсилатеральной). Этот факт говорит о том, что правое полушарие является ведущим для тактильного восприятия. Восприятие проходит ряд стадий.

Предварительная стадия обработки:

1)тактильное невнимание или тактильное угасание – нарушение распределения внимания к тактильным стимулам, игнорирование тактильных стимулов, которые подаются на противоположную очагу повреждения часть. Если по отдельности прикасаться к каждой руке, то больной говорит о двух прикосновениях, а если одновременно, то один из них игнорируется. Чаще возникает при повреждении правого полушария – игнорирование на левой части тела.

2)больной не может показать локализацию прикосновения - нарушение локализации – верхний теменной синдром, связан с соматоагнозией.

В 1911 году Хэд и Холумс предположили, что модель тела выступает стандартом, с которым сравниваются все ощущения, которые получает человек. Согласно этому подходу схема тела или телесный образ Я лежит в основе восприятия собственного тела. Основной вклад в восприятие собственного тела вносит проприорецептивная чувствительность. Модель тела на основе этой чувствительности представляет собой проприорецептивный контур всего тела или представление об отдельных частях тела и пространственных соотношениях между ними. Т.о. свойства тела представлены в этой модели формой, весом, размером различных частей тела. Пиаже продолжал эту схему: Схема тела является приобретённой структурой, которая позволяет субъекту представить в любой момент времени положение различных частей тела, ощутить принадлежность этих частей тела ему, схема выступает как внутренняя система отсчёта, благодаря которой определяется взаимное положение частей тела. Схема выступает как система отсчёта для восприятия пространства: сначала внутреннего, а через него внешнего. В рамках информационного подхода к ПФ выделяют разные типы соматоагнозий.

1)анозогнозия – связана с нарушением обработки проприорецептивной информации, которая приводит к невозможности распознать наличие функционального дефицита в различных частях тела, например паралича;

2)аутотопагнозия – неспособность воспринимать положение и пространственное взаимоотношение различных частей тела (где находится рука вообще и по отношению к телу).

При анозогнозии пациент отрицает наличие каких либо нарушений, ведёт себя так, как будто в здоровье не произошло никаких изменений, полное безразличие к расстройствам своего здоровья. Впервые описана Энтоном в 1893 году, неврологи используют понятие анозогнозия для описания гемиплегии (паралич одной из половин тела), афазии, генианапсия (выпадение одного из полуполей зрения), центральная слепота. У больного при наличии этих нарушений происходит игнорирование. Анозогнозия гемиплегии – больной недооценивает, не осознаёт, отрицает наличие дефекта, такое отрицание как правило возникает при наличии дефекта с левой стороны, больной утверждает, что движения сохранны, а если и нарушены, то совсем немного и ему не мешают. У больного отсутствует интерес и волнение по поводу этой патологии, в случаях грубых патологий у больного возникают реминисценции (ложные воспоминания) и конфабуляции (к текущему событию вплетаются не относящиеся воспоминания прошлого). Больной говорит о том, что он только что ходит гулять, в другую палату, ложные воспоминания замещают действительность. Аутотопогнозия – неспособность воспринимать положение взаиморасположение частей тела. Распространяется как правило на верхние конечности, лицо, туловище, может распространяться на кисть (синдром Герстмана). 2 вида:

1)игнорирование одной половины тела – при сохранности двигательных функций больной не использует половину тела, как правило левую; в особо сложных случаях у больного ощущение отсутствия половины тела.

2)неправильная оценка расположения различных частей тела и их взаимного расположения:

а)нарушение расположения частей тела по речевой команде (покажите где нос, глаз и т.д.) – больной может вместо левого глаза показать правый или сказать, что его нет, больной не может найти свои ноги;

б)отчуждение и перемещение частей тела – больному кажется, что его части тела отсутствуют или находятся отдельно от тела, части тела перемещены (руки прикреплены к ногам), в основном относится к кистям и рукам.

Такие повреждения наблюдаются как при органике, так и при психопатологиях.

Пальцевая агнозия синдром Гертсмана 1924 год – трудности восприятия расположение пальцев своей руки и других людей. Это особый вид дезориентации образа тела, центральным симптомом является нарушение распознавания пальцев. Ошибки восприятия как правило возникают в отношении пальцев средней линии (2,3,4). Она часто считается пальцевой аномией (нарушение называния).

Видение образа двойника – видится как бы в зеркальном отображении, которое появляется с одной стороны тела, обычно считается галлюцинаторным расстройством, при котором образ тела проецируется во вне.

Фантомная конечность – больной продолжает переживать наличие ампутированной части тела. Ощущения носят разнообразный характер (кинестетический, болевой, температурный). Возникают как после операции, так и могут сохраняться в течение долгого времени. Это указывает на то, что схема тела долго сохраняется как модель, отсутствие конечности не влияет на сформировавшуюся схему.

Появление у больного неправильного представления о форме различных частей тела (уменьшение или увеличение части тела), удвоение-утроение частей тела.

Нарушения схемы тела возникают, как правило, при повреждении правой теменной области мозга. В случае инвертированной доминантности полушарий нарушения возникают при повреждении левого полушария. Такие эффекты могут возникать и у здоровых людей (долгое нахождение в барокамере, космосе). Схема тела формируется в первые 6 лет жизни ребёнка: фантом конечности не возникает при ампутации до 6 лет или при рождении с отсутствием конечности. Схема формируется прижизненно в ходе действия ребёнка в мире. У детей ориентировка в собственном теле возникает в 6-7 лет, а восприятие внешнего мира и других людей ещё позже.