Согласие больного на лечение

Многие больные не принимают назначенные им лекарства. Проблема усложняется при лече­нии амбулаторных больных, но и в больницах некоторые пациенты находят способы не прини­мать лекарства, которые им выдает медперсонал. Пациент, соглашаясь на прием того или ино­го лекарства,должен быть уверен в необходи­мости его употребления, освободиться от необоснованных опасений относительно вред­ности этого лекарства, а также знать, как его принимать. Каждое из этих условий нелегко вы­полнить при лечении психически больных. Так, многие больные шизофренией и тяжелой депрес­сией часто не признают себя больными, требую­щими лечения, а другие просто не желают выле­читься. Пациенты с бредовыми идеями могут не доверять врачу, а ипохондрические больные бо­ятся побочных эффектов. Тревожные больные часто забывают прописанную дозу и частоту приема лекарств. Поэтому неудивительно, что многие психически больные не принимают ле­карств так, как они им назначены. Важно, чтобы клиницист не упускал из виду эту проблему. Время, затраченное на разъяснение больному ошибочности его опасений, — это рационально использованное время,способствующее укреп­лению контакта врача с больным.

В последние 30 лет было создано много безо­пасных и эффективных препаратов для лечения психических заболеваний. К сожалению, их бес­спорная эффективность при лечении тяжелых форм заболеваний привела к ненужному их наз­начению в легких случаях, когда выздоровление возможно и без применения медикаментов. Эти лекарства, как безопасные, назначают на дли­тельное время вместо того, чтобы ограничиться более разумным кратковременным их примене­нием. Эти проблемы в основном касаются ис­пользования лекарственных средств для лечения бессонницы, тревоги и депрессивного настрое­ния. Все три симптома являются важным компо­нентом психических заболеваний, но в своих на­иболее легких проявлениях они встречаются также в повседневной жизни практически здоро­вого человека. Насколько распространенной практикой стало применение анксиолитических и антидепрессивных лекарств, установлено при учете всех назначений, сделанных в общей прак­тике при лечении 40 тыс. пациентов (Skegg et al. 1977). Было обнаружено, что психотропные сред­ства назначались значительно чаще, чем любые другие лекарства. Среди пациентов, зарегистрированных в соматическом отделении, почти 10 процентам мужчин и более чем 20 процентам женщин в течение года хотя бы один раз назна­чался психотропный препарат. Среди женщин в возрасте 45-49 лет не менее одной трети получали такое назначение.

Отметим, что, с одной стороны, тревожит из­лишнее употребление психотропных препаратов из-занепомерно широкого их назначения, а с дру­гой — не меньшее беспокойство вызывает тот факт, что очень много назначаемых препаратов больные не принимают. Nicholson (1967) в течение шести дней собирал неиспользованные лекарства от 500 больных по месту их проживания. Он обна­ружил 36 тыс. таблеток, в том числе около 5 тыс. успокаивающих средств и транквилизаторов, свы­ше 2 тыс. — снотворных и 750 таблеток антидеп­рессантов. Неиспользованные лекарства-угроза для детей и потенциальный источник для отравле­ния как самого больного, так и других людей. Вви­ду этого пациентам не следует давать больше ле­карств, чем им требуется, и необходимо выяснять,использованы ли уже имеющиеся препараты, прежде чем выписывать новые.

НАЗНАЧЕНИЕ

ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ ОСОБЫМ ГРУППАМ ПАЦИЕНТОВ

Дети редко нуждаются в назначении лекарств по поводу психических нарушений. Если все же они в этом нуждаются, соответствующие дозы должны устанавливаться после ознакомления с новейшими рекомендациями современных спра­вочных изданий. Лечение пожилых пациентов, которые нередко весьма чувствительны к побочным реак­циям и у которых могут быть нарушения функ­ций почек и печени, важно начинать с малых доз.

Особые проблемы возникают при назначении психотропных лекарств беременным ввиду риска тератогенеза. Этот риск далеко не одинаков для различных лекарственных препаратов. Анксиолитические и седативные препара­ты редко необходимы в начале беременности. Обычно достаточно ограничиться психологичес­кими методами лечения. Если же применение ле­карств необходимо, следует учесть, что бензодиазепины, как установлено, не обладают тератогенным действием. Если необходимо употребление антидепрессантов, очевидно, луч­ше назначать давно применяемые препараты, та­кие как имипрамин и амитриптилин, которые, как установлено, также не обладают тератогенным действием. Никогда не следует применять лекарств, даже если они и признаны безопасны­ми, которые только недавно введены в употреб­ление. Очень редко имеет смысл назначать нейролептики в начале беременности. Но если пациентка их уже употребляет, необходимо со­поставить риск рецидива заболевания в случае, если препарат будет отменен, с риском его тератогенного действия и принять ответственное, взвешенное решение. В настоящее время нет дан­ных о том, что эти лекарства повреждают плод, но, как уже отмечалось, степень неопределеннос­ти возрастает с назначением более новых лекарств и падает, когда применяются давно проверенные препараты. Поэтому разумно по возможности избегать употребления этих лекарств, в первую треть беременности. Не сле­дует начинать лечение карбонатом лития на ран­них сроках беременности,но некоторые пациен­тки беременеют в период, когда они уже принимают это лекарство. Имеются данные о том, что употребление лития ведет к поврежде­ниям плода, особенно поражая сердце. Поэтому следует отменить прием этого лекарст­ва, а для контроля аффективных нарушений наз­начить (если это необходимо) нейролептики или трициклические препараты, поскольку их приме­нение менее рискованно. Принимающие литий в поздние сроки беременности должны по возмож­ности прекратить его прием перед родами и в любом случае не принимать очередных доз во время родов. Необходимо часто измерять кон­центрацию лития в сыворотке крови и избегать применения диуретиков.

Ввиду того, что тератогенное действие новых психотропных препаратов с абсолютной точнос­тью оценить нельзя, целесообразно по возмож­ности избегать их применения в ранние периоды беременности. Следует рекомендовать женщи­нам детородного возраста, нуждающимся в при­еме психотропных средств, пользоваться надеж­ными методами контрацепции, с тем, чтобы не забеременеть до тех пор, пока не отпадет необ­ходимость применять эти лекарства.

Психотропные препараты нужно с большой осторожностью назначать женщинам, кормя­щим грудью. Диазепам и другие бензодиазепины легко переходят в молоко и могут вызывать за­торможенность,сонливость и гипотонию у но­ворожденных. Нейролептики и антидепрессанты также, хотя и в меньшей степени, чем диазепам, проникают в молоко. Легко поступает в молоко карбонат лития,и концентрация препарата в сы­воротке крови у новорожденных приближается к уровню его концентрации в крови матери, по­этому кормление грудью в таких случаях проти­вопоказано.