Взаимодействие лекарственных веществ

Если одновременно вводятся два психотроп­ных средства, то одно из них может либо усилить, либо затруднить действие другого. Их взаимное влияние может возникать вследствие изменений абсорбции,связывания с протеинами, метабо­лизма или экскреции. Возможно взаимодействие фармакодинамических процессов. Как правило, оценить заранее терапевтический эффект комбинации препаратов чрезвычайно трудно. Кроме того, следует помнить, что отдельное лекарство может быть применено, чтобы вызвать ряд эффектов, нас­тупающих при комбинации нескольких препара­тов. Например, многие трициклические антидеп­рессанты обладают и анксиолитическими свойствами. Желательно по возможности избегать комбинаций психотропных лекарств. Если же та­кая комбинация нужна, важно учитывать все возмож­ные их взаимодействия.

Отмена лекарств

Многие психотропные лекарства в течение нескольких дней не оказывают своего полного эффекта. Например, антидепрессанты могут применяться до трех недель для достижения те­рапевтического эффекта. После отмены лекарств часто наблюдается длительный период, когда их действие продолжается. Что же касается некото­рых препаратов, то приспособление отдельных тканей к их отмене требует времени, с чем и свя­заны клинические проявления синдрома абстиненции. Среди психотропных средств чаще всего такой эффект вызывают снотворные и анксиолитики. После отмены снотворных восстано­вительные процессы в клиническом плане сопровождаются нарушениями сна,а в физиоло­гическом — увеличением фазы быстрых движе­ний глаз (REM-сна). Такие явления развиваются, например, при отмене больших доз нитразепама. Если же симптомы не оцениваются как следствие отмены лекарства, то они могут оши­бочно интерпретироваться как непосредствен­ное проявление нарушения сна, требующее даль­нейшего применения снотворных. Симптомы абстиненции также возникают при резкой отме­не бензодиазепинов, которые больной принимал в дневное время.

Общие рекомендации к назначению психотропных лекарств

Лучше применять достаточно известные ле­карства с хорошо изученными терапевтическими и побочными эффектами. Клиницист должен хо­рошо знать небольшое количество лекарств, вхо­дящих в основные группы: два или три антидеп­рессанта, два-три нейролептика и т. п. Только в этом случае он может выбирать необходимую дозу, учитывая побочные эффекты. Кроме того, хорошо из­вестные лекарства обычно дешевле, чем новые препараты.

Выбрав лекарство, врач должен выписать его в необходимой дозе. Ни в коем случае нельзя заменять лекарство или добавлять другие без достаточно серьезных оснований. Вообще, если нет терапевтического эффекта от применения на­значенного больному лекарства, то нет основа­ний рассчитывать, что другой препарат той же терапевтической группы окажется более эффективным(при условии, что первый приме­нялся в адекватных количествах). В то же время, поскольку обычно главное препятствие при вы­боре адекватной дозы лекарства — это прежде всего вызываемые им побочные явления, иногда целесообразно заменить одно лекарство другим из этой же терапевтической группы с иной вы­раженностью побочных явлений, например один трициклический антидепрессант заменить дру­гим, обладающим менее сильным холинолитическим эффектом.

Некоторые лекарства выпускаются в виде комбинации различных препаратов в одной таблетке,например трициклический антидепрес­сант в сочетании с небольшой дозой фенотиазинового нейролептика. Ценность таких комби­нированных препаратов сомнительна. Если требуется применение двух лекарств, лучше наз­начать эти лекарства по отдельности, чтобы был возможен адекватный подбор доз каждого из препаратов.

При назначении лекарства необходимо опре­делить его дозу, интервал между приемами доз и примерную длительность лечения. В пределах диапазона терапевтических доз конкретная инди­видуальная доза лекарства должна быть установ­лена с учетом тяжести симптомов, возраста и веса больного, а также других факторов, кото­рые могут повлиять на метаболизм лекарства (например,других применяемых лекарств, бо­лезни почек и пр.).

Затем необходимо установить интервал меж­ду приемами лекарства. Психотропные средства часто применяются три раза в день, несмотря на то, что длительность их действия позволяет ог­раничиться двумя приемами без нежелательного снижения концентрации лекарства в крови в пе­риод между ними. Чем реже назначен прием ле­карства, тем точнее амбулаторные больные бу­дут выполнять назначение. В больнице же менее частое применение лекарств позволяет ухажива­ющему персоналу больше внимания уделять пси­хологическим факторам лечения. Некоторые препараты, такие как анксиолитики, необходи­мы для немедленного эффекта в большей степе­ни, чем для длительного действия. Поэтому их не следует давать через регулярные интервалы: целесообразно прибегать к ним лишь тогда, ког­да обычно у больного возникает ухудшение и ожидается наибольшая выраженность симпто­мов. Длительность лечения зависит от болезни, которую лечат.

Прежде чем впервые назначить больному ле­карство, врач должен провести с ним беседу, разъяснив,какие эффекты могут возникнуть при первом приеме лекарства, например сонливость или сухость во рту, а также сообщить, сколько времени пройдет до появления терапевтических результатов и каковы будут их первые проявле­ния (в частности, улучшение сна после начала применения трициклического антидепрессанта). Врач обязан перечислить сопутствующие лече­нию серьезные побочные эффекты, о которых больной должен немедленно сообщить ему (нап­ример, появление тремора после приема лития). Наконец, нужно указать, как долго больному следует принимать назначенное лекарство. Для некоторых препаратов, таких как анксиолитики, эта информация должна предостеречь больного от слишком длительного применения лекарства. В других случаях, когда,например, применяются антидепрессанты, необходимо предостеречь больного от преждевременного прекращения приема лекарства.