Тема 1. Общая психопатология

Лекция 6. Фармакотерапия психических заболеваний.

Психотерапия. Реабилитация психически больных.

Обсуждена на заседании кафедры

» __" __________201___ г.

протокол № __

Ставрополь, 201___г.

Учебные и воспитательные цели:

Научить студентов основным принципам подхода к терапии психических заболеваний.

Время 90 мин.

Учебно-материальное обеспечение: таблицы; демонстрация больного.

Распределение времени лекции:

Вступительная часть 10 мин

Учебные вопросы лекции (не более 4-х вопросов)

1. 20 мин

2. 40 мин

3. 15 мин

Демонстрация больного 15мин.

Заключение 5 мин

Задание студентам для самостоятельной работы 5 мин

Содержание лекции:

Вступительная часть (текст)

Учебные вопросы

1. Медикаментозное лечение психических расстройств.

2. Психотерапия

3.

Фармакотерапия психических заболеваний. Психотерапия. Реабилитация психически больных.

ВВЕДЕНИЕ

В данном разделе будут рассмотрены лишь общие вопросы лечения психически больных как медикаментозными, так и немедикаментозными средствами. Начнем с фармакокинетики психотропных препаратов.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Прежде чем психотропные средства смогут оказать терапевтический эффект, они должны достичь мозга в адекватных количествах, а это зависит от их абсорбции, метаболизма, экскре­ции и проникновения через гематоэнцефалический барьер. Психотропные лекарства легко всасываются из кишечника, поскольку они липофильны и не сильно ионизированы при фи­зиологическом уровне рН. Как и другие лекарс­тва, они быстрее всасываются из пустого желуд­ка и в меньших количествах абсорбируются у пациентов с усиленной перистальтикой кишеч­ника, синдромом недостаточности всасывания или последствиями частичной гастрэктомии.

Большинство психотропных средств в печени подвергаются метаболизму, который начинается при прохождении лекарства через печень по пор­тальной системе на пути от кишечника. Эта «пер­вая фаза» метаболизма уменьшает количество действующего в организме препарата. Вот поче­му при введении лекарства, например хлорпромазина, через рот необходимы большие его дозы по сравнению с интрамускулярным введением. Степень такого метаболизма в печени у разных людей различна. На метаболизм влияют и другие лекарства, применяемые одновременно, пос­кольку они могут стимулировать действие энзимов в печени (например, барбитураты) или ингибировать его (например,ингибиторы моноаминоксидазы). Некоторые лекарства — к ним относится и хлорпромазин — сами стимулируют свой метаболизм, особенно при длительном при­менении. Не все лекарственные метаболиты неактивны. Так, хлорпромазин превращается в 7-оксидериват, который обладает тераНеобходимо учитывать функцию почек, так как при ее нарушениипевтичес­ким действием,а также в сульфоксид, который неактивен. Поскольку хлорпромазин, диазепам и многие другие психотропные лекарства порож­дают множество метаболитов, измерение кон­центрации этих препаратов в плазме крови не дает достаточно оснований для оценки терапев­тического эффекта.

Психотропные средства распределяются в плазме, причем большинство из них связываются с протеинами. В частности, диазепам, хлорпро­мазин и амитриптилин связаны почти на 95%. Как высоколипофильные, они легко переходят из плазмы в мозг, а также проникают в жировые ткани,откуда высвобождаются медленно, в те­чение длительного времени после того, как па­циент перестал принимать лекарство.

Большинство психотропных средств и их ме­таболитов выводятся из организма в основном почками. Если функция почек нарушена, выде­ление замедляется, поэтому необходимо назна­чать уменьшенную дозу лекарства. Для препара­тов со щелочной или кислой реакцией почечная экскреция зависит от рН мочи. Например, амфе­тамин, который является слабой щелочью, выде­ляется быстрее, если моча имеет кислую, а не щелочную реакцию. Литий фильтруется пассив­но и частично реабсорбируется по тому же меха­низму, что и натрий. Эти два иона конкурируют при абсорбции: реабсорбция лития усиливается при ослаблении реабсорбции натрия, и наобо­рот. Определенные фракции липофильных пре­паратов, в том числе хлорпромазина, частично выделяются с желчью и вторично попадают в кишечник, откуда также частично реабсорбируются. Таким образом, определенная часть лекар­ства повторно совершает путь между кишечни­ком и печенью.

Под воздействием описанных механизмов концентрация в плазме лекарств, применяемых в стандартной дозе, у разных пациентов сущест­венно колеблется. Десятикратные различия наб­людались при применении антидепрессанта нортриптилина. Поэтому можно было бы ожидать, что измерение концентрации циркулирующих лекарств в плазме поможет клиницисту подби­рать дозы. Но в силу множества обстоятельств это бывает редко. Во-первых, потому, что соот­ношение между концентрацией в плазме и клиническим эффектом у разных людей различно. Во-вторых, психотропные лекарства связывают­ся преимущественно с протеинами плазмы. Обычно измеряется общая концентрация лекар­ства, но более важна именно свободная фракция, а соотношение свободной и связанной фрак­ций у разных пациентов совершенно различ­но. В-третьих, многие лекарства (как уже упо­миналось) имеют метаболиты, одни из которых обладают терапевтическим действием, а другие-нет. Отдельные методы измерения кон­центрации слишком специфичны: определяется только сам препарат, а не его активные метабо­литы; другие способы дают слишком общую картину(одновременно определяются все мета­болиты — как активные, так и неактивные). По­этому действительно полезны, да и то лишь для предупреждения токсических эффектов, только рутинные измерения концентрации в плазме простейшего психотропного средства — карбо­ната лития.

Концентрация лекарственных веществ в плаз­ме крови изменяется в течение суток, повышаясь непосредственно после приема дозы и впослед­ствии снижаясь в темпе, который неодинаков для различных препаратов и для разных больных. Период времени, в течение которого происходит такое снижение после однократного приема ле­карства, колеблется от нескольких часов для кар­боната лития до нескольких недель для медленно выделяющихся из организма препаратов, в част­ности некоторых парентерально вводимых ней­ролептиков. Знание этих различий позволяет принять наиболее рациональное решение при подборе интервала между приемами доз.