Тема 2. Частная психиатрия

Лекция 15. Психические заболевания пожилого и старческого возраста

Обсуждена на заседании кафедры

" __" __________201___ г.

протокол № __

Ставрополь, 201___г.

Учебные и воспитательные цели: Познакомить студентов с основными критериями диагностики инволюционных расстройств психики, методам их лечения и прогнозу заболеваний.

Время 90 мин.

Учебно-материальное обеспечение: таблицы; демонстрация больного.

Распределение времени лекции:

Вступительная часть 10 мин

Учебные вопросы лекции (не более 4-х вопросов)

1. 25 мин

2. 15 мин

3. 15 мин

Демонстрация больного 15мин.

Заключение 5 мин

Задание студентам для самостоятельной работы 5 мин

Содержание лекции:

Вступительная часть (текст)

Учебные вопросы

1. Пресенильные психозы

2. Сенильные психозы

3. Лечение

Психические заболевания пожилого и старческого возраста

ВВЕДЕНИЕ

В возрасте 45-55 лет появляются изменения, свидетельствую­щие о начинающемся увядании. Правильный образ жизни, соче­тание умственного и физического труда с соблюдением определен­ного режима как в труде, так и в отдыхе и, наконец, избегание всякого рода излишеств отдаляют наступление инволюции. С дру­гой стороны, несоблюдение человеком этих правил, а также раз­личные острые и хронические отравления, инфекции, травмы, как психические, так и физические, и другие неблагоприятные условия жизни способствуют скорейшему наступлению инволюции.

Психозы позднего возраста следует разделять на инволюцион­ный психоз и психозы старческие.

Инволюционный психоз

Инволюционный психоз развивается чаще всего в возрасте от 45 до 55-60 лет. Несколько чаще заболевают им женщины. Для всех форм инволюционного психоза характерны следующие общие признаки: 1) возраст от 45 лет и старше; 2) предшествующая воз­никновению заболевания та или иная психическая травма; 3) бо­лее или менее резко выраженное угнетенное настроение; 4) ипохондричность; 5) крайнее постоянство — косность симптомов и 6) физические признаки увядания. Инволюционный психоз (пресенильный — предстарческий) возникает обычно постепенно с по­явления подавленного настроения, тревоги, потери аппетита, бес­сонницы. Симптомы эти нарастают, и через 2-3 недели или через месяц болезнь достигает полной выраженности.

Инволюционный психоз выражается в четырех формах.

Меланхолическая форма (инволюционная меланхолия) характеризуется наличием меланхолического синдрома. Помимо угнетенного настроения — ведущего симптома заболевания — от­четливо выступает тревога, тоска и страх (рис. 40). Чаще всего здесь имеет место ускорение течения мыслей и двигательное возбуждение. Иначе говоря, наиболее характерным для этой формы является синдром ажитированнои меланхолии. Больные

высказывают бредовые идеи ипохондрического содержания. Они говорят о наступающей смерти,о том, что все их внутренние органы и особенно сердце, желудок и кишечник перестали рабо­тать,атрофировались. Различные заболевания, которые они себе приписывают, являются неизбежно смертельными: то у них рак или саркома, то сгнившие желудок и кишечник не переваривают пищу,которая остается в полости живота и гниет. При этом боль­ные иногда заявляют, что гибнет мир,причиной чего служат именно они со своими преступлениями. Следует отметить, что имеющиеся у больных бредовые идеи самообвинения и самоуни­чижения отступают перед ипохондрическими на задний план. В некоторых случаях двигательное возбуждение, страх и тревога, сопровождаемые высказыванием бредовых идей, достигают такой степени, которая выражается меланхолическими взрывами, нося­щими название раптус меланхоликус.

Больные с меланхолической формой инволюционного психоза представляют большую опасность прежде всего для себя. Они упорно отказываются от пищи, занимаются членовредительством, у них отмечается стремление к самоубийству. Имеющееся двига­тельное возбуждение облегчает доведение этих стремлений до тра­гического конца. Меланхолическая форма инволюционного пси­хоза обычно длится от 1 года до 2'/₂ лет и чаще всего кончается выздоровлением.

Если к инволюционной меланхолии присоединяются явления мозгового атеросклероза, что бывает довольно редко, то предска­зание отягчается и болезнь может стать неизлечимой. В этих слу­чаях следует говорить не об инволюционном психозе как таковом, а об осложнившем его атеросклеротическом психозе,

Еще более тяжелое предсказание при инволюционно?"* мелан­холии может быть в тех случаях, когда заболевание прини­мает злокачественно-катастрофическое течение (злокачественная форма). При этой разновидности имеет место резкое, непрерывно продолжающееся двигательное возбуждение с чрезвычайно интен­сивными тоской, тревогой и страхом. При этом с большой быстро­той развивается резкое физическое истощение, и больные гибнут в первые 2-4 месяца заболевания.

Бредовая форма (инволюционный бредовой психоз) выражается постепенным возникновением стойких бредовых идей ущерба (поэтому ее часто называют пресенильным бредом ущерба), преследования и ревности. Бредовые идеи ущерба выражаются в том, что больные утверждают о попытках окру­жающих лиц овладеть их имуществом, жилой площадью, долж­ностью и пр. Нередко эти идеи сочетаются с ипохондрическими бредовыми идеями о различных мнимых заболеваниях внутренних органов. Следовательно, бредовые идеи ущерба и ипохондриче­ские теснейшим образом связаны с бредовыми идеями преследо­вания. Характеризуются они крайним постоянством и однообра­зием. Имея некоторую тенденцию к систематизации, все же они системы не образуют.

Бредовые идеи развиваются обычно по параноическому типу, т. е. по тому типу конструирования бреда, в основе которого лежит интерпретация имеющихся в действительности событий. Поэтому возникают они обычно без галлюцинаций; если же гал­люцинации и имеются, то чаще всего они носят характер доминантных. В более редких случаях бредовые идеи могут возникать по парафреническому типу. Вначале появляются слуховые истин­ные галлюцинации, псевдогаллюцинации, а также соматические. Нередко при этом возникает бред физического воздействия. Боль­ные утверждают, чтокакими-то аппаратами влияют на их поло­вые органы, сердце, желудок с целью причинить вред их здоровью. Настроение больных при обеих разновидностях этой формы бы­вает подавленным.

Бредовая форма инволюционного психоза имеет худшее пред­сказание, чем меланхолическая. У некоторых больных после 2-3-летнего заболевания бред начинает тускнеть и наступает значительное улучшение, граничащее с выздоровлением. О пол­ном выздоровлении обычно говорить нельзя, так как вполне критического отношения к высказываемым прежде бредовым идеям у больных не появляется и тщательное исследование позволяет установить некоторое оскудение их психической деятельности. У других больных заболевание длится многие годы, осложняется церебральным атеросклерозом и приводит к слабоумию.

Кататоническая форма (поздняя кататония) характе­ризуется появлением различных кататонических симптомов. Их возникновению обычно предшествует тревожное угнетенное на-

строение. Кататонические симптомы выражаются главным обра­зом в разных стереотипиях (речи,позы, движений).

Нередко бывают и такие симптомы, как негативизм и мутизм. Если удается вступить в контакт с этими больными, то нередко оказывается, что у них имеются бредовые идеи преследования, ущерба и ипохондрические.

При кататонической форме в некоторых случаях отмечается улучшение, как и при предыдущей форме. В других же случаях постепенно при продолжающейся годами болезни появляется психическое оскудение.

Истерическая форма (инволюционная истерия) мо­жет лишь условно рассматриваться в главе об инволюционном психозе. Это определяется тем, что психопатологические сим­птомы в смысле выраженного психического расстройства могут наблюдаться при ней лишь эпизодически, в виде кратковременно протекающих истерических сумеречных состояний сознания. В основном же больные,страдающие этой формой, проявляют невротическую истерическую симптоматику, выражающуюся крайне чувственной неустойчивостью на фоне подавленного на­строения — слезами и аффективными вспышками. Больные крайне ипохондричны, постоянно высказывают различные жалобы; в по­ведении их много театрального, нарочитого. Нередко у них наблю­даются истерические припадки и другие неврологические истери­ческие симптомы в виде истерических параличей, афонии, истери­ческой гемианестезии, повышения сухожильных рефлексов. Исчезают рефлексы со слизистых глотки и глаз.

Инволюционная истерия имеет хорошее предсказание, и обычно все истерические симптомы постепенно становятся менее выраженными, хотя заболевание иногда длится до 1'/г-2 лет.

Инволюционный психоз при всех формах, в которых он прояв­ляется, характеризуется физическими признаками инволюции. Они выражаются прежде всего в нарушении функции по­ловых желез. У женщин наблюдается нарушение менструаль­ного цикла, а затем менструации совсем прекращаются. У мужчин появляется половая слабость. Нередко у женщин возникают вторичные мужские половые признаки — начинают расти усы и борода.

Нарушение деятельности половых желез влечет за собой изме­нение функций других эндокринных желез, особенно надпочечни­ков и щитовидной железы. У больных появляются различные вазомоторные нарушения и прежде всего повышается кровяное давление. У женщин очень часто наблюдается гиперемия лица, шеи, груди с ощущением жара, чувство тяжести в голове, приливы крови к голове. Увядание организма сказывается и в том, что по­являются нарушения сердечной деятельности, носящие как функ­циональный характер в результате нарушений эндокринно-вегетативного равновесия, так и органический вследствие изменений мышцы сердца(миокардиодистрофия).

Нередко имеются нарушения желудочно-кишечного тракта с катаральными изменениями слизистых,наклонностью к запорам и т. д. Внешний вид больных также говорит об увядании. Кожа становится сухой, дряблой, ослабляется мышечный тонус, появ­ляется облысение, волосы седеют. Инволюционный психоз обычно не сопровождается какими-либо неврологическими симптомами,за исключением тех проявлений, которые имеются при истериче­ской форме, о чем сказано выше.

Этиология и патогенез. Глубокие пертурбации, кото­рые происходят в организме человека в период инволюции, влекут за собой определенные нарушения в психической деятельности, создающие предпосылки к развитию инволюционного психоза. У Некоторых людей появляется сознание нарастающей неполно­ценности, как физической, так и умственной. Они констатируют понижение своей работоспособности. Появляется страх перед бу­дущим. К этому присоединяется все большая сосредоточенность внимания на своих внутренних органах, на все увеличивающихся болезненных ощущениях.

Некоторые лица большое значение придают переживаниям, связанным с сексуальной жизнью. Нарастающая импотенция у мужчин вызывает опасение о верности жены, что приводит к рев­ности и мучительным переживаниям. У женщины, осознавшей потерю женственности и привлекательности,возникают мысли об измене мужа. Совокупность имеющихся во время инволюции со­матических изменений и переживаний приводит к подавленному настроению, страху и повышенной ранимости. Психические травмы, возникающие в этот момент, например служебная не­удача, измена мужа или жены, имущественная потеря, потеря близких и др., могут явиться последним этиопатогенетическим звеном, которое и определяет развитие инволюционного психоза.

Изучая анамнез больных инволюционным психозом, можно констатировать, что и в прошлом эти люди отличались неустойчи­востью и сильными реакциями на те или иные события в своей жизни. Нередко имело место наличие в прошлом всяких неблаго­приятных факторов, истощавших нервную систему.

Патологическая физиология. Сотрудниками лабо­раторий И. П. Павлова и в особенности М. К. Петровой был про­веден ряд исследований высшей нервной деятельности у собак, подвергшихся кастрации. Была получена экспериментальная мо­дель, изучение которой облегчило понимание сущности инволю­ционного психоза, так как совершенно очевидно, что выпадение половой функции, играющее основную роль в этиологии инволю­ционного психоза, можно в какой-то степени сравнить с тем, что имеет место при кастрации животных.

Произведенные у больных с инволюционным психозом иссле­дования высшей нервной деятельности в клинике, руководимой А. Г. Ивановым-Смоленским, а затем и в других психиатрических клиниках подтвердили, что в основе инволюционного психоза лежат именно эти патофизиологические закономерности. В период инволюции начинает проявляться слабость раздражительного и тормозного процессов. Это прежде всего сказывается в ослабле­нии активного торможения, что находит свое выражение в не­устойчивости, раздражительности, повышенной реактивности боль­ных еще до развития выраженного психоза. Затем развивается очаг инертности раздражительного процесса в системе ранее обра­зовавшегося больного пункта, в которой находит свое отражение волнующее переживание, связанное с мыслью о наступившей фи­зической и психической неполноценности.

Новая психическая травма, непосредственно воздействуя на этот больной пункт, приводит к появлению стойкого запредель­ного торможения. В системе больного пункта появляются гипно­тические фазовые состояния, главным образом ультрапарадок­сальная и парадоксальная фазы. Иначе говоря, развивается инво­люционный психоз с бредовыми идеями, в которых находит свое отражение содержание больного пункта.

Патологическая инертность раздражительного процесса, бу­дучи резко выражена, определяет ту характерную косность сим­птоматики, которая так присуща инволюционному психозу. В зави­симости от локализации очага патологической инертности раздра­жительного процесса будут наблюдаться стойкие бредовые идеи, определенные галлюцинации или кататонические симптомы.

Патологическая анатомия инволюционного психоза изучена недостаточно. Объясняется это отчасти тем, что у умер­ших после длительной болезни наблюдались изменения, присущие церебральному атеросклерозу. Изменения объясняют атеросклеротические симптомы, которые могут присоединиться к инволю­ционному психозу, но не объясняют симптомов инволюционного психоза. Можно думать, что в ряде случаев никаких стойких патологоанатомических изменений не бывает вовсе. Об этом свиде­тельствует, в частности, выздоровление больных, страдающих меланхолической формой этого заболевания. При неблагоприятно текущих бредовой и кататонической формах были в некоторых случаях найдены атрофические изменения и склероз ганглиозных клеток в коре головного мозга.

Дифференциальный диагноз. Меланхолическую форму инволюционного психоза следует дифференцировать с ме­ланхолической фазой маниакально-депрессивного психоза. Отсут­ствие периодичности течения, возникновение заболевания впервые в инволюционном возрасте, длительность его, наличие ипохондри­ческих идей порой нелепого содержаний, а также косность их об­легчают правильное распознавание.

Бредовую форму инволюционного психоза нужно дифферен­цировать с параноей и парафренией,от которых инволюционный психоз отличается стойкостью и однообразием бредовых идей,не складывающихся в бредовую систему, угнетенным настроением и наличием ипохондрических бредовых идей. От атеросклеротического психоза инволюционный психоз отличается тем, что при нем не бывает глубоких нарушений памяти, слабодушия, неврологиче­ских органических знаков. Старческое слабоумие наблюдается в гораздо более позднем возрасте и в отличие от инволюционного психоза характеризуется глубоким нарушением памяти, наличием бредовых идей обнищания и обкрадывания. Обычно при нем на­блюдаются органические, неврологические знаки.

Лечение больных инволюционным психозом за исключением больных с истерической формой следует всегда проводить в пси­хиатрическом стационаре, учитывая наличие угнетенного настрое­ния больных. Особенно важно это в отношении больных с мелан­холической формой, так как они могут покончить самоубийством. Что касается больных с истерической формой, то их следует поме­щать в психиатрический стационар лишь во время психотических вспышек (сумеречных состояний).

В некоторых случаях благоприятный результат получается при назначении эндокринных препаратов(метилтестостерон, фолли­кулин, диэтилстилбэстрол и др.). Следует, однако, иметь в виду, что иногда эти медикаменты могут вызвать ухудшение и тогда их нужно немедленно отменить. При инволюционной меланхолии назначают опий в возрастающих дозах от 4 до 20 капель 2 раза в день. Параллельно целесообразно проводить инсулинотерапию в малых дозах (от 8 до 20 ед.) с последующим введением глюкозы и дачей сахара. Полезно назначение подкожных инъекций кисло­рода от 100 до 300 см³ или внутривенных вливаний 0,1% раствора марганцовокислого калия 1-2 мл. При бессоннице на ночь реко­мендуется давать барбитураты.

Целесообразно проводить и физиотерапию: общая дарсонвали­зация, гальванизация или йодистый ионофорез головы. Показаны также общие водяные ванны. При бредовой и особенно меланхо­лической формах можно получить хороший результат, применяя электросудорожную терапию (4-6 сеансов). При назначении ее следует учитывать соматическое состояние больных. При истерической форме особенно показаны психотерапия и физио­терапия.

Экспертиза. Страдающие инволюционным психозом при­знаются негодными к военной службе. При всех формах инволю­ционного психоза, кроме истерической, больных необходимо пере­водить на II или даже I группу инвалидности. При истерической форме целесообразно по возможности воздержаться от перевода больных на инвалидность, периодически предоставляя им лечение по больничному листу.

Больные инволюционным психозом, совершившие общественно опасные действия, признаются невменяемыми и нуждающимися в принудительном лечении. Исключение составляют больные инволюционной истерией, которые могут быть признаны невме­няемыми лишь при. наличии юридического критерия невменяе­мости.

Старческие психозы

Старческие психозы развиваются обычно после 70-75-80 лет, чаще всего у женщин. Старческих психозов несколько, но наи­большее значение имеет психоз, называемый старческим слабо­умием, так как по частоте своей он резко преобладает над другими старческими психозами. К последним нужно отнести пресбиофрению, болезнь Пика и болезнь Альцгеймера.

Старческое слабоумие разви­вается постепенно. Начинается оно с резко выраженных проявле­ний таких характерологических свойств, которые до того не были присущи больному. Больной становится грубо эгоистичным, инте­ресы его все больше сосредоточиваются на себе и на удовлетворе­нии примитивных потребностей, главным образом пищевых. Все резче выступает жадность, скаредность. Больные становятся упрямыми, жестокими. Резко выступает ворчливость, раздражи­тельность.

На фоне этих изменений, которые воспринимаются окружаю­щими как ухудшение характера,начинает выступать симптом, являющийся затем наиболее характерным признаком старческого слабоумия, — нарушение памяти. Больные прежде всего обнару­живают нарушение запоминания. В повседневной жизни это ска­зывается в том, что они тотчас же забывают, куда положен тот или иной предмет, или какой был разговор в этот день и т. д. На­рушения памяти на настоящее и недавно прошедшее сочетаются с ослаблением ее на давно минувшее, на что память все же сохра­няется лучше. При развившейся болезни больные как бы живут давно прошедшим. Все сохранившиеся у них представления отно­сятся именно к давно прошедшему.

У больных довольно часто имеются псевдореминисценции. Так, находящаяся более года на излечении больная рассказывает, что сегодня она была на рынке, покупала такие-то продукты, го­товила обед и пр.

Вследствие столь грубых нарушений памяти больные совер­шенно дезориентированы в месте, времени,окружающих лицах, не находят своей постели, не знают, обедали они или нет.

Второй кардинальный симптом старческого слабоумия — бре­довые идеи обнищания и обкрадывания(рис. 41). Больные утвер­ждают, что все их имущество погибло и они стали нищими, что их все обкра­дывают, в том числе и самые близкие родственники. Нарушения памяти в значительной мере способствуют появ­лению этих бредовых идей. Стараясь скрыть от мнимых воров свои вещи, больные прячут их, затем забывают, куда спрятали, и начинают обвинять з краже окружающих. Нарушения па­мяти и бредовые идеи находятся в пол­ном соответствии с поведением боль­ных. Чаще всего в ночное время, когда главным образом возникают всякого рода подозрения, больные блуждают по квартире,разыскивая свои вещи, и, не найдя их, будят близких, обвиняют их в краже, бранят, а иногда и совер­шают в отношении их всякие агрессив­ные действия. Бессонница, наблюдаемая у этих больных по ночам, и свой­ственная им суетливость еще больше способствуют такому поведению их.

В некоторых случаях, помимо бредовых идей обкрадывания и обнищания, больные высказывают бредовые идеи самообвинения, преследования, ревности и ипохондрические. Бредовые идеи ни­когда не образуют системы и часто бывают нелепыми. Настроение больных обычно подавленно-тревожное. Высшие чувства у них постепенно тускнеют, выступает преобладание низших чувств. Больные становятся обжорливыми, неопрятными, не заботятся о соблюдении правил общежития.

Иногда проявляется повышенная грубая сексуальность, выра­жающаяся циничными выходками. У мужчин, страдающих старче­ским слабоумием и имеющих обычно импотенцию, нередко наблю­дается наклонность к половым извращениям, особенно в форме педофилии — полового влечения к детям.

При нарастающем чувственном отупении у больных наблю­даются взрывы аффектов с приступами возбуждения и нападе­ниями на окружающих. Галлюцинации бывают не очень часто, и главным образом в начале болезни, а затем исчезают. Интеллект больных резко ослабевает, и все интересы,кроме пищевых, окон­чательно гаснут.

Старческое слабоумие характеризуется также рядом соматиче­ских симптомов. К ним прежде всего относится общая старческая дряхлость. Особенно к концу болезни происходит резкое исху­дание с полной потерей подкожной жировой клетчатки. Обычно появляется довольно резко выраженная сутуловатость. Походка становится суетливой, с мелкими, частыми торопливыми ша­гами. Кожа делается сухой, морщинистой. Ослабляется дея­тельность всех органов чувств: слуха, зрения, вкуса,обоняния. Мышечный тонус слабеет. Лицо становится амимичным. Зрачки чаще бывают узкими,реакция их на свет вялая. Как психиче­ские, так и соматические симптомы старческого слабоумия не­избежно прогрессируют, поэтому прогноз старческого слабоумия плохой.

Заболевание может продлиться несколько лет, но чаще всего смерть наступает в течение первых 2-3 лет, обычно в состоянии старческого маразма при постепенном угасании как психической деятельности, так и функций жизненно важных внутренних орга­нов. Кроме того, смерть может наступить и от различных присо­единяющихся болезней, особенно пневмонии.

Этиология и патогенез старческого слабоумия опре­деляются прежде всего возрастом больных. Однако объяснить воз­никновение заболевания только возрастом нельзя, так как многие люди в 70-80 лет не заболевают старческим слабоумием. Нельзя рассматривать старческое слабоумие как простое количественное. Усиление свойств, присущих старости вообще, несмотря на то, что в старческом слабоумии проявляются признаки, которые присущи «физиологической» старости.

Этиологию старческого слабоумия нужно понимать как воз­действие в течение жизни многих факторов,приводящих к резкому ослаблению и необратимому истощению нервных клеток голов­ного мозга,а патогенез — как продолжающееся их истощение и гибель.

Патологическую физиологию старческого слабо­умия в. значительной степени можно понять при изучении резуль­татов исследований, которые проводились над стареющими живот­ными в лабораториях И. П. Павлова. Эти исследования показали, что у стареющих животных наблюдается сначала резкая слабость активного торможения, а затем столь же резко нарастающая сла­бость раздражительного и тормозного процессов вообще. Пассив­ное торможение, которое вначале может характеризоваться из­вестной силой и гипнотическими фазами, затем ослабляется и становится маловыраженным.