Обеспечение безопасности полетов в зоне сильной болтанки
В случае попадания в сильную болтанку командир воздушного судна обязан доложить об этом соответствующему органу ОВД (управления полетами) и принять меры к выходу из зоны сильной болтанки, а при невозможности - произвести посадку на запасном аэродроме.
При попадании воздушного судна в зону сильной болтанки, угрожающей безопасности полета, командир воздушного судна имеет право изменить высоту (эшелон) полета, действуя в соответствии с пунктом 44 настоящих Правил.
Вертикальные вихри (смерчи), обнаруживаемые визуально, необходимо обходить на безопасном удалении, исключающем попадание воздушного судна в них. Проходить над вертикальными вихрями (смерчами) запрещается.
Полеты пилотируемых аэростатов и СЛА в условиях повышенной турбулентности воздуха (болтанки) запрещаются. При возникновении болтанки экипажи пилотируемых аэростатов, СЛА обязаны произвести посадку на ближайшую пригодную для этого площадку или аэродром.
Катастрофа ATR-72 а/к ЮТэйр близ а/п Тюмень (Рощино)
Самолет, выполнявший рейс №120, вскоре после взлета с ВПП 21 перешел в снижение и потерпел катастрофу на заснеженном поле в 1500 м от торца ВПП 03 и в 400 м левее оси. Фюзеляж при столкновении с землей разрушился на три основные части: переднюю до шпангоутов 21-25, центральную до шпангоута 29 (частично сгорела при наземном пожаре) и хвостовую до шпангоута 48.
4 члена экипажа и 27 взрослых пассажиров погибли, 12 пассажиров получили тяжелые ранения. Двое пострадавших скончались 11 и 19 апреля в больнице.
Непосредственной причиной катастрофы самолета явилось принятие КВС решения на вылет (в нарушение требований п. 2.14 ФАП-128 и РЛЭ ATR-72) без проведения противообледенительной обработки при наличии на поверхности самолета снежно-ледяных отложений, обнаруженных экипажем при рулении воздушного судна, что привело к ухудшению аэродинамических характеристик самолета и его сваливанию в наборе высоты после взлета, а также нераспознание экипажем выхода самолета на данный режим и, как следствие, непринятие мер для вывода самолета на эксплуатационные режимы полета.
Сваливание самолета произошло на эксплуатационных углах атаки сразу после уборки закрылков, при включенном автопилоте, до срабатывания сигнализации о приближении к сваливанию (в дальнейшем, сигнализация сработала штатно, в соответствии с логикой работы).
Системной причиной авиационного происшествия явились недостатки в организации наземного обслуживания воздушного судна и подготовке персонала в ООО «ЮТэйр-Техник», что стало возможным из-за отсутствия действенного контроля со стороны Технического Директората и Директората инспектирования авиакомпании «ЮТэйр» за соблюдением требований разработанных собственных документов по наземному обслуживанию и защите воздушных судов авиакомпании от наземного обледенения и привело, при отсутствии контроля со стороны начальника смены, к неправильной оценке КВС и авиамехаником состояния поверхности ВС после его длительного пребывании на земле в условиях интенсивного наземного обледенения и выпуску ВС в полет без проведения противообледенительной обработки.
Способствующими факторами явились:
• Недостатки в системе управления безопасностью полетов ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» содержащей, в основном, только общие положения и неадаптированной для реализации конкретных мероприятий во всех сферах деятельности авиакомпании, что не позволило своевременно выявлять и устранять имеющиеся риски, влияющие на безопасность полетов.
• Недостатки в системе управления качеством ООО «ЮТэйр-Техник», выразившиеся в несоблюдении ряда требований Руководства по организации наземного обслуживания воздушных судов ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» в части подготовки персонала и контроля за выполнением операций по противообледенительной обработке воздушных судов, которые привели к допуску к наземному обслуживанию воздушных судов (в том числе к оценке состояния поверхности воздушного судна и принятию решения о необходимости проведения противообледенительной обработки) лиц, не прошедших специальную подготовку в соответствии с требованиями авиакомпании.
• Отсутствие на момент авиационного происшествия действующего основополагающего документа (По результатам реализации рекомендаций Комиссии, разработанных до окончания расследования, 05.02.2013 Росавиацией были подготовлены Рекомендации «Защита ВС от наземного обледенения», которые рекомендованы к использованию всеми эксплуатантами. Также с 01.07.2012г. стал действовать ГОСТ Р 54264-2010 «Методы и процедуры противообледенительной обработки самолетов») , определяющего государственные требования в области организации наземного обслуживания воздушных судов, в том числе их защиты от наземного обледенения, включая требования к лицензированию организаций и подготовке персонала, выполняющего соответствующие работы.
• Недостатки в первоначальной и периодической подготовке членов экипажа в части понимания степени опасности выполнения взлета с неустраненным наземным обледенением, его влияния на аэродинамические характеристики ВС, а также назначения и порядка использования противообледенительной системы самолета, что не позволило принять экипажу единственно правильное решение на возврат с маршрута руления и проведение противообледенительной обработки при обнаружении снежно-ледяных отложений на крыле после включения противообледенительной системы в режиме удаления льда (De-Icing) в ходе руления воздушного судна для выполнения взлета.
• Методическое несовершенство программ наземной и тренажерной подготовки членов экипажа по недопущению попадания в режим сваливания, распознаванию приближения самолета к режиму сваливания и выполнению своевременных действий по выводу самолета на эксплуатационные режимы полета.
• Возрастающая потребность увеличения численности экипажей для выполнения большого объема производственной программы при постоянном росте объема перевозок, при отсутствии эффективной СУБП, что привело к формализму и методическим упущениям в работе инструкторского состава по подготовке КВС, непривитию ему навыков по принятию обоснованных решений и неукоснительному соблюдению установленных правил подготовки и выполнения полетов.
• Возможная усталость членов экипажа из-за нарушения режима труда и отдыха при выполнении разделенных полетных смен, а также большой задолженности по отпускам
Катастрофа Ту-204 а/к Red Wings в а/п Внуково
Самолет, произведя посадку днем в ПМУ на ВПП 19, выкатился за ее пределы. Пробив сетчатое внешнее ограждение аэропорта и сорвавшись с края дренажной канавы высотой около 4 м, на удалении около 300 м от торца ВПП он столкнулся с насыпью дорожного полотна Киевского шоссе. В результате удара носовая часть фюзеляжа с пилотской кабиной разрушилась и отделилась от самолета, оставшись лежать на дорожном полотне шоссе. Фюзеляж также разломился в хвостовой части. Два двигавшихся по шоссе легковых автомобиля были повреждены при разлете обломков. Самолет перегонялся без пассажиров. КВС, второй пилот, бортинженер и бортпроводница погибли. Еще одна бортпроводница скончалась в больнице на следующий день. 3 других бортпроводника получили тяжелые травмы.
Заход на посадку выполнялся на ВПП-19 (длина – 3060 м) аэропорта Внуково. Активное пилотирование осуществлял командир воздушного судна (КВС). Перед входом в глиссаду самолет находился в посадочной конфигурации: закрылки – 37°, предкрылки – 23°, шасси выпущены. Задатчик высоты принятия решения был установлен на 60 м. Посадочная масса самолета составляла ~67.5 т., центровка – ~26.5%, что не превышало ограничений, установленных Руководством по летной эксплуатации (РЛЭ).
В ходе предпосадочной подготовки КВС определил расчетную скорость на глиссаде как 210 км/ч, при этом КВС уточнил, что выдерживать необходимо 230 км/ч. Снижение по глиссаде проходило в директорном режиме с отключенным автоматом тяги со средней приборной скоростью около 255 км/ч и вертикальной скоростью -3…-5 м/с. Снижение выполнялось без значительных отклонений от глиссады. Пролет ближнего приводного радиомаяка (БПРМ) был выполнен на высоте 65…70 м. Входной торец взлетно-посадочной полосы (ВПП) был пройден на высоте около 15 м и приборной скорости 260 км/ч.
Приземление самолета произошло через 5 секунд после установки рычагов управления двигателями (РУД) на режим «малый газ», на скорости ~230 км/ч, на удалении около 900 1000 м от входного порога ВПП, с опережением на левую опору шасси (левый крен 1…1.5°), при этом появился сигнал обжатия левой опоры. В процессе посадки воздушного судна порывы бокового ветра справа доходили до ~11.5 м/с. Максимальное значение вертикальной перегрузки в момент касания ВПП составило 1.12g по записи средств объективного контроля (далее – МСРП). С момента пролета истинной высоты 4 м до касания ВПП прошло около 10 секунд.
Через 3 секунды после приземления произошло опускание и обжатие передней опоры шасси. Сигнал обжатия правой опоры шасси на данном этапе не сформировался.
Практически одновременно с опусканием передней опоры шасси экипаж перевел рычаги управления реверсом (РУР) двигателей в положение «максимального реверса» одним движением и применил торможение от педалей.
Перекладки створок реверсивного устройства на обоих двигателях не произошло. Также не произошло автоматического выпуска воздушных тормозов и интерцепторов. Выпуск интерцепторов в ручном режиме экипаж не производил.
После перевода РУР в положение «максимального реверса» зарегистрировано увеличение режима работы обоих двигателей (прямой тяги) до режима Nвд~90%, что фактически соответствует номинальному режиму работы.
Давление в тормозах колес левой (обжатой) опоры шасси составляло до 50 кгс/кв.см, давление в тормозах колес правой (необжатой) опоры шасси отсутствовало.
Минимальная приборная скорость, до которой замедлился самолет через 7-8 секунд поcле приземления, составила 200-205 км/ч при тангаже ~0° и крене 1° влево, после чего скорость начала увеличиваться.
Через 2 секунды после перевода РУР в положение «максимального реверса» последовал доклад бортинженера о невключении реверса.
РУР находились в положении «максимального реверса» около 8 секунд, после чего реверс был выключен. За это время приборная скорость увеличилась до 240 км/ч.
Увеличение приборной скорости привело к дополнительной «разгрузке» основных опор шасси. При колебаниях по крену (от 4.5° влево до 2.6° вправо) происходило обжатие то левой, то правой опор шасси. Одновременного обжатия обеих основных опор шасси не происходило. Практически одновременно с выключением реверса зарегистрировано обжатие тормозных педалей левого летчика до 60°. Как и ранее, торможение оказалось неэффективным - давление в тормоза колес подавалось только при обжатии опор шасси.
Через 5 секунд после выключения реверса, после слов бортинженера «Реверс включай! Реверс!», зарегистрирован повторный перевод РУР в положение «максимального реверса». Как и при первой попытке, включения реверса не произошло, оба двигателя вновь вышли на режим прямой тяги (Nвд~84%). Торможения самолета не происходило, приборная скорость составляла 230…240 км/ч. Через 4 секунды реверс был выключен. В момент повторного включения реверса самолет находился на удалении около 950…1000 м от выходного порога ВПП.
В течение 6 секунд реверс находился в выключенном положении, в это время экипаж предпринял попытку автоматического торможения, о чем свидетельствуют внутрикабинные переговоры экипажа и кратковременное появление разовых команд: «Автоматическое торможение включено» для основной и резервной подсистем.
В районе выходного порога ВПП РУР были переведены на режим малого реверса.
Выкатывание самолета за пределы ВПП произошло через 32 секунды после приземления, практически по ее оси, на приборной скорости около 215 км/ч. В процессе выкатывания, по команде КВС бортинженер выключил двигатели с помощью стоп-кранов.
Дальнейшее движение самолета происходило практически по продолженной оси ВПП. После выключения двигателей, за счет торможения при движении по снежному покрову за пределами ВПП и наезду на неровности, произошло одновременное обжатие левой и правой основных опор шасси. Обжатие основных опор шасси привело к автоматическому выпуску воздушных тормозов и интерцепторов, а также к перекладке створок реверсивных устройств двигателей. Столкновение самолета со склоном оврага произошло с путевой скоростью около 190 км/ч.
Катастрофа Ан-28 Петропавловск-Камчатского авиапредприятия близ а/п Палана
Причиной катастрофы самолёта Ан-28 RA-28715 явилось нарушение экипажем установленной схемы захода на посадку в аэропорту Палана, выразившееся в выполнении полёта вне маршрута подхода и преждевременном снижении до высоты ниже минимально безопасной при полёте в горной местности, в погодных условиях, исключающих устойчивый визуальный контакт с земными ориентирами, что привело к столкновению ВС со склоном горы, его разрушению и гибели экипажа и пассажиров.
В крови обоих членов экипажа был обнаружен алкоголь.
Способствующими факторами явились:
- низкий уровень дисциплины персонала ФГУ ПКАП и неудовлетворительное состояние лётно-методической работы в авиапредприятии в части отсутствия контроля за проведением экипажами предполётной подготовки и выполнением схем заходов на посадку;
- бездействие экипажа при срабатывании сигнализации радиовысотомера о достижении опасной высоты.
Наличие на ВС Ан-28 системы предупреждения столкновения с землёй (GPWS), возможно, могло бы предотвратить авиационное происшествие.
Катастрофа Ту-134А-3 а/к РусЭйр в районе Петрозаводска
Причиной катастрофы самолета Ту-134А RA-65691 при выполнении захода на посадку в условиях, хуже метеорологических минимумов аэродрома, самолета и КВС для захода на посадку по системе ОСП с фиксированной ТВГ, явилось непринятие экипажем решения об уходе на второй круг и снижение самолета ниже установленной минимальной безопасной высоты при отсутствии визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами, что привело к столкновению самолета с деревьями и землей в управляемом полете.
Способствующими факторами явились:
- Неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны командира ВС при выполнении захода на посадку, выразившееся в подчинении деятельности командира ВС штурману, проявляющему повышенную активность и находящемуся в лёгкой степени алкогольного опьянения, и фактическом устранении второго пилота из контура управления ВС на конечном этапе аварийного полёта.
- Выполнение полета штурманом в состоянии легкой степени алкогольного опьянения.
- Неоправдавшиеся прогноз погоды с 18:00 20.06.2011 до 03:00 21.06.2011 и прогноз на посадку с 19:00 до 21:00 20.06.2011 по высоте нижней границы облаков, видимости и опасному явлению погоды – туману, а также несоответствие переданных экипажу за 30 и за 10 мин до посадки данных о погоде на аэродроме Петрозаводск фактической погоде, имевшей место в момент АП в районе ДПРМ-БПРМ МКп=12°.
Неиспользование экипажем показаний АРК и других приборов для комплексного контроля положения ВС на предпосадочной прямой, при использовании штурманом информации спутниковой навигационной системы KLN-90B (в нарушение требований дополнения к РЛЭ самолета Ту-134 (разд. 4, п. 0.11))."
Катастрофа Як-42Д а/к "Як Сервис" с хоккейной командой на борту в районе Ярославля
Комиссия установила, что никаких отказов систем самолета, в том числе тормозной системы колес шасси, не было.
Непосредственной причиной катастрофы явились ошибочные действия экипажа, выразившиеся в обжатии тормозных педалей перед подъемом носового колеса при неправильном положении ног на педалях в процессе взлета (ноги на тормозных площадках). Небольшое по величине и усилиям нажатие на педали не было замечено экипажем. Конструкция педалей на Як-42 представляет собой совмещенный педальный узел с тормозными площадками в верхней части педалей. На режиме руления положение ног (каблуки на педалях) и на режиме взлета (каблуки на полу) отличается. Кто из пилотов неправильно установил ноги на педали, установить не представляется возможным. При этом в методических материалах по подготовке летного состава на самолет Як-42 отсутствуют рекомендации по положении ног на педалях на различных этапах полета. В то же время и КВС и второй пилот имеют большой опыт полетов на самолетах Як-40, конструкция педалей которых отличается от конструкции педалей на Як-42 и требует одинакового положения ног (каблуки на чашках педалей) как при рулении, так и при взлете. В связи с этим у членов экипажа имел место негативный перенос навыков пилотирования в части положения ног на педалях в процессе разбега. Вследствие неправильного положения ног на педалях у одного из членов экипажа самолета в процессе взлета произошло создание тормозной силы на колесах основных стоек шасси и дополнительного пикирующего момента, что привело к невозможности своевременного создания взлетного угла тангажа. После неудавшейся попытки создания взлетного угла тангажа экипаж не принял решения о прекращении взлета, а продолжил разбег, установив взлетный режим работы двигателей. Своевременная оценка ситуации экипажем и принятие решения о прекращении взлета вместо установки двигателям взлетного режима позволили бы произвести остановку самолета и предотвратить авиационное происшествие. В процессе взятия штурвала на себя из-за действия пикирующего момента возникли непривычно большие для обычного взлета усилия на штурвальной колонке. Наличие повышенных тянущих усилий на штурвале при неправильном положении ног на педалях требовало от пилота еще больше упираться ногами в педали, что, в свою очередь, увеличивало тормозящую силу на колесах основных шасси.
Было также установлено, что второй пилот страдал заболеванием центральной нервной системы (ЦНС) и ему был назначен препарат, содержащий фенобарбитал, который был обнаружен в его организме при судебно-медицинском исследовании. Допуск к летной работе под воздействием указанного препарата, оказывающего тормозящее действие на ЦНС, а также при наличии указанного заболевания, приводящего к нарушению координации движения ног и контроля их пространственного положения, запрещен.
Сопутствующие факторы:
1) серьезные недостатки в переучивании членов экипажа на самолет Як-42, которое было выполнено не в полном объеме, происходило длительное время, с большими перерывами и постоянным выполнением полетов на другом типе ВС (Як-40), что привело к негативному переносу навыков в управлении самолетом на взлете.
2) отсутствие контроля со стороны КЛС авиакомпании за фактическим уровнем подготовки экипажа.
3) несогласованные и нескоординированные действия экипажа после выкатывания самолета с ВПП
Авария Ан-24РВ а/к ИрАэро в а/п Благовещенск
Непосредственной причиной авиационного происшествия без человеческих жертв с самолетом Ан-24РВ RA-46561, при выполнении захода на посадку по радиомаячной системе (ILS) в метеоусловиях, значительно ниже установленных метеоминимумов командира, аэродрома и самолета, а также при наличии опасных (неблагоприятных) метеоявлений (гроза, сильный ливневой дождь, сильная турбулентность), явилось непринятие экипажем решения об уходе на второй круг и снижение вне видимости наземных ориентиров до высоты, значительно ниже высоты принятия решения, а также отсутствие должной реакции и требуемых действий на срабатывание системы раннего предупреждения приближения к земле (СРППЗ), что привело к столкновению самолета с препятствиями и землей в управляемом полете (CFIT) и его разрушению.
Способствующими факторами явились:
а) недооценка экипажем метеорологических условий на аэродроме посадки, выразившаяся в принятии ошибочного решения о выполнении захода на посадку в условиях грозовой деятельности и ливневого дождя;
б) неудовлетворительное метеорологическое обеспечение полета, приведшее к передаче диспетчеру и, в дальнейшем, экипажу информации о фактической видимости, высоте облачности, направлении и силе ветра на аэродроме, не соответствующей реальным условиям, которые были значительно хуже установленных минимумов (при наличии данной информации у метеоролога);
в) разрешение органом ОрВД захода на посадку при наличии опасных (неблагоприятных) метеоявлений (гроза, сильный ливневой дождь), что не соответствует Технологии работы диспетчера СДП Благовещенск;
г) неудовлетворительное комплектование экипажа, приведшее к включению в экипаж второго пилота, выполнявшего первый полет после длительного перерыва без прохождения необходимой подготовки и тренировки;
д) неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и невыполнение им Технологии работы, в части информирования КВС о достижении высоты принятия решения, отсутствия решения КВС о выполнении посадки или об уходе на второй круг и непринятие вторым пилотом действий по уходу на второй круг в этих условиях.
Заход на посадку выполнялся днем, в условиях грозовой деятельности, с МК=360° с использованием курсоглиссадной системы в условиях следующей фактической погоды: НГО 150 м, горизонтальная видимость 1 000 м, сильный ливневый дождь, ветер 180° 3 м/с, температура воздуха +23°С, давление 737 мм рт.ст. В районе БПРМ произошло преждевременное снижение с уклонением самолета вправо. В результате самолет столкнулся с деревьями за 50 м до торца ВПП 36 и правее ее осевой линии на 210 м. При движении по неровной местности через заросли кустарника и небольших деревьев левая плоскость крыла полностью отделилась. Правая опора шасси подломилась. Самолет развернулся вправо на 90° от посадочного курса и остановился на удалении 450 м от входного торца, правее осевой линии ВПП на 285 м. Пожара не возникло. 7 пассажиров и 2 члена экипажа получили травмы различной степени тяжести.
Катастрофа Ту-134А а/к 'ЮТэйр' в а/п Самара
Заход на посадку выполнялся по курсоглиссадной системе в директорном режиме с контролем по посадочному локатору. Управлял самолетом второй пилот. В процессе снижения экипаж получил информацию, что видимость на ВПП составляет 1 200 м в условиях дымки и тумана клочьями.
В дальнейшем видимость продолжала быстро ухудшаться. Однако метеослужба своевременно и в полном объеме не передала зафиксированные данные об ухудшении видимости ниже установленного минимума службе УВД и, соответственно, экипажу.
На удалении 10 км от ВПП экипаж получил информацию от диспетчера лишь о видимости 800 м и тумане - других данных о фактической погоде диспетчер не имел и не настоял на их передаче метеослужбой. Не имея информации о погоде ниже минимума, КВС не принял необходимого решения о прекращении захода на посадку. До и после входа в глиссаду самолет двигался по синусоиде. После точки входа в глиссаду максимальные уклонения составляли 120 м вправо и 40 м влево.
После пролета ДПРМ боковое уклонение от глиссады вправо составляло 80 м, о чем диспетчер проинформировал экипаж, и, не имея данных об ухудшении погоды ниже минимума, разрешил посадку. К моменту пролета БПРМ вертикальная видимость была 40 м, видимость на ВПП - 225 м, а уклонение вправо составляло 40 м и продолжало увеличиваться.
При достижении ВПР КВС не взял управление на себя, как он был обязан сделать согласно РПП. КВС решил продолжить снижение ниже ВПР, не установив надежного визуального контакта с ВПП и не дав экипажу четкой команды о своем решении. Пилотирование продолжил второй пилот, не имевший должных навыков управления в директорном режиме. Самолет продолжил снижение с увеличением вертикальной скорости, с продолжающимся увеличиваться уклонением вправо и просадкой под глиссаду. КВС принял запоздалое решение об уходе на второй круг с малой высоты, взяв управление на себя. При этом после команды об уходе на второй круг действия по отклонению штурвала «на себя» были начаты лишь через 3 сек. на высоте 9 м за 1,5 сек. до касания.
Самолет грубо (с перегрузкой более 3,5 ед) приземлился на заснеженный грунт в 304 м от торца ВПП и в 95 м правее ее оси практически сразу на все три опоры шасси. Левая опора шасси сломалась. При движении по грунту с заносом влево относительно курса посадки он потерял остальные опоры шасси. Затем самолет оказался на ВПП, где перевернулся через левую плоскость крыла, потеряв ее и левый двигатель. В перевернутом положении Ту-134 сошел с ВПП. Фюзеляж разломился надвое.
Катастрофа Boeing-737 а/к 'Аэрофлот-Норд' в Перми
Самолет а/к "Аэрофлот-Норд" выполнял рейс SU821 Москва-Пермь под флагом а/к "Аэрофлот". Полет проходил ночью в облаках. При подходе к Перми экипаж приступил к снижению. После доклада о пролете контрольной точки «Менделеево» экипаж получил указание продолжать снижение до 2 700 м по стандартной схеме МН 4Б, предусматривающей полет курсом 112 гр; до четвертого разворота на ВПП 03, затем полет с курсом захода 32 гр; до ДПРМ, затем левый разворот на курс 3 гр; с выходом к третьему развороту для захода на ВПП 21. Данное решение было сделано с целью обеспечить взлет самолета а/к «Люфтганза» с ВПП 03. Это вызвало замешательство в экипаже, т.к. он готовился к заходу по другой, более короткой схеме МН 4А, которая была внесена в систему управления полетом FMS. На просьбу КВС «курс дайте» диспетчер подхода ответил «курс на привод», фактически отменив свое решение о заходе по схеме МН 4Б. При этом диспетчер не уточнил, на какую ВПП экипаж затем должен будет выполнять заход на посадку. Экипаж некоторое время продолжал полет курсом 85 гр;, предусмотренным схемой МН 4А, а затем изменил его на 108 гр;. Фактически КВС сам себе назначил схему захода, которая не соответствовала ни одной из установленных схем. Продолжая снижение, экипаж занял высоту 2 700 м и по указанию диспетчера перешел в горизонтальный полет. В этот момент ошибка в определении текущего местоположения бортовым компьютером FMC достигла 4,5 км из-за неточного ввода координат в инерциальную навигационную систему (IRS) вторым пилотом при подготовке к взлету, погрешностей работы системы и невозможности коррекции определения текущих координат. Фактическая траектория полета отличалась от ее индикации на навигационном дисплее. Затем диспетчер дал указание о выполнении правого разворота на курс обратный посадочному, не уточнив, относительно какого курса захода на посадку и снижении до 2 100 м. Данный самолет имел «вилку» в положении РУД (при одинаковом положении рычагов тяга двигателей была различной) больше допустимой по РЛЭ и совершал полеты с этим дефектом в течение длительного времени. В процессе разворота произошло штатное отключение автомата тяги, когда разница в тяге двигателей стала больше 700 футов, а отклонение спойлера – больше 2,5 гр;. В дальнейшем РУД перемещались вручную вторым пилотом синхронно. Контроль за числом оборотов КНД двигателей экипажем не выполнялся, попыток выровнять обороты не было. Это создавало значительный кренящий и разворачивающий моменты на некоторых этапах полета. После выхода на курс 30 гр; экипаж приступил к снижению до высоты круга. В процессе снижения экипаж получил разрешение на выполнение третьего разворота по готовности и приступил к нему, когда самолет находился на 750 м выше высоты круга 600 м. Из-за ошибки в индикации траектории полета самолет находился на 4,5 км ближе к ВПП.В процессе разворота экипаж выпустил шасси и закрылки на 15 гр; и довыпустил их на 30 гр; после его завершения. Затем самолет занял высоту круга. Кренящий момент влево из-за разнотяга двигателей и при неиспользовании экипажем руля направления для устранения разворачивающего момента превысил возможности автопилота для его парирования и самолет начал крениться влево. Экипаж не заметил этого. Когда крен достиг 32 гр;, второй пилот парировал его отклонением штурвала. Воздействием на штурвал он неосознанно перевел автопилот в режим совмещенного управления по крену и тангажу. Самолет перешел в набор высоты. Второй пилот, возможно непреднамеренно, использовал ручное триммирование стабилизатором, тем самым, отключив автопилот. В дальнейшем экипаж не предпринимал попыток включить его и управление осуществлялось в штурвальном режиме. По команде КВС увеличить скорость полета второй пилот синхронно переместил РУД почти до взлетного режима. Самолет набрал высоту 900 м и продолжал набор, находясь существенно выше глиссады. Диспетчер дал указание на разворот на курс 360 гр; и снижение до высоты круга. КВС начал переговоры с диспетчером о возможности посадки без повторного захода и не выполнил команду даже после трех ее повторений. В это время он дважды вмешивался в управление, несоразмерным движением штурвала вправо создав крен 17 гр; и 50 гр;. После возврата в горизонтальный полет самолет вновь начал набор высоты с потерей скорости. Затем начал развиваться левый крен, однако в течение 25 секунд не зафиксировано ни одного воздействия на органы управления, т.е. фактически самолетом никто не управлял. Когда левый крен достиг 30 гр;, а высота полета – 1 200 м, второй пилот попросил КВС взять управление на себя. КВС резким движением штурвала влево увеличил крен до 76 гр;. Второй пилот среагировал на его действия возгласом «наоборот, в другую сторону!» и помог вывести самолет из крена. В течение следующих 11 секунд КВС делал резкие движения штурвалом то в одну, то в другую сторону и, наконец, резко отклонил штурвал влево, практически до упора. Самолет с переворотом через левое крыло вошел в штопор и перешел в быстрое снижение, на большой скорости столкнулся с землей на двухпутном участке железной дороги в черте г.Пермь, (перегон Пермь-2 - Бахаревка) в 12,4 км от КТА Бол. Савино с азимутом 60 гр; и полностью разрушился. Более 100 м путей и контактной подвесной сети железной дороги было разрушено. Место катастрофы расположено между двумя крупными жилыми массивами Перми в южной части города.
В числе пассажиров находися Герой России генерал-полковник Геннадий Трошев, в разные годы командовавший объединенной группировкой российских войск в Чечне и Дагестане.
Катастрофа Ту-154М а/к 'Пулково' в районе Донецка
Заключение: Причиной катастрофы явился вывод самолета при полете в штурвальном режиме на закритические углы атаки и режим сваливания с последующим переходом в плоский штопор и столкновением с землей с большой вертикальной скоростью.
При отсутствии в РЛЭ Ту-154М и программах подготовки экипажей необходимых рекомендаций по особенностям пилотирования в продольном канале и использовании механизма электротриммирования, а также невозможности отработки навыков пилотирования самолета в штурвальном режиме на больших высотах и углах атаки из-за отсутствия пригодных для этого тренажеров, экипаж при обходе зон грозовой деятельности и турбулентности допустил раскачку самолета по тангажу и выход за эксплуатационный диапазон углов атаки.
Отсутствие контроля за скоростью полета и невыполнение указаний РЛЭ по недопущению попадания самолета в режим сваливания при неудовлетворительном взаимодействии в экипаже не позволили предотвратить переход ситуации в катастрофическую.
Катастрофа Ан-24РВ а/к 'Региональные авиалинии' в районе пос.Варандей |
|
При заходе на посадку в а/п Варандей в условиях "белой мглы" и отсуствия выдимости ориентиров на подстилающей поверхности, экипаж принял за полосу контрастно видимый участок свежеотсыпанной дороги, расположенный в 4 км до полосы а/п Варандей.
Для захода на новый объект КВС предпринял затянутый маневр снижения со скольжением и потерей скорости, при недостаточном режиме работы двигателей и отсутствии контроля за скоростью полета. Возможные погрешности в показаниях ряда приборов (указателей скорости, указателя угла атаки) могли затруднить членам экипажа контроль параметров полета.
Падение скорости в скольжении привело к выходу самолета на закритические углы атаки и его сваливанию. Самолет столкнулся с землей, разрушился и сгорел. Погибло 26 пассажиров и 2 члена экипажа.
Катастрофа Ту-154М а/к 'Владивосток-авиа' в районе Иркутска
В процессе захода на посадку в аэропорт Иркутск, экипаж допустил падение скорости во время третьего разворота ниже допустимой на 10-15 км/час. Автопилот, включенный в режим поддержания высоты, с падением скорости увеличивал угол тангажа, что приводило к еще болшей потере скорости.
Обнаружив опасную ситуацию, экипаж добавил режим двигателям, отклонил штурвал влево и от себя, что привело к быстрому росту вертикальной скорости и увеличению левого крена. Потеряв пространственную ориентировку, КВС пытался вывести самолет из крена, но своими действиями лишь увеличивал крен. После срабатывания датчика высотомера, установленного на минимальную высоту этого этапа захода на посадку, один из пилотов резко взял штурвал "на себя", руль высоты при этом отклонился до -24° на кабрирование (практически до упора). Такое интенсивное и значительное отклонение руля высоты привело к увеличению нормальной перегрузки до 2 ед., угла тангажа до 20°, выводу ВС на закритические углы атаки, и сваливанию в штопор.
Процесс протекания особой ситуации вплоть до катастрофической был скоротечным (15 секунд). Кратковременная "отдача" пилотами штурвала "от себя" и увеличение режима работы двигателей до взлетного режима не смогли обеспечить выход его из устойчивого режима плоского штопора. Снижение самолета в этом режиме проходило с вертикальными скоростями до 100 м/с., попытки экипажа выйти из режима штопора и прекратить снижение самолета были безрезультатны ввиду дефицита высоты.
Самолет упал на лесную поляну, разрушился и сгорел. Все находившиеся на борту погибли в момент столкновения.
Причиной катастрофы самолета Ту-154М RA-85845 явился вывод самолета управляющими действиями экипажа на закритические углы атаки с последующим переходом в режим сваливания и штопора.
Катастрофа явилась следствием нарушения взаимодействия в экипаже при установленном командиром воздушного судна (КВС) разделении обязанностей по пилотированию и отсутствия должного контроля за выдерживанием основных параметров полета в процессе захода на посадку, регламентированного Руководством по летной эксплуатации самолета Ту-154М и Инструкцией по взаимодействию и технологией работы членов экипажа самолета Ту-154М.
Катастрофа Ту-154 а/к 'Внуковские авиалинии' на Шпицбергене
Самолет выполнял чартерный рейс с шахтерами и членами их семей на борту. Перед снижением экипаж готовился к посадке на ВПП 10, но получил указание на посадку обратным курсом – на ВПП 28. Две попытки экипажа запросить заход на посадку на ВПП 10 не были поняты из-за языковых трудностей. В процессе захода на посадку самолет уклонился на 3 700 м влево от схемы. После четвертого разворота самолет пересек глиссаду с последующим уклонением до 2 800 м вправо. На высоте 1 500 м над уровнем моря экипаж приступил к довороту на глиссаду и затем выпустил закрылки. Однако самолет не вышел на глиссаду, а продолжил снижение правее нее примерно параллельным глиссаде курсом. Затем, в 3 700 м правее глиссады, экипаж выполнил серию доворотов, пытаясь выйти на нее. Самолет оказался над горным районом на опасной высоте в зоне турбулентности. За 9 секунд до катастрофы сработала ССОС. Экипаж приступил к набору высоты, но самолет столкнулся со склоном горы Операфьеллет на высоте 907 м, находясь в 3 700 м правее глиссады на удалении 14 200 м от входного торца ВПП. Погода – дождь, облачность с разрывами.
Экипаж продолжил снижение с уклонением от схемы захода, не имея уверенности в правильности своего захода на посадку вместо ухода на второй круг или устранения уклонения на безопасной высоте.