17. Гидросальпинкс и пиосальпинкс. Причины возникновения, клиника, диагностика

Гидросальпинкс – осложнение сальпингита – это запаянная расширенная и заполненная жидкостью маточная труба. Его причиной обычно является воспалительный процесс в трубе, в результате чего в конечном отделе трубы, расположенном рядом с яичником, накапливается серозная жидкость.

В то время, когда маточный конец трубы еще открыт, содержимое ее изливается в полость матки, в дальнейшем образуются спайки и в маточном отделе трубы, в результате чего создается «мешотчатая» опухоль, достигающая иногда больших размеров. Если течение воспалительного процесса тяжелое, инфекционный агент вирулентный, то экссудат в маточной трубе становится гнойным, т.е. формируется пиосальпинкс.

Многие пациентки с гидросальпинксом жалуются на хронические или рецидивирующие тазовые боли, а у некоторых женщин жалобы отсутствуют. У пациенток с гидросальпинксом часто наблюдаются повторные острые воспалительные процессы в области маточных труб, которые сопровождаются повышением температуры и болью.

Гидросальпинкс можно также выявить при лапароскопии. Также диагноз гидросальпинкса можно поставить с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

Иногда гидросальпинкс диагностируют при гистеросальпингографии (ГСГ) рентгенологической процедуре, при которой контрастную жидкость вводят через шейку матки в полость матки и оценивают форму полости матки и проходимость труб. Если трубы свободно проходимы, жидкость поступает из конечного отдела труб в брюшную полость. Если трубы запаяны, то жидкость скапливается в трубе.

Лечение гидросальпинкса направлено на рассасывание скопившейся жидкости и восстановление проходимости маточной трубы, однако в запущенных случаях спайки остаются, что приводит к бесплодию. Если маточные трубы полностью непроходимы, то беременность может наступить только с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий.

Реже фертильность можно восстановить после операции на маточных трубах. Однако если внутренний слой, выстилающий маточные трубы, сильно поврежден, то методом выбора в лечении бесплодия становится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), которое позволяет миновать маточные трубы.

Несмотря на то, что ЭКО является лучшим методом лечения бесплодия при гидросальпинксе, его наличие может снижать эффективность ЭКО. Жидкость, содержащаяся внутри расширенной маточной трубы, снижает частоту имплантации эмбрионов и увеличивает риск прерывания беременности. По этой причине некоторые врачи рекомендуют удалить измененную маточную трубу (сальпингэктомия) или лишить ее сообщения с маткой перед процедурой ЭКО.

Клиника пиосальпинкса начинается остро с повы­шения температуры, иногда сопровождается ознобами, появлением болей внизу живота, обильных гнойных белей и резей при мочеиспускании.

Вскоре у больных появляются симптомы гнойной интоксикации (слабость, тахикардия, мышечные боли, чувство сухости во рту), присоединяются диспептические, эмоционально-невротические и функциональные расстройства.

Колебания температуры могут быть различными – от незначительного повышения (субфебрилитет вечером) до лихорадки гектического типа. Более характерно вечернее (в 16 часов и позже) повышение температуры до 37,8-38,5°С при нормальных или субфебрильных показателях по утрам. Как правило, тахикардия соответствует температуре (увеличение ЧСС на 10 уд./мин. при подъеме температуры на 1 градус), при снижении температуры ЧСС нормализуется или остается незначительно повышенной (на 5-10 уд./мин. больше исходной).

Боли в начале заболевания, как правило, носят локальный характер, и пациентка может четко указать область поражения. Типичная локализация болей – левая и правая гипогастральные области, при наличии сопутствующего эндомиометрита наблюдаются так называемые «срединные» боли. Наиболее часто боли иррадиируют в поясницу, прямую кишку и бедро на стороне преимущественного поражения. Распространенный характер болей наблюдается у пациенток с сопутствующим пельвиоперитонитом и требует проведения дифференциального диагноза, прежде всего с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. При пиосальпинксе могут быть периодические бели, которые имеют гной­ный характер, появляются они вследствии прорыва гноя в полость матки. Частой жалобой является наличие выраженной диспареунии.

Среди эмоционально-невротических расстройств преоб­ладают симптомы возбуждения в виде повышенной эмоцио­нальной лабильности.

Диагностика

При влагалищном исследовании больных пиосальпинксом не всегда удается получить объективную информацию из-за резкой болезненности и защитного на­пряжения мышц живота. Тем не менее наиболее типичными признаками являются болезненность при движении за шейку матки, определение пастозности или опухолевидного образо­вания с нечеткими контурами в области придатков, а также чувствительность при пальпации боковых и заднего сводов.

Клиника пиосальпинкса подтверждается данными лабораторных исследований. При этом в перифери­ческой крови у больных выявляются следующие изменения: лейкоцитоз до 10,5 тыс. с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов 6-9%), СОЭ 20-30 мм/ч, а также наличие резко положительного С-реактивного белка.

Решающую роль в благоприятном исходе играет раннее выявление процесса и ран­нее начало адекватной терапии. Кроме клинико-лабораторных методов исследования важное значение имеет иденти­фикация возбудителя. Материал для исследования необходи­мо брать из всех типичных мест, при этом наиболее достовер­но исследование материала, полученного непосредственно из трубы или полости малого таза при пункции заднего свода или лапароскопии.

Недостаточная информативность пальпаторных данных при пиосальпирксе существенно дополняется при ультразвуковом исследовании.

Эхографическими признаками пиосальпинкса являются расширенные, утолщенные, вытянутые маточ­ные трубы, с утолщенными стенками и неоднородным внутренним содержимым. При наличии пиосальпинкса больших размеров на эхограммах определяется образование округлой формы с плотной капсулой с гипоэхогенным содержимым. Рядом с этим образованием визуалируется интактный яичник.

У каж­дой второй больной в прямокишечно-маточном углублении от­мечается скопление свободной жидкости.

Трансваги­нальная эхография обеспечивает лучшую детализацию в оценке изменений у пациенток с пиосальпинксом.

Лапароскопия облада­ет наиболее выраженной диагностической ценностью, именно поэтому она является «золотым стандартом» диагностики и лече­ния больных неосложненными формами пиосальпинкса. Лапароскопия не только наиболее информа­тивным методом диагностики неосложненных форм пиосальпинкса, но и основным хирургическим компонентом в консервативно-хирургической тактике ведения больных.

Подбор адекватной антибактериальной терапии, лапаро­скопическая санация и дренирование полости малого таза позволяют добиться излечения пациенток с пиосальпинксом. Исходом болезни в таких случаях является выздо­ровление. Однако иногда воспаление прогрессирует, ослож­няется развитием пельвиоперитонита, формированием аб­сцессов маточно-прямокишечного пространства или гной­ных тубоовариальных образований.

Общими клиническими признаками развития осложне­ний являются нарастание симптомов гнойной интоксикации (появление гектической лихорадки, тошноты, рвоты, посто­янного чувства сухости во рту, резкой мышечной слабости). У пациенток с пельвиоперитонитом преимущественно в нижних отделах живота появляются симптомы раздражения брюши­ны; больные с формирующимся на фоне пельвиоперитонита абсцессом дугласова кармана жалуются на чувство резкого дав­ления на прямую кишку и учащенную дефекацию. Проведе­ние влагалищного исследования в динамике позволяет уточ­нить вид развивающихся осложнений гнойного процесса.

Влагалищное исследование у больных пельвиоперитони­том малоинформативно из-за выраженной болезненности при пальпации. Болезненность резко усиливается при малей­шем движении за шейку матки. Имеются умеренное нависание и резкая болезненность сводов, особенно заднего; пропальпировать небольшие объемные образования в области малого таза обычно не удается.

При гинекологическом осмотре больных с абсцессом ма­точно-прямокишечного (дугласова) пространства характерно выявление в соответствующей анатомической области пато­логического образования неравномерной консистенции, без четких контуров, пролабирующего через задний свод и переднюю стенку прямой кишки, резко болезненного при пальпа­ции (так называемый «крик Дугласа»).

Лечение больных с пиосальпинксом, может быть только комплексным – консервативно-хирургическим, состоящим из:

• консервативного лечения;

• своевременного и адекватного объема хирургического вмешательства;

• интенсивного послеоперационного лечения.

Консервативное лечение у больных с пиосальпинксом должно быть направлено на купирование острых проявлений воспаления и подавление агрессии микробного возбудителя, поэтому медикаментозная терапия является базовым лечебным мероприятием.

На фоне проводимого консервативного лечения в первые 2-3 суток необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хи­рургический компонент лечения).

Способ «малого» хирургического вмешательства может быть различен и зависит от ряда факторов: тяжести состоя­ния больной, наличия осложнений гнойного процесса и тех­нической оснащенности данного стационара. Наиболее простым методом удаления гнойного секрета является пункция пиосальпинкса через задний вла­галищный свод.

Однако наиболее эффективным методом хирургического лечения пиосальпинкса на современном этапе следует считать лапароскопию.

Использование лапароскопии обязательно у молодых, особенно нерожавших пациенток.

При осложненном течении гнойного воспалительного процесса брюшина малого таза, стенки прилежащих петель кишечника и сальник, спаиваясь друг с другом, образуют «конгломерат», закрывающий вход в малый таз и доступ к по­раженным придаткам. Именно поэтому возможность лапаро­скопического лечения при осложненных формах заболеваний, которое широко рекомендуется в последнее время, представляется не только проблематичным, но и противопоказанным.

Больным с пиосальпинксом после купиро­вания острого воспаления необходима длительная реабилита­ция, направленная на профилактику рецидива заболевания и восстановление фертильности.