25. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения разлитого перитонита

Распространенный перитонит является чрезвычайно тяжелой патоло­гией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. Не вдаваясь в подробности сложных, не до конца изученных патогенетических ме­ханизмов развития перитонита, можно ограничиться тем, что реакцией на внутрибрюшинное инфицирование является формирование полиорганной недостаточности, обозначаемой как синдром системного неспецифического воспалите­льного ответа.

В течении распространенного перитонита выделяют 3 фазы: реактивную, токсическую и терминальную.

При реактивной фазе, продолжающейся около 24 ч, компенсаторные меха­низмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют при­знаки гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез ки­шечника, перистальтика его вялая. Тахикардия немного опережает температур­ную реакцию тела. В крови – умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.

Токсическая фаза перитонита, длящаяся 24-48 ч, связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой; ме­няется цвет кожных покровов; появляется рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

При терминальной фазе, наступающей через 48-72 ч от начала заболевания, все проявления перитонита имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Состояние больной край­не тяжелое, наблюдаются резкая заторможенность, адинамия. Пульс становится аритмичным, снижается артериальное давление, возникает резкая одышка. Полностью нарушена моторная функция кишечника.

Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные от­личия от подобных осложнений у пациентов с хирургической патологией. В первую очередь следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявле­ний перитонита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям относят­ся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Для гине­кологических форм перитонита наиболее характерным признаком является упорный парез кишечника, несмотря на применение перидуральной блокады, антихолинэстеразных препаратов и ганглиоблокаторов.

Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахикардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабора­торных показателей. К их числу относятся: выраженный лейкоцитоз в перифе­рической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, резкое снижение тромбоцитов, повышение уровня щелочной фосфатазы.

Лечение

Поставив диагноз, приступают к лечению больной, которое в обяза­тельном порядке проводится в 3 этапа:

• предоперационная подготовка;

• оперативное вмешательство;

• интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка занимает 1-2 ч. За это время проводят де­компрессию желудка через назогастральный зонд, катетеризируют подключич­ную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитно­го и белкового баланса, на детоксикацию организма. Вводят сердечные средства, обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной под­готовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возмож­ных дозировках с обязательным учетом их побочного действия.

После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Вскрытие брюшной полости осуществляют срединным разрезом, обеспечиваю­щим возможность для бережной ревизии органов брюшной полости и малого таза, санации и широкого дренирования. Сразу после вскрытия брюшной поло­сти следует произвести забор отделяемого для бактериологического исследова­ния. Объем оперативного вмешательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основная задача операции – полное удаление очага инфекции. Наиболее оптимальный объем операции – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. Брюшную полость промывают дезинфицирующим раствором. Промывную жидкость удаляют электроотсосом. При необходимости в брыжей­ку тонкой кишки вводят 0,25% раствор новокаина и осуществляют разгрузку кишечника с помощью трансназального зонда. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Дренажные трубки устанавливают под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Кроме того, дренажную трубку вводят в область прямокишечно-маточного уг­лубления через открытый купол влагалища или кольпотомное отверстие. Разрез брюшной стенки зашивают наглухо.

Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна пре­следовать следующие цели:

• ликвидацию гиповолемии;

• восполнение потери хлоридов и калия;

• коррекцию ацидоза;

• обеспечение энергетических потребностей организма;

• антикоагулянтную терапию;

• восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника;

• обеспечение форсированного диуреза;

• борьбу с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;

• профилактику и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосу­дистой системы;

• предупреждение и лечение гиповитаминоза;

• поддержание иммунного статуса больной.

Для усиления эффективности проводимой терапии рационально включать сеансы фотомодификации аутокрови (лазерное или ультрафиолетовое облуче­ние аутокрови) и гипербарической оксигенации. Благоприятно сказываются на состоянии больных эфферентные методы интенсивной терапии.

Таким образом, только ранняя диагностика, четкое использование всего ар­сенала средств и методов лечения, тесное взаимодействие гинекологов, хирур­гов и реаниматологов могут обеспечить успех при лечении такой тяжелейшей патологии, какой является перитонит.