20. Хронические воспалительные заболевания гениталий. Особенности клиники и лечения

Хронические воспалительные заболевания верхнего отдела женских половых органов

Хронические воспалительные процессы органов малого таза (ХВЗОМТ) необходимо рассматривать как полисистемное заболевание, в основе которого лежат нарушения иммунитета. Именно неадекватность иммунной защиты на местном и системном уровнях — основная причи­на хронизации процесса. Наиболее важным патогенетическим звеном следует считать прекращение размножения либо полную элиминацию инфекта, вызвавшего ранее острый воспалительный процесс. Это является патогенетическим обоснованием отказа или ограничения антибактериальной терапии при хронических воспалительных забо­леваниях органов малого таза.

Клинические проявления хронического эндометрита (ХЭ) и хронического сальпингоофорита (ХС).

Клинические проявления хронических воспалительных процессов разнообразны, при этом некоторые симптомы связаны не столько с изменениями в матке и придатках, сколько с нарушением деятельности эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной систем.

Наиболее постоянным и характерным симптомом является боль, которая, как правило, локализована в нижних отделах живота и может иррадиировать в поясничный или крестцовый отдел позвоночника. Боль чаще носит периодический характер и нередко сохраняется после исчезновения признаков воспалительной реакции, может усиливаться при охлаждении, интеркуррентных заболеваниях, физических и эмо­циональных перегрузках.

Как правило, болевой синдром сопровождается изменениями в нервно-психическом состоянии больных (плохой сон, раздражитель­ность, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость).

Следующее важное проявление хронического воспалительного про­цесса – нарушение менструальной функции. Существование стойкого очага воспаления в малом тазу приводит к нарушению менструального цикла у 45-55% больных, что проявляется в виде мено- и метроррагий, гипоменструального синдрома и альгодисменореи.

Нарушения сексуальной функции встречаются в 50-70% случаев и проявляются аноргазмией, вагинизмом, диспареунией.

Нарушением репродуктивной функции страдают около 30% жен­щин с хроническим эндометритом, что в большинстве наблюдений связано с прерыванием беременности на ранних сроках гестации.

Частота бесплодия у больных с ХС колеблется от 30 до 70% (трубно-перитонеальный фактор).

У каждой четвертой женщины с ХС и ХЭ отмечаются бели, характер и количество которых могут быть различными и связаны, как правило, с остротой процесса.

Диагноз ставят на основании данных анамнеза, особенностей клини­ческого течения заболевания, данных инструментальных и лаборатор­ных методов исследования.

Достоверных данных о двуручном гинекологическом исследова­нии при хроническом эндометрите не существует. Обязательными являются проведение бактериологических исследований, исследова­ние содержимого цервикального канала, уретры, влагалища, а также качественная ПЦР-диагностика, УЗИ, гистероскопия, лапароскопия.

Таким образом, гистероскопия с выскабливанием слизистой обо­лочки матки и последующим гистологическим исследованием является наиболее достоверным методом диагностики ХЭ.

Гистологическими признаками ХЭ являются инфильтраты, состо­ящие преимущественно из плазматических клеток, гистиоцитов и нейтрофилов.

Для диагностики ХЭ исследуют аспират из полости матки с коли­чественным определением состава иммуноглобулинов. Количествен­ное содержание иммуноглобулинов классов М, А и С в эндометриальном секрете при ХЭ в 100 раз превышает показатели содержания иммуноглобулинов у здоровых женщин и в 3 раза — при остром эндометрите.

Сопутствующие гинекологические заболевания не влияют на уровень иммуноглобулинов всех трех классов в эндометриальном секрете. Количественное определение иммуноглобулинов всех трех классов в содержимом полости матки является диагностическим тестом ХЭ.

Методы диагностики хронического сальпингоофорита (ХС)

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования являются обязательными, необходима также качественная ПЦР-диагностика.

Этиологическую значимость других инфектов необходимо опреде­лять только количественными методами. Количество инфекта более 105 КОЕ/мл позволяет отнести его к возбудителю заболевания.

Диагностика ХС, особенно у больных с бесплодием, включает гистеросальпингографию. Косвенными признаками заболевания являются непроходимость маточных труб с образованием сактосальпинкса, изменение топографии труб (извилистый ход, подтянутый кверху), наличие спаечного процесса (неравномерное распределение контраст­ного вещества).

Ультразвуковая картина воспалительных изменений придатков матки отличается полиморфизмом. На частоту возникновения вос­палительных процессов оказывают влияние тяжесть и длительность процесса.

Существенно расширяет диагностические и лечебные возможности при ХС лапароскопия. Лапароскопическими критериями являются: гиперемия маточных труб, отечность стенки, атония, ригидность, фиб­роз фимбрий, нарушение проходимости труб, перитубарные спайки. Во время лапароскопии проводят рассечение спаек, фимбриолизис, сальпингостомию и т. д.

Принципы лечения хронических воспалительных процессов гениталий

Обострение ХЭ и ХС лечится так же, как острый процесс.

Учитывая, что в основе хронического воспаления внутренних половых органов лежит аутоиммунная агрессия, результатом которой является повреждение тканей матки и ее придатков, лечение ХЭ и ХС вне обострения должно быть направлено на:

• иммунокоррекцию и снижение воспалительных реакций;

• улучшение микроциркуляции и трофики тканей;

• местное воздействие на рубцово-спаечный процесс.

При иммунодефиците показаны препараты и факторы, стимулиру­ющие защитные реакции организма. Иммуностимулирующая тера­пия включает: индукторы эндогенного интерферона (циклоферон, виферон), левамизол, иммунофан. Хороший эффект дает пирогенал, гоновакцины.

Высокой эффективностью обладает плазмаферез, способный зна­чительно снизить количество аутоантител. Метод оказывает выра­женный детоксикационный эффект, выводит из организма патоло­гические иммукные комплексы, цитокины и другие цитотоксичные субстанции.

Снижение воспалительных реакций достигается применением нестероидных противовоспалительных средств. Салицилаты, индо-метацин, ибупрофен тормозят активность ферментов, участвующих в образовании «медиаторов воспаления». Кроме того, они оказывают нормализующее влияние на проницаемость капилляров и на микро­циркуляцию. Необходимо использовать НПВС (диклофенак, индометацин).

Для улучшения микроциркуляции и трофики тканей применяют биогенные стимуляторы (экстракт алоэ). Метаболическая терапия направлена на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии. Применяют актовегин (депротеинизированный гемодери-ват из телячьей крови), витамин Е, аскорбиновую кислоту, метионин, глутаминовую кислоту.

В комплексной терапии ВЗОМТ применяются физические факто­ры, в частности преформированные токи:

• лазеротерапия на низ живота;

• ультразвук на низ живота;

• электрофорез йода (5-10%) и цинка (1%);

• синусоидальные модулированные токи.

а также санаторно-курортное лечение:

• лечебные грязи;

• озокерит;

• парафин («трусы», влагалищные тампоны);

• сульфидные ванны;

• орошения.

Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность половых органов, электротерапия способствует купированию воспаления и восстановлению структуры ткани.

Местное воздействие на рубцово-спаечный процесс включает:

• тампоны с лечебными мазями и диметилсульфоксидом (димексид);

• ихтиоловые свечи в прямую кишку.

Одним из наиболее важных принципов лечения является строгая обоснованность антибактериальной терапии.

В хронической стадии ХЭ и ХС антибиотики не назначают. Антибиотикотерапия показана в двух клинических ситуациях:

• если антибиотики не назначали или использовали неправильно в острой стадии процесса;

• при обострении воспалительного процесса, когда имеются объективные симптомы: экссудация, повышение температуры тела, увеличение СОЭ и количества лейкоцитов, появление С-реактивного белка.