ПУЛЬПИТЫ

Пульпа зуба: анатомо-гистологическое строение и функции.

Пульпа зуба (pulpa dentis) находится в полости зуба (cavum dentis), или пульпарной камере, и делится на коронковую и корневую части. Коронковая часть располагается в коронковой полости (cavum coronare), а корневая часть - в корневом канале (canalis radicis dentis).

В однокорневых зубах коронковая пульпа без резких границ переходит в корневую, а в многокорневых зубах эти две части пульпы отграничены друг от друга сужающимся устьем корневых каналов.

По форме пульпа зуба повторяет очертания полости зуба и в коронковой части имеет выпячивания – рога пульпы, соответствующие бугоркам жевательных и зубчикам фронтальных зубов.

По гистологическому строению пульпа зуба является рыхлой соединительной тканью, состоящей из клеток, волокон, основного (межклеточного) вещества, с включенными в нее сосудами и нервами.

Основное вещество пульпы.

Основное вещество пульпы имеет желеобразную консистенцию и состоит из муко- и гликопротеинов и мукополисахаридов. Муко- и гликопротеины представляют собой соединение гликозамингликанов с белками. Гликозамингликаны выполняют защитную функцию в отношении клеток пульпы и кровеносных сосудов. Из мукополисахаридов превалируют гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты. Кислые мукополисахариды обеспечивают все основные свойства межклеточного вещества пульпы, в частности его вязкость и проницаемость.

Кроме того, что основное вещество пульпы является матриксом, в котором находятся клетки, волокна и кровеносные сосуды, оно играет огромную роль также и в обмене веществ пульпы. Для того чтобы попасть в клетки пульпы, питательные вещества из кровеносных сосудов сперва растворяются в основном веществе, и, таким же образом, вещества, выделенные клеткой, проходят через основное вещество, чтобы попасть в кровеносные сосуды.

Волокна пульпы.

Из волокон, свойственных соединительной ткани, в пульпе представлены лишь коллагеновые и ретикулярные (аргирофильные). Эластических волокон в пульпе не обнаружено.

Коллагеновые волокна имеют обычное для них строение. В коронковой пульпе волокон меньше и они имеют диффузное расположение, а в корневой - количество волокон больше, и расположение их пучковое, причем пучки волокон идут параллельно нервам и кровеносным сосудам, формируя для них своеобразные муфты-оболочки.

Ретикулярные волокна Корфа располагаются в периферических отделах пульпы и имеют радиальное расположение.

Клетки пульпы.

Клетки пульпы расположены слоями.

Различают слои

- периферический, или одонтобластический

- бесклеточный слой Вейля

- подповерхностный, или субодонтобластический

- центральный.

1.Периферический, или одонтобластический слой пульпы образован специфическими, присущими только для пульпы клетками – одонтобластами, расположенными в 2-4 ряда. В корневой пульпе слой одонтобластов более тонкий, чем в коронковой пульпе, причем сами клетки здесь имеют меньшие размеры и лежат очень тесно.

Одонтобласты представляют собой клетки вытянутой формы с базофольной цитоплазмой, имеющие тело и отростки: периферические и центральные. Длинные периферические, или дентинные отростки (волокна Томса) проникают в дентиновые канальцы и достигают дентино-эмалевого соединения, а некоторые даже проникают в эмаль в виде эмалевых веретен. Центральные короткие отростки (один-два) направлены к центру пульпы.

Одонтобласты имеют ядро и клеточные органоиды. Ядро одонтобластов ограничено ядерной оболочкой, состоящей из внутренней и наружной мембран. Клеточные органоиды представлены цитоплазматической сетью и пластинчатым комплексом Гольджи, митохондриями и рибосомами. Рибосомы участвуют в процессе синтеза белка в цитоплазме, митохондрии обеспечивают одонтобласты необходимой им энергией. Снаружи одонтобласт окружен цитоплазматической мембраной, причем там, где мембраны соседних одонтобластов сближаются, обнаружены соединения десмосомного типа. Эти соединения позволяют одонтобластам обьединяться в синтиций и вырабатывать единый ответ на воздействие раздражителей. Цитоплазматическая мембрана, покрывающая тело клетки, без всякого перерыва продолжается в ее отростки.

Основной функцией одонтобластов является образование дентина, однако они также участвуют в построении основного вещества и коллагеновых волокон.

2. Бесклеточный слой Вейля состоит из волокон и отростков клеток. Некоторые авторы считают, что этот слой обнаруживается только в гистологических препаратах пульпы и является следствием сморщивания пульпы при ее обработке. Другие же авторы указывают на реальное существование этого слоя. Он хорошо выражен в коронковой пульпе и в гистологических препаратах имеет вид светлой полоски.

3. Субодонтобластический слой содержит пульпоциты, или звездчатые клетки. Звездчатую форму этим клеткам придают многочисленные длинные отростки, которые связывают клетки друг с другом и с одонтобластами при помощи десмосом.

Есть мнение, что звездчатые клетки выполняют роль «преодонтобластов», то есть при необходимости могут превращаться в одонтобласты. Однако научного потверждения эта теория пока не получила.

4. Центральный слой содержит фибробласты, гистиоциты, плазмоциты, лимфоциты, гранулоциты и адвентициальные клетки.

Фибробласты являются превалирующими по количеству клетками центрального слоя пульпы. По форме они похожи на пульпоциты, то есть имеют тело и длинные многочисленные отростки. Основной функцией фибробластов является образование коллагеновых волокон и основного вещества пульпы.

Гистиоциты, или оседлые макрофаги – клетки неправильной формы, которые при необходимости могут активизироваться и превращаться в подвижных макрофагов, активно фагоцитирующих бактерии и инородные вещества.

Плазмоциты - округлые или овальные клетки, основная функция которых – синтез антител.

Лимфоциты также имеют овальную или округлую форму и выполняют защитную функцию.

Адвентициальные клетки расположены по ходу сосудов и, в случае необходимости, могут трансформироваться в гистиоциты и фибробласты.

Тучные клетки в пульпе не обнаружены.

(В центральном слое пульпы присутвуют клеточные элементы трех типов: покоящиеся мезенхимальные клетки, фибробласты и фиброциты. Мезенхимальные клетки обладают свойством мультипотенциальности. Это значит, что при воздействии определенных раздражителей они могут подвергаться делению с образованием любых клеточных элементов соединительной ткани, включая одонтобласты. Фибробласты являются самой многочисленной клеточной популяцией в пульпе зуба. Они участвуют в синтезе коллагена и межклеточного вещества, а также в расщеплении и утилизации коллагеновых волокон. Фиброциты, вероятно, обеспечивают полноценное функционирование коллагеновых волокон.)

Кровоснабжение пульпы.

Кровоснабжение пульпы осуществляется из a. maxilaris interna. Пульпа зубов верхней челюсти получает питание от a. infraorbitalis веточками r. dentalis aa. аlveolaris superioris et posterioris. Пульпа зубов нижней челюсти обеспечивается питанием от rr. dentalis a. alveolaris inferior.

Пульпа зуба имеет основные и дополнительные источники кровоснабжения. Первые в виде одной или, реже, двух артериол входят в полость зуба через апикальное отверстие корневого канала, вторые попадают в полость зуба через перфоранты, то есть через дополнительные боковые отверстия, которых особенно много в области верхушки корня (дельтовидные разветвления). В корневой пульпе основные и дополнительные кровеносные сосуды, разветвляясь, образуют многочисленные анастомозы.

Сосуды, входящие в пульпу зуба, имеют диаметр до 100 мкм, тонкие стенки без эластичных мембран и с одним слоем гладких миоцитов. То есть по морфологическим признакам входящие сосуды пульпы являются артериолами. В полости зуба они делятся на прекапилляры, от которых отходят капилляры. Капилляры в корневой пульпе создают два сплетения:

- субодонтобластическое – находится в субодонтобластическом слое

- центральное – находится в центральном слое.

Отток крови из капиллярной сети осуществляется по посткапиллярам, переходящим в венулы, которые, в свою очередь переходят в две-три вены, выходящие из апикального отверстия корня и включающиеся в сосудистое сплетение периодонта.

Относительно лимфатической системы пульпы зубов в литературе имеются различные данные. Одни авторы считают, что в пульпе имеются лимфатические капилляры, другие отрицают их наличие, утверждая, что отток лимфы из пульпы зубов осуществляется экстраваскулярно по межклеточным пространствам.

Иннервация пульпы.

Нервные волокна проникают в пульпу зубов через апикальное отверстие корня вместе с кровеносными сосудами, образуя сосудисто-нервный пучок. Проникающие в пульпу зуба волокна являются волокнами миелинового типа. Постепенно, продвигаясь к коронковой пульпе, нервные волокна становятся тоньше, миелиновая оболочка исчезает, и в коронковой пульпе встречаются только безмиелиновые волокна и нервные окончания. В субодонтобластическом слое нервные волокна образуют нервное сплетение Рашкова. Некоторые безмиелиновые волокна покидают сплетение и, достигая одонтобластического слоя, проникают в трубочки дентина, располагаясь вдоль отростков одонтобластов.

Безмиелиновые волокна состоят из аксоплазмы, аксолеммы и окружены леммоцитами, или швановскими клетками. Миелиновые волокна содержат, кроме этого миелиновую оболочку. Пульпа зубов верхней челюсти- n.alveolaris superior posterior, media et anterior /n.infraorbitalis/. Пульпа зубов нижней челюсти обеспечивается – n.alvelaris inferior /n.mandibularis/.

Функции пульпы.

Трофическая функция.

Трофическая функция пульпы осуществляется за счет богатого кровоснабжения и межклеточного вещества, посредством которого питательные вещества проникают из капилляров в клетки пульпы, а продукты метаболизма, наоборот, из клеток в венозную сеть. Питание дентина также происходит, в основном, за счет пульпы, точнее дентинных отростков одонтобластов.

С возрастом трофическая функция пульпы снижается, что, возможно, способствует развитию таких патологических процессов в твердых тканях зубов, как стирание, клиновидные дефекты, эрозии зубов и др.

Пластическая функция.

Пластическая функция осуществляется одонтобластами и фибробластами. Одонтобласты участвуют в образовании дентина на протяжении всей жизни человека. Фибробласты же являются клетками, образующими коллагеновые волокна пульпы.

Защитная функция.

Защитную функцию осуществляют клетки центрального слоя: плазмоциты и гистиоциты. Плазмоциты вырабатывают антитела, а гистиоциты при патологических процессах превращаются в подвижных макрофагов и фагоцитируют бактерии и инородные вещества.

В защитной функции участвуют также одонтобласты и фибробласты.

Одонтобласты в ответ на патологическое раздражение откладывают третичный, или заместительный дентин. А фибробласты способны образовывать фиброзную капсулу вокруг патологического очага.

Возрастные и дистрофические изменения в пульпе.

Пульпа зуба в течение всей жизни подвергается определенным изменениям. Так как одонтобласты откладывают вторичный дентин на протяжении всей жизни человека, то, постепенно, с возрастом происходит уменьшение размеров полости зуба., особенно в корневой части. Кроме этого в пульпе уменьшается количество клеток и увеличивается количество волокон, наблюдается фиброз, петрификация.

Кроме возрастных, в пульпе зуба могут происходить и другие морфологические изменения, связанные с действием на зуб неблагоприятных факторов. К ним относятся:

-вакуолизация одонтобластов

- ретикулярная дистрофия пульпы

- петрификация пульпы.

Вакуолизация одонтобластов начинается с образования вакуолей в митохондриях, затем вакуоли образуются в цитоплазме одонтобластов, позже появляются очаги цитолиза, а затем вместо клеток обнаруживаются лишь полости, заполненные жидкостью.

Ретикулярная дистрофия пульпы характеризуется распространением процесса вакуолизации на все слои одонтобластов и других клеток пульпы. При этом пульпа напоминает сеть, ячейки которой заполнены жидкостью.

Петрификация пульпы происходит при отложении в ней минеральных веществ, что может быть ответом на раздражение или следствием патологических изменений. Петрификация может быть диффузной и локальной. При локальной петрификации образуются дентикли, один или несколько. Дентикли могут быть различной формы и величины.

По расположению различают дентикли

- свободнолежащие, т.е. не свазанные со стенкой полости зуба

- пристеночные, т.е. примыкающие к стенке полости зуба

- облитерирующие, т.е. заполняющие полость зуба,чаще коронковую ее часть

- интерстициальные, которые в процессе образования вторичного и третичного дентина оказались внутри этого дентина.

По строению дентикли бывают

- высокоорганизованными, т.е. похожими на дентин

- низкоорганизованными.

Дентикли могут явиться серьезным препятствием при эндодонтическом лечении зубов. Кроме этого они могут, находясь рядом с нервным волокном, ущемить его и стать причиной сильных болей невралгического характера.

Воспаление пульпы – пульпиты.

Этиология пульпитов.

Развитие воспалительной реакции пульпы, то есть пульпитов, может быть вызвано целым рядом этиологических факторов. С точки зрения клинической практики, по этиологическому фактору пульпиты можно разделить на следующие три группы:

1. Инфекционные

2. Травматические

3. Ятрогенные, то есть возникшие в результате стоматологического лечения - качественного или некачественного.

1. Инфекционные пульпиты.

Причиной воспаления пульпы в этом случае являются микроорганизмы, которые чаще всего проникают в полость зуба из кариозной полости через дентинные канальцы, перфорационное отверстие на дне кариозной полости, реже - через апикальное отверстие с кровотоком и лимфотоком или из пародонтального кармана. Микроорганизмы могут проникать в пульпу зуба через дентинные канальцы также при обнажении дентина, который может наблюдаться при повышенной стираемости эмали, а текже через трещины зубов.

Микрофлора при пульпите является досаточно полиморфной. Некоторые авторы выделяют до 19 видов микроорганизмов встречающихся в воспаленной пульпе: стафилококки (золотистый, белый, желтый), стрептококки ( гемолитический, зеленящий, негемолитический), гнилостные микробы, палочки, фузоспирохеты, грибы. Однако чаще всего встречаются стрептококки и лактобактерии, реже стафилококки. Причем при острых формах пульпитов микроорганизмы в основном встречаются в виде монокультур, а при хронических – в виде ассоциаций из 2-4 видов микроорганизмов.

2. Травматические пульпиты.

Механическая травма пульпы возникает в результате удара. При этом могут возникнуть переломы коронки и корня, полные и неполные вывихи с повреждением сосудисто-нервного пучка, что приводит к воспалению пульпы и, в дальнейшем, к ее некрозу.

При переломах коронки зуба со вскрытием пульпарной камеры в пульпе возникает острое воспаление, а уже через неделю после травмы может развиться ее некроз.

При переломах корня повреждение тканей в зоне перелома приводит к разрыву кровеносных сосудов и кровоизлиянию, вслед за которыми наступает стаз и пульпа подвергается ишемическому некрозу.

Разрыв сосудисто-нервного пучка происходит также в случае полного вывиха и в некоторых случаях неполного.

При всех травматических повреждениях присоединение бактериальной флоры вызывает более тяжелое воспаление пульпы, причем если при изолированно травматических повреждениях иногда возможна репарация пульпы, то при присоединении микрофлоры этого обычно не происходит.

3. Ятрогенные пульпиты.

К возникновению этой группы пульпитов приводят:

а) вскрытие полости зуба при препарировании кариозной полости

б) препарирование кариозной полости без охлаждения, которое приводит к перегреву пульпы и дегидратации дентина, то есть его обезвоживанию. При этом происходит миграция тканевой жидкости из пульпы в дентинные трубочки, в результате чего одонтобласты засасываются в дентинные канальцы. Однако воспалительный процесс при дегидратации дентина бывает невыраженным. Чаще после этого возникают постпломбировочные боли и ощущение дискомфорта, которые проходят через некоторое время.

К перегреву пульпы может привести также препарирование зуба под искусственную коронку без охлаждения, а при непокрытии обточенной культи зуба временной искусственной коронкой через обнаженные дентинные канальцы в пульпу могут проникнуть микроорганизмы и вызвать ее воспаление.

в) пломбирование кариозной полости амальгамами, композитами и силикатными цементами без изолирующей прокладки или с небрежно наложенной прокладкой вызывает раздражение пульпы с последующим ее воспалением.

г) неполностью удаленный инфицированный дентин приводит к продолжению кариозного процесса под пломбой и к развитию пульпита

д) нарушение краевого прилегания пломб в результате сокращения в объеме пломбировочного материала приводит к появлению краевой щели, ширина которой даже в 1 микрон не является препятствием для проникновения микробов

е) оперативные и лечебные вмешательства на пародонте могут привести к серьезным изменениям в пульпе, так как при кюретаже пародонтальных карманов обнажаются дентинные канальцы корня, откуда в пульпу могут проникать микробы.

ж) использование сильнодействующих лекарственных препаратов (спирт, эфир и др.) для обработки кариозной полости приводит к раздражению пульпы и ее воспалению

з) форсированное ортодонтическое лечение, при котором силы, воздействующие на зуб при его перемещениях, превышают компесансаторные возможности пульпы и могут вызвать ее воспаление. Исследования показали, что через некоторое время после ортодонтического лечения (5-6 лет) у пациентов наблюдалось значительное увеличение числа депульпированных зубов по сравнению с контрольной группой. Механизм поражения пульпы при этом еще недостаточно изучен. Наиболее вероятной причиной по-видимому является то, что ортодонтическое перемещение зубов может приводить к натяжению сосудисто-нервного пучка, к разрыву кровеносных сосудов и внутренним кровоизлияниям, что в дальнейшем приводит либо к ишемическому некрозу пульпы, либо, при обсеменении кровяных сгустков микробами, к инфекционному пульпиту.

Классификация пульпитов.

Попытки классифицировать пульпиты предпринимались более 100 лет назад. Одна из первых классификаций – классификация Аркеви – была предложена в 1886 году. Эта классификация содержала 12 разновидностей пульпита острых и хронических форм. После этого было предложено много разных классификаций (Абрикосова, Могильницкого и Евдокимова, Гофунга и др.), однако ни одна из них не нашла широкого применения, так как была либо чересчур громоздкой, либо некоторые диагнозы, которые были включены в эти классификации, такие как, например, гиперемия пульпы, атрофия пульпы, серозное воспаление и т. д., невозможно было диагностировать с помощью одних только клинических данных.

В настоящее время принята классификация пульпитов ММСИ (Московского медицинского стоматологического института), в которой различают:

1. Острый пульпит – Pulpitis acuta

а) очаговый - Pulpitis acuta focalis

б) диффузный - Pulpitis acuta diffusa

2.Хронический пульпит – Pulpitis chronica

а) фиброзный - Pulpitis chronica fibrosa

б) гангренозный - Pulpitis chronica gangrenosa

в) гирептрофический - Pulpitis chronica hypertrophica

3. Обострение хронического пульпита - Pulpitis chronica exacerbata

4.Состояние после частичного и полного удаления пульпы.

Каждая из этих форм пульпитов имеет свою клиническую картину и может быть диагностирована на основании субъективных и объективных данных.

Международная классификация болезней пульпы:

К04. Болезни пульпы и периапикальных тканей.

К04.0. Пульпит

К04.00 Начальный(гиперемия)

К04.01 Острый

К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)

К04.03 Хронический

К04.04 Хронический язвенный

К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип)

К04.08 Другой уточненный пульпит

К04.09 Пульпит неуточненный

К04.1 Некроз пульпы

Гангрена пульпы

К04.2 Дегенерация пульпы

Дентикли

Пульпарные кальцификации

Пульпарные камни.

Патогенез пульпитов.

Воспалительные реакции в пульпе зуба протекают так же, как и в любых других тканях.

Острое воспаление пульпы проходит следующие стадии:

-альтерацию

- эксудацию

- пролиферацию

- нарушение обмена веществ.

Острое воспаление пульпы считается реакцией гиперергического типа и является немедленным ответом пульпы на повреждение ее клеток под воздействием этиологического фактора. В результате повреждения клеток в основное вещество пульпы выбрасываются биологически активные вещества ( БАВ), или медиаторы воспаления, к которым относятся, в частности, гистамин и факторы хемотаксиса, то есть переноса нейтрофилов и эозинофилов. Гистамин является вазоактивным амином, вызывающим усиление кровотока (так как вызывает быстрое сокращение гладкой мускулатуры больших кровеносных сосудов), дилатацию и увеличение проницаемости сосудистой стенки капилляров. В результате происходит выход плазмы в основное вещество и образуется эксудат. По мере того, как плазма выходит в окружающие ткани, вязкость крови увеличивается, ток крови замедляется, что дает возможность лейкоцитам фиксироваться к клеточной стенке и проникать через стенку в окружающие ткани. А факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов направляют эти клетки в очаг воспаления, где они осуществляют с макрофагами фагоцитоз микроорганизмов и мертвых клеток. Если на этом этапе прекратится действие внешних раздражителей, вызвавших патологический процесс, возможно обратное развитие воспаления.Эта стадия воспаления соответствует клинике острого очагового пульпита.

В случае продолжения воздействия патологического фактора миграция лейкоцитов усиливается. Жизненный цикл этих клеток составляет всего несколько часов. По прошествии этого времени они начинают распадаться с выделением токсических веществ и протеолитических ферментов, приводящих к распаду клеток, волокон и межклеточного вещества. Образуется абсцесс пульпы. По окружности абсцесса наблюдается серозное воспаление, постепенно стихающее к периферии.Эта стадия воспаления соответствует острому диффузному пульпиту.

Протеолитические ферменты приводят к распаду не только ткани пульпы, но и предентина полости зуба. По дентинным трубочкам из полости зуба в кариозную полость проникает воспалительный эксудат, причем благодаря действию тех же протеолитических ферментов дренажное отверстие между кариозной полостью и полостью зуба расширяется. Постепенно давление в полости зуба падает, и воспаление из острого переходит в хроническое. При этом часть коронковой пульпы вначале превращается в грануляционную ткань, а затем грануляционная ткань перерождается в фиброзную с большим количеством волокон. Возможна также петрификация пульпы, то есть образование дентиклей и камней. Эта картина соответствует фиброзному пульпиту.

Если в пульпу зуба через расширенные дентинные канальцы проникают гнилостные микроорганизмы, то формируется хронический гангренозный пульпит, при котором пульпа перерождается в грануляционную ткань с некрозом по поверхности.

Если полость зуба сообщается с кариозной полостью через перфорационое отверстие, то под действием различных раздражающих факторов (химических, механических, термических) происходит разрастание, пролиферация патологической грануляционной ткани, и развивается хронический гипертрофический пульпит. Постепенно эпителий слизистой полости рта мигрирует на поверхность разросшейся грануляционой ткани и формируется полип пульпы.

Если по каким-то причинам закрывается дренажное отверстие полости зуба или падает резистентность организма, то в полости зуба начинает накапливаться эксудат и формируются новые абсцессы, что приводит к обострению хронического пульпита.

ОСТРЫЕ ПУЛЬПИТЫ

Для острых пульпитов характерны следующие признаки:

1) острая «самопроизвольная» боль, то есть боль, возникающая без воздействия внешних раздражителей. Возникновение этих болей объясняется рядом причин: нарушением кровобращения, раздражением нервных окончаний бактериальными токсинами, накапливающимся эксудатом и продуктами распада органических веществ дентина и пульпы, изменениями рН в очаге воспаления.

2) возникновение длительного болевого приступа от действия всех видов раздражителей (механических, химических и температурных), не проходящего после прекращения действия этих раздражителей. При этом боль при пульпите возникает от действия слабых раздражителей, не вызывающих боль в здоровом или пораженном неосложненным каиесом зубе. Так, если здоровый зуб реагирует на температурный раздражитель выше 50-60 ⁰С и ниже 15-20 ⁰С, то температурные границы при пульпите сужаются до 28-30⁰С.

3) усиление болей ночью, что также объясняется рядом причин. Во-первых, любая боль ночью воспринимается сильней, чем днем, так как в ночное время парасимпатическая нервная система преобладает над симпатической. Кроме этого, ночью замедляется ритм сердечной деятельности и кровообращения, в результате чего в пульпе накапливаются токсические подукты метаболизма и эксудат, которые раздражают нервные рецепторы, вызывая болевой приступ.

4) приступообразные боли с безболевыми, так называемыми, «светлыми» промежутками, что связано, по-видимому, с периодичностью дренирования токсинов и эксудата по венозной и лимфатической системам.

Острый очаговый пульпит.

При остром очаговам пульпите воспалительный очаг локализуется в небольшом участке пульпы, находящемся наиболее близко от кариозной полости, обычно в области рога пульпы.Острый очаговый пульпит продолжается 1-2 дня.

Жалобы.

Больные жалуются на возникновение болей от всех видов раздражителей, не проходящих после прекращения действия раздражителей, а также самопроизвольные боли. Больные отмечают, что продолжительность болевого приступа непродолжительна (10-30 минут), и возникают они всего несколько раз в день, то есть безболевые промежутки длятся несколько часов. Боль локализованная, то есть больные могут правильно указывать болящий зуб. Ночью боли могут усиливаться.

Осмотр.

На лице внешних изменений (ассиметрии, гиперемии, свища) нет. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба не изменен

Зондирование - болезненно по всему дну, но особенно в области рога пульпы. Сообщения между кариозной полостью и пульпарной камерой обычно не наблюдается.

Перкуссия - как вертикальная, так и горизонтальная , отрицательна.

Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба без изменений и безболезненна. Лимфатические узлы также без изменений.

Термодиагностика – действие холодной воды или воздуха вызывает боль, которая возникает сразу после действия раздражителя и не сразу проходит после его устранения.

ЭОД – электровозбудимость пульпы понижена до 12-15мкА с того бугра, в области которого находится очаг воспаления. В других участках пульпы электровозбудимость соответствует норме.

Рентгенисследование – выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях изменений нет.

Патанатомия острого очагового пульпита.

Вначале наблюдается отек и гиперемия пульпы. Значительные изменения наблюдаются в структуре капилляров: увеличивается количество форменных элементов крови в просвете капилляров, близкое их стояние к стенке капилляра. Наблюдается увеличение пиноцитозных пузырьков в цитоплазме эндотелиоцитов, пространства между отдельными эндотелиальными клетками расширены.

Коллагеновые волокна отечны, в слое одонтобластов отмечается межклеточный и внутриклеточный отек. Аналогичные изменения наблюдаются и в клетках субодонтобластического слоя. Однако все изменения в пульпе при остром очаговом пульпите являются обратимыми.

Дифференциальная диагностика.

Острый очаговый пульпит дифференцируют от глубокого кариеса, острого диффузного и хронического фиброзного пульпитов, папиллита (воспаление десневого сосочка).

Глубокий кариес.

Одинаковые симптомы:

1. боли, возникающие от всех видов раздражителей

2. отсуствие иррадиации болей

3. наличие глубокой кариозной полости, не сообщающейся с полостью зуба.

Отличительные признаки:

1. при пульпите имеются самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся ночью, а при кариесе боли возникают только от раздражителей

2. при кариесе боли от раздражителей проходят сразу после прекращения действия раздражителя, а при пульпите спустя некоторое время.

Острый диффузный пульпит.

Одинаковые симптомы:

1. самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся ночью

2. возникновение длительных болевых приступов от действия раздражителей

3. наличие глубокой кариозной полости, не сообщающейся с полостью зуба

Отличительные признаки:

1. боли при очаговом пульпите локализованные, а при диффузном – иррадирующие, то есть больные не могут указывать беспокоящий их зуб

2. болевые промежутки при диффузном пульпите длительнее безболевых, а при очаговом – наоборот

3. ночные боли при остром диффузном пульпите настолько интенсивные, что больные не могут спать

4. при остром диффузном пульпите перкуссия слабоположительна, а при остром очаговом – отрицательна

5. длительность острого очагового пульпита составляет 1-2 дня, а острого диффузного – до 14 дней

6. зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в одной точке, а при диффузном – по всему дну

7. показатели ЭОД при остром очаговом пульпите – до 20 мкА, а при остром диффузном – до 30-45 мкА.

Хронический фиброзный пульпит.

Одинаковые симптомы:

1. боли, возникающие от раздражителей, не проходящие сразу после прекращения дейстия этих раздражителей

2. зондирование дна кариозной полости болезненное в одной точке

Отличительные признаки:

1. при хроническом фиброзном пульпите не возникает самопроизвольных болей

2. при остром очаговом пульпите (за исключением травматического) нет сообщения между кариозной полостью и пульпарной камерой, а при фиброзном хроническом пульпите после проведенной некрэктомии оно, как правило, обнаруживается

3. данные ЭОД при хроническом фиброзном пульпите - до 35-40 мкА, а при остром очаговом – до 20 мкА

4. длительность острого очагового пульпита – 1-2 дня, а хронического фиброзного – до нескольких лет. Если пульпит обнаружен при профилактических осмотрах, то он, как правило, является хроническим

Папиллит.

Одинаковые симптомы:

1)самопроизвольные боли

2)боли, возникающие от механических раздражителей.

Отличительные признаки:

1. наличие при папиллите воспаленного, болезненного и кровоточащего десневого сосочка

2. при папиллите температурные и химические раздражители не вызывают боли. Боль возникает только от механических раздражителей, то есть при попадании пищи между зубами и механической травмы сосочка

3. показатели ЭОД рядом стоящих зубов в норме

Острый диффузный пульпит.

Воспаление пульпы при очаговом пульпите является обратимым процессом, и при адекватном лечении и достаточно высокой резистентности организма возможно купировать воспаление в пульпе, не прибегая к ее удалению. Однако обычно больные на этой стадии не обращаются к врачу, и острый очаговый пульпит преходит в острый диффузный, то есть воспаление распространяется на всю коронковую и корневую пульпу.

Жалобы.

Больные жалуются на острые, самопроизвольные и приступообразные боли с небольшими безболезненными промежутками продолжительностью от 10 до 30 минут. Иногда боли не исчезают, а только немного стихают, чтобы начаться с новой силой. Ночью боль усиливается настолько, что пациент не может уснуть. Любой раздражитель вызывает либо приступ боли, либо ее усиление. Иногда при гнойном процессе боль усиливается от горячих раздражителей, а холод может ее успокоить, что связано с сосудосуживающим эффектом.

Боль при остром диффузном пульпите не локализованная, то есть часто больные не могут точно указать беспокоящий их зуб. Боль иррадирует по ветвям тройничного нерва: при пульпите верхних зубов – в висок, скуловую, надбровную области, при пульпите нижних зубов – в затылок, ухо, подчелюстную область. Часто боли при пульпите верхних зубов иррадируют на зубы нижней челюсти, и, наоборот. При пульпите фронтальных зубов могут болеть зубы противоположной стороны. Иногда боли распространяются на всю половину головы.

Кроме жалоб на боли, больные жалются на неудовлетворительное общее самочувствие, причиной чему становятся бессонница, невозможность приема пищи из-за страха перед приступом боли, а также, иногда, прием большого количества анальгетиков.

Осмотр.

На лице внешних изменений (ассиметрии, гиперемии, свища) нет. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба не изменен.

Зондирование – резко болезненно по всему дну. Сообщения между кариозной полостью и пульпарной камерой обычно не наблюдается.

Перкуссия - вертикальная может быть слабо положительной, горизонтальная - отрицательна.

Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба без изменений и безболезненна. Лимфатические узлы также без изменений.

Термодиагностика – действие холодной воды или воздуха вызывает болевой приступ. При остром гнойном пульпите, когда в пульпе серрозный эксудат превращается в гнойный, действие холодной воды может успокоить боль. Боль в этом случае успокаивается также при перфорации дна кариозной полости, так как в этом случае происходит выход эксудата из полости зуба в кариозную полость.

ЭОД – электровозбудимость пульпы понижена до 30-40мкА , а иногда и до 50-60мкА со всех бугров и по всему дну кариозной полости.

Рентгенисследование – выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях изменений нет.

Патанатомия острого диффузного пульпита.

При этой форме пульпита изменения в пульпе затрагивают все составные элементы и являются необратимыми.

В основном веществе пульпы обнаруживается большое количество микроорганизмов, свободно лежащих клеточных органоидов.

В одонтобластическом слое наблюдается резко выраженный межклеточный отек. На значительных участках разрушены одонтобласты, сохранившиеся подвержены внутриклеточной дистрофии, цитоплазма одонтобластов местами растворена. Такие одонтобласты являются нежизнеспособными.

В субодонтобластическом слое тоже обнаруживается межклеточный отек, связи между пульпоцитами разрушены. Разрушены также связи между пульпоцитами и одонтобластами. В клетках наблюдается вакуолизация, разрывы ядерных мембран.

В фибробластах также отмечается вакуолизация цитоплазмы и митохондрий.

В центральном слое пульпы отмечается резкое увеличение количества нейтрофилов, эритроцитов, макрофагов и плазмоцитов в виде скоплений.

Дифференциальная диагностика.

Острый диффузный пульпит дифференцируют с острым очаговым и обострившимся хроническим пульпитами, острым и обострившимся хроническим апикальным периодонтитами, невралгией тройничного нерва, гайморитом, альвеолитом и острым отитом, перикороноритом и затрудненным прорезыванием зуба «мудрости».

Острый очаговый пульпит.

Одинаковые симптомы:

1)самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся ночью

2) возникновение длительных болевых приступов от действия раздражителей

3)наличие глубокой кариозной полости, не сообщающейся с полостью зуба

Отличительные признаки:

1) боли при очаговом пульпите локализованные, а при диффузном – иррадирующие, то есть больные не могут указывать беспокоящий их зуб

2) болевые промежутки при диффузном пульпите длительнее безболевых, а при очаговом – наоборот

3) ночные боли при остром диффузном пульпите настолько интенсивные, что больные не могут спать

4) при остром диффузном пульпите перкуссия слабоположительна, а при остром очаговом – отрицательна

5) длительность острого очагового пульпита составляет 1-2 дня, а острого диффузного – до 14 дней

6) зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в одной точке, а при диффузном – по всему дну

7) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите – до 20 мкА, а при остром диффузном – до 30-45 мкА.

8) боли не иррадиируют, больной указывает на больной зуб

Хронический обострившийся пульпит.

Одинаковые симптомы – почти вся клиническая картина, то есть жалобы, некоторые данные осмотра (болезненное зондирование, перкусия, термодиагностика)

Отличительные признаки:

1. при обострении хронических пульпитов больные в анамнезе указывают на наличие острых самопроизвольных болей в прошлом

2. при обострении хронических пульпитов цвет зуба изменен

3. при обострении хронических пульпитов при зондировании почти всегда обнаруживается сообщение между кариозной полостью и полостью зуба

4. при остром диффузном пульпите данные ЭОД равны 30-40 мкА, а при обострении хронических пульпитов зависят от формы хронического пульпита, который обострился. При обострении хронического фиброзного пульпита электровозбудимость снижена до 60 мкА, при обострении гангренозного или гипертрофического – от 60 до 90 мкА

5. при обострении хронических пульпитов на рентгенограмме возможно расширение периодонтальной щели ( в 30% случаев).

Острый и обострившийся хронический периодонтиты.

Одинаковые симптомы:

1. острая самопроизвольная продолжительная боль

2. положительная перкуссия.

Отличительные признаки:

1. боль при периодонтитах постоянная, а не приступообразная, то есть при периодонтите нет болевых и безболевых промежутков

2. зондирование при периодонтитах безболезненно, при остром диффузном пульпите - резко болезненно

3. при остром диффузном пульпите любой раздражитель вызывает боль, при периодонтитах зуб на раздражители не отвечает

4. перкуссия при периодонтитах всегда резко положительна, а при остром диффузном пульпите слабоположительна

5. при остром периодонтите и обострении хронических периодонтитов электровозбудимость зуба снижена до 100 мкА и выше, а при пульпитах всегда меньше 100 мкА

6. на рентгенограмме при остром диффузном пульпите изменения в периодонте не обнаруживаются, а при острых и, особенно, обострившихся периодонтитах выявляются расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба. Исключение составляет острый периодонтит в стадии интоксикации.

7. при остром диффузном пульпите пальпация по переходной складке в области проекции больного зуба безболезненна, а при острых формах периодонтита – болезненна.

Невралгия тройничного нерва.

Одинаковые симптомы:

1. острая приступообразная боль, возникающая при приеме пищи, разговоре, дотрагивании до кожи лица.

2. боли иррадиируют

Отличительные признаки:

1) боли в ночное время отсуствуют или возникают только при случайном прикосновении одеала или подушки к больному участку кожи лица (к триггерным зонам).

2) при невралгии химические и температурные раздражители не вызывают приступ боли, боль возникает от различных движений мышц лица и при прикосновении к коже лица.

3) типичный приступ боли при невралгии тройничного нерва длится от 10 секунд до 2-3 минут, при этом боль мгновенно достигает максимальной интенсивности и постепенно проходит через 20-30 секунд. За приступом следует светлый период, в течение которого вызвать болевой приступ уже невозможно (рефрактерный период).

4) В случае отсуствия больных зубов дифдиагностику провести не представляет труда. При наличие же зубов с кариозными полостями, нужно использовать метод исключения, то есть провести санацию всех зубов, способных вызвать пульпитные боли.

Гайморит.

Одинаковые симптомы:

1) сильные боли в области зубов верхней челюсти.

Отличительные признаки :

1. для гайморита характерно ухудшение общего состояния с повышением температуры тела, головными болями

2. затрудненное носовое дыхание и гнойные выделения из носа

3. тяжесть и распирание в области верхнечелюстной пазухи при наклоне головы и резкой смене положения

4. диагностике помогает рентгенисследование гайморовых пазух и другие методы обследования, применяемые в оториноларингологии.

Альвеолит.

Одинаковые симптомы:

1) сильные приступообразные, самопроизвольные, иррадирующие боли.

Отличительные признаки:

1. наличие лунки от недавно удаленного зуба. При этом в лунке не обнаруживается кровяного сгустка, слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, при пальпации резко болезненна. Стенки лунки покрыты серым налетом с характерным гнилостным запахом.

2. боли не связаны с действием температурных раздражителей

3. после кюретажа лунки и противовоспалительного лечения боль проходит

Острый отит.

Одинаковые симптомы:

1) боль в области уха

Отличительные признаки:

1. при нажатии на сосцевидный отросток или козелок уха боль при отите усиливается, а при пульпите – нет.

Перикоронорит и затрудненное прорезывание зуба «мудрости».

Одинаковые симптомы:

1. острые самопроизвольные боли

Отличительные признаки:

1. затрудненное открывание рта (тризм)

2. болезненная пальпация десны в области третьего моляра

3. при осмотре выявляется отечная воспаленная десна в проекции третьего моляра

4. рентгенография выявляет зуб мудрости в стадии прорезывания.

Хронические формы пульпитов Хронический фиброзный пульпит.

Хронический фиброзный пульпит наиболее часто встречающаяся форма пульпита, которая является исходом острого пульпита, хотя у людей с низкой реактивностью организма хронический фиброзный пульпит может возникнуть и без предварительной клинически выраженной острой стадии воспаления. При хроническом фиброзном пульпите происходит разрастание волокнистой соединительной ткани в пульпе. Фиброз при этом может ограничиться одним участком или распространяться на всю пульпу.

Жалобы.

Больные предъявляют жалобы на боли от температурных и химических раздражителей, которые не проходят сразу после устранения раздражителя. Боль может возникнуть и от резкой смены окружающей температуры. Достаточно часто пациент жалоб не предъявляет, и хронический фиброзный пульпит выявляется при осмотре во время санации полости рта. Это объясняется тем, что локализация некоторых кариозных полостей недоступна раздражителям или дно кариозной полости покрыто достаточно толстым слоем размягченного дентина. Жалоб на самопроизвольные боли при хроническом фиброзном пульпите не бывает, что связано с наличием хорошего дренажа эксудата из полости зуба в кариозную полость через расширенные дентинные канальцы или перфорационное отверстие на дне кариозной полости.

Осмотр.

На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Цвет зуба может быть изменен - он более темный и тусклый по сравнению с интактными зубами.

Зондирование – зондирование по дентино-эмалевой границе безболезненно. Обычно полость зуба бывает вскрыта в одной точке, причем зондирование в этой точке вызывает резкую боль и появление небольшого количества крови. Иногда сообщения кариозной полости с полостью зуба не бывает. В этих случаях на дне обнаруживается участок светлого дентина с едва заметной точкой в центре, которая не кровоточит, но болезненна при зондировании. Это состояние является результатом ранее проведенного лечения с использованием лечебной прокладки. В любом случае, даже при отсуствии сообщения между кариозной полостью и полостью зуба, в дентине имеется участок размягченного по всей толще дентина, который можно обнаружить при помощи кариес-маркера.

Перкуссия – отрицательна. В 30% случаев сравнительная перкуссия слабо положительна, что объясняется изменениями в периодонте.

Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба в норме, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны и подвижны, то есть без изменений.

Термодиагностика – от температурных раздражителей возникает боль, которая не сразу проходит после их устранения.

ЭОД – порог электровозбудимости снижен до 35-40 мкА.

Рентгенисследование – в 30 % случаев наблюдается расширение периодонтальной щели, в остальных 70 % случаев – в периодонте изменений нет. В дентине, разделяющем кариозную полость и пульпарную камеру, обнаруживается участок размягчения, что проявляется в виде тонкой полоски более темного дентина.

Хронический фиброзный пульпит может существовать от нескольких недель до нескольких лет.