4. Содержание лекционного материала.

Одним из важнейших разделов фтизиатрии является лечение больных туберкулезом. История лечения больных туберкулезом тесно переплетается с уровнем знаний в различные периоды развития медицины и смежных с ней наук. В прошлом врачи назначали больным легочной чахоткой препараты, содержащие золото и серебро, мышьяк и йод, фосфор и стрихнин, медь и свинец, ртуть и серу. Широко использовались многие растения и травы. Больных лечили рыбьим жиром, молоком ослиц, собачьим салом, известью. Некоторые из этих средств при рациональном применении положительно влияли на организм больных благодаря своему симптоматическому действию, так как в определенной степени способствовали нормализации обменных процессов.

В XIX веке врач располагал главным образом гигиено-диетическими методами лечения. В 1889 г. Г. Бремер выработал схему санаторно-гигиено-диетического лечения больных легочным туберкулезом, которая и в наши дни не потеряла своего значения.

Прогрессом в лечении больных туберкулезом легких был искусственный пневмоторакс, осуществленный в 1882 г. Карио Форланини, что значительно увеличило возможности терапии. Одновременно с пневмотораксом разрабатывались и другие виды оперативных вмешательств при туберкулезе легких.

Теоретические соображения И. И. Мечникова (1901 г.) об антагонизме микробов стали основой новейшего направления – антибиотической терапии.

Таким образом, история терапии туберкулеза делится на два периода: доантибактериальный и антибактериальный. Последний начинается с открытия в 1943 г. Шатцем, Бужи и Виксманом стрептомицина. В 1946 г. Леман предложил использовать с лечебной целью парааминосалициловые кислоты, что значительно расширило лечебные возможности при туберкулезе. Введение в лечебную практику производных ГИНК (гидразида изоникотиновой кислоты) позволило успешно лечить и излечивать безнадежные до того формы туберкулеза (синтезированы в 1951 – 1952 гг. М.Н. Щукиной, Г.Н. Першиным, Е.Д. Сазоновой и О.О. Макеевой).

На определенном этапе лечение проводилось одним из этих препаратов. Это позволило установить пределы действия стрептомицина, ГИНК и ПАСК. Постепенно выяснились и отрицательные стороны раздельного применения этих лекарственных веществ.

С 1948 г. после клинического опыта Британской туберкулезной ассоциации вошла в практику и получила общее признание сочетанная туберкулостатическая терапия.

Введение в клиническую практику современных противотуберкулезных препаратов коренным образом изменило прогноз при туберкулезе и положительно повлияло на основные эпидемиологические показатели.

Для того, чтобы добиться клинико-анатомического излечения нужно применять комплекс методов и при этом важно соблюдать основные принципы лечения, чтобы использовать их наиболее рационально. Основные принципы лечения больного туберкулезом заключаются в следующем:

1. Лечение больного должно быть комплексным и начинаться в максимально ранние сроки. Комплексное лечение предусматривает применение сочетания различных методов, необходимых для достижения излечения. В комплекс лечебных методов входит прежде всего химиотерапия – основной метод лечения больных туберкулезом. На втором месте – патогенетические медикаментозные методы, применяемые с целью нормализации нарушенных функций макроорганизма: уменьшения степени выраженности воспалительных реакций, стимулирования процессов заживления, устранения обменных нарушений. В комплекс методов лечения туберкулеза входит также коллапсотерапия в виде лечебного пневмоторакса и пневмоперитонеума. В последнее время коллапсотерапию применяют очень редко и у сравнительно ограниченной группы больных. Только в тех случаях, когда имеются все основания считать, что химиотерапия окажется неэффективной: при лекарственной резистентности, непереносимости химиопрепаратов, ее используют как дополнение к химиотерапии. Последнюю группу методов в комплексной терапии составляют оперативные вмешательства, которые производят по соответствующим показаниям.

2.Лечение больного туберкулезом необходимо проводить длительно и непрерывно. До настоящего времени еще не удалось разработать такие методы, которые позволили бы добиться излечения в короткие сроки. При успешном лечении больной туберкулезом выздоравливает в среднем через 1 – 2 года после начала терапии. Излечение некоторых больных наступает раньше, особенно при ограниченных, малых формах туберкулеза. Но есть больные с распространенными, деструктивными формами туберкулеза, которых нужно лечить 2 – 3 года, прежде чем наступит выздоровление. Прослеживается четкая связь между степенью запущенности туберкулезного процесса и длительностью лечения: чем больше запущен туберкулезный процесс, тем более длительным должно быть лечение.

Клиническое выздоровление – это стойкое заживление туберкулезного процесса, которое подтверждается дифференцированными сроками наблюдения. Эти сроки устанавливаются с учетом двух основных параметров: величины остаточных изменений и наличия тяжелых сопутствующих заболеваний.

3. Лечение должно быть этапным при контролируемости химиотерапии, т.е. прием лекарственных препаратов осуществляется под контролем медперсонала. Каждому этапу лечения соответствует индивидуальная программа и на всех этапах: в стационаре, санатории и диспансере – она должна проводиться по определенному плану с соблюдением преемственности.

Почти каждому больному туберкулезом приходится проходить лечение в этих лечебных учреждениях. Такая последовательность в проведении лечения позволяет добиться клинического излечения у большей части больных с меньшим анатомическим и функциональным ущербом, что предупреждает реактивацию туберкулезного процесса в последующем.

Одна из наиболее важных проблем организации лечебной помощи больным туберкулезом является решение вопроса о том, госпитализировать ли больного туберкулезом и проводить лечение в больничных условиях или осуществлять терапевтические мероприятия только в порядке амбулаторной помощи. За рубежом, в развивающихся странах, проводят, в основном, амбулаторное лечение. В последние годы такую тактику начали применять и в экономически высокоразвитых странах Западной Европы.

Наиболее важно не допустить преждевременного прекращения лечения больными, поскольку это может привести к обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

Для применения рациональных форм лечения необходимы наличие сети противотуберкулезных учреждений, современный уровень их материально-технического оснащения и лечебно-диагностического оборудования, укомплектованность этих учреждений хорошо подготовленным медперсоналом, проведения всего комплекса лечебных мероприятий в соответствии с основными принципами лечения. Общие принципы лечения универсальны. Они должны быть применены при лечении любого больного туберкулезом, но конкретно лечебную тактику нужно использовать дифференцированно.

Основой лечения на первом этапе (в специализированном или базовом стационаре) является химиотерапия этиотропными антибактериальными противотуберкулезными препаратами. Она должна проводиться на фоне правильно организованного гигиено-диетического и лечебно-охранительного режима. Под этим видом лечебного воздействия понимают совокупность мероприятий, устраняющих отрицательные раздражения и эмоции, а также повышающих устойчивость организма к туберкулезной инфекции и укрепляющих уверенность больного в выздоровлении. Непременным условием является индивидуализация лечебного режима применительно к форме и фазе заболевания.

Выделяют следующие типы режимов:

1. Режим полного покоя (постельный режим).

2. Щадящий режим.

3. Тренировочный режим.

При полном покое устраняются отрицательные раздражающие влияния на кору головного мозга и вегетативную нервную систему, улучшается функция дыхания и кровообращения, снижаются энергетические затраты, восстанавливается кислородный баланс, уменьшается кашель, снижается температура. Он назначается во время легочного кровотечения, при спонтанном пневмотораксе, остром периоде плеврита, а также при остро выраженных явлениях туберкулезной интоксикации.

Щадящий режим назначается больным с активным туберкулезом без выраженных явлений интоксикации. Он предусматривает послеобеденный 2-х часовый отдых. Больным разрешаются кратковременные прогулки. По мере затихания процесса и уменьшения признаков интоксикации режим щажения нервно- психической сферы должен уступить место “тренировке”.

Тренировочный режим предусматривает более продолжительные прогулки на свежем воздухе, определенный комплекс физических упражнений, спортивные игры и трудовые процессы, проводимые на воздухе, применительно к состоянию и навыкам каждого больного под систематическим врачебным контролем. Тренировочный режим и различные виды физической культуры, правильно проводимые в лечебном учреждении, являются переходной ступенью к нормальной трудовой деятельности больного.

Обязательным элементом современной комплексной терапии туберкулеза является правильное питание больного. При составлении пищевых рационов необходимо учитывать общие энергетические затраты больного в соответствии с предписанным ему режимом.

При постельном режиме количество усвояемых ккалорий не должно превышать 30 – 35 на 1 кг веса, при щадящем – 35 – 40, при тренировочном – 40 – 45. Таким образом, энергетическая ценность суточного рациона составляет в среднем 2500 – 4000 ккалорий.

При построении пищевых рационов необходимо предусмотреть рациональное сочетание белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных солей.

Белки, особенно животного происхождения, хорошо усваиваются. Норма белка 1 –2 г на 1 кг веса больного, причем белки животного происхождения должны составлять 50 – 60 % общего количества белка в пищевом рационе. Чем тяжелее процесс, тем более полноценным должен быть пищевой белок. В этих случаях следует назначать мясо, рыбу, сыр, творог, молочно-кислые продукты. Белки составляют 15 % суточного калоража.

Среднее количество жиров в пищевом рационе не должно превышать 90 – 120 г (в среднем 1 г на кг веса), главным образом в виде свежего сливочного масла. Перекармливание жирами ведет к избыточному накоплению кетоновых тел в крови и моче, к развитию тканевого ацидоза, газового алкалоза и диспептических явлений, нарушению концентрации жирных кислот и холестериновых эстеров в легких, в особенности в участках творожистого некроза. Жиры составляют 30 % суточного калоража.

Количество углеводов в общем наборе пищевых продуктов составляет 300 – 500 г (7 – 8 г на 1 кг веса). Некоторое ограничение углеводов показано больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в фазе выраженного обострения и творожистой пневмонии. У таких больных наблюдается понижение порога ассимиляции и замедление расщепления сахара, нарушение окисления молочной кислоты. Рекомендуется назначать пищевые вещества, содержащие легко усвояемые растительные сахара – сладкие фрукты, ягоды, виноград.

Одним из важнейших моментов применения противотуберкулезных препаратов является адекватный режим химиотерапии, включающий индивидуальный подход к выбору количества и сочетания химиопрепаратов, подбору дозы, кратности и ритма приема медикаментов, путей введения их в организм.

Согласно классификации Международного противотуберкулезного союза (1975) все противотуберкулезные препараты делятся на 3 группы:

группа А – препараты, обладающие наибольшей эффективностью - изониазид и рифампицин, микобутин; группа В – препараты средней эффективности – стрептомицин, этамбутол, пиразинамид, морфазинамид, канамицин, этионамид, протионамид, циклосерин, виомицин (флоримицин); группа С – препараты низкой эффективности – натрий ПАСК, тиоацетазон (тибон).

К препаратам группы В можно отнести капреомицин и офлоксацин (ципрофлоксацин).

По наличию или отсутствию бактерицидного действия на МБТ, противотуберкулезные препараты делятся на преимущественно бактерицидно действующие препараты (изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид) и действующие бактериостатически (все остальные).

Для эффективного лечения наиболее существенны бактерицидно действующие препараты (рифампицин, изониазид), обладающие способностью быстро уничтожать значительное количество активно размножающихся МБТ. В дальнейшем, на фоне уменьшения бактериальной популяции, назначение этих препаратов позволяет добиться стерилизующего эффекта, т.е. подавить медленно размножающиеся МБТ.

Во фтизиатрии специфически действующие лекарственные препараты применяются в течение длительного времени и могут вызвать побочные реакции, значительно снижающие их терапевтическую ценность.

Противотуберкулезные препараты обладают разнообразными побочными действиями, так диспепсические явления вызывают этионамид, протионамид, этамбутол, ПАСК, рифампицин; гепатотоксические – изониазид, рифампицин, пиразинамид; неврологические – циклосерин; аллергические – стрептомицин, канамицин; нефротоксические, вестибулярные, ототоксические – стрептомицин, канамицин, капреомицин, флоримицин и др. Однако, в целом, переносимость каждого противотуберкулезного препарата вполне удовлетворительная.

Клинические проявления осложнений, развивающихся при химиотерапии больных туберкулезом разнообразны, в связи с чем предложено ряд классификаций. Однако, большинство фтизиатров придерживаются клинической классификации побочных явлений при антибактериальной терапии туберкулеза, предложенной И. С. Сергеевым и соавт. (1970 г.), согласно которой различают 4 группы осложнений: токсические, аллергические, токсико-аллергические и дисбактериоз.

В настоящее время весь период лечения активного туберкулезного процесса в легких в связи с различным состоянием бактериальной популяции принято делить на 2 этапа. Для первого этапа лечения характерно проведение интенсивной насыщенной химиотерапии с целью количественного уменьшения бактериальной популяции и частичной стерилизации поражений, для второго этапа лечения характерно воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ, предупреждение размножения оставшихся МБТ, полной стерилизации остаточных поражений.

Методика лечения больных туберкулезом органов дыхания зависит от морфологических изменений в легких и выявление МБТ в мокроте. У больных с деструктивным процессом и бактериовыделением она более интенсивна в сравнении с больными туберкулезом без бактериовыделения и деструктивных изменений в легких.

Сегодня существует 2 классификации противотуберкулезных препаратов: по показаниям к их назначению (I и II ряда) и по антимикобактериальной активности.

По активности противотуберкулезные препараты делят на 3 группы: наиболее эффективны (изониазид, рифампицин), умеренно эффективные (стрептомицин, канамицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид, офлоксацин, ципрофлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, циклосерин), менее эффективны (ПАСК, тиоацетазон).

Все больные, которым показана противотуберкулезная терапия, подразделяются на 4 категории

Таблица 1 – Категории та схемы лечения

Категория лечения		Начальная фаза (ежедневно)a	Фаза про-должения (ежедневно, или интермиттирующим способом)a
1	4-компонентный режим назначается больным с впервые диагностированным туберкулезом легких с бактериовыделением с нетяжелыми формами, без бактериовыделения с распространенным процессом, с нетяжелыми формами внелегочного туберкулеза.	2 HRZE или 2 HRZS	4 HR или 4 H3R3
	5-компонентный режим назначают больным с тяжелыми распространенными формами (процесс выходит за границы 1 доли) деструктивного туберкулеза легких с большими (4 см и более) или многочисленными (3 и более) деструкциями независимо от размера, казеозной пневмонией; а также тяжелые формы туберкулеза с признаками генерализации (вовлечение в туберкулезный процесс нескольких органов/систем; милиарные формы).	2HRZES 1HRZE	3HRE2HR или 3 HRZ 2 HR
2 (случаи повторного лечения туберкулеза: “Рецидив”, “Лечение после прерывания”, “Лечение после неудачи”, “Другие”).		2HRZES1 HRZE	5 HRE или 5H3R3E3
3 (назначается больным с новыми случаями с ограниченным туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты; а также ограниченными формами внелегочного туберкулеза).		2 HRZЕ	4 HR или 4 H3R3
4 (больные с хроническим туберкулезом -„неудача лечения” после повторного курса или больные, которых исключили с категории I, II, III в связи с резистентностью МБТ).		Лечение проводят в соответствии с результатами теста медикаментозной чувст-вительности или по ДОТС плюс программе.

Начальная фаза продолжается не менее 2 месяцев, и за этот период пациент должен принять не менее 60 суточных доз антимикобактериальных препаратов. Если несколько доз пропущено, то лечение в интенсивной фазе продолжается, пока больной не получит все 60 доз в 1-й фазе (или 90 доз при 5-компонентном режиме). До конца начальной фазы у большинства больных мазок мокроты становится отрицательным. В этом случае приступают к фазе продолжения. Если у пациентов І категории после двух месяцев лечения (с интенсивным режимом из 4 препаратов) или трех месяцев лечения у больных ІІ категории результаты мазка мокроты определяются все еще положительными, необходимо продолжить интенсивную фазу лечения еще на один месяц, а после этого начинать поддерживающую фазу. Если бактериовыделение определяют в начале 5 мес., случай регистрируют как неудачу лечения и пациента повторно регистрируют по 2 клинической категории и назначают повторный курс. В случаях, если определена резистентность МБТ остается положительным, или мазок мокроты отрицательный, и не получено подтверждения прекращения бактериовыделения культуральным исследованием, больной регистрируется в своей категории как переведенный, и повторно регистрируется в 4 категорию для лечения по DOTS плюс программе

Организационная работа в борьбе с туберкулезом осуществляется специализированными противотуберкулезными учреждениями и, под их руководством, всеми лечебно-профилактическими учреждениями органов здравоохранения.

Противотуберкулезный диспансер является медицинским учреждением закрытого типа, в который направляют больных врачи лечебно-профилактических учреждений района обслуживания диспансера.

Противотуберкулезный диспансер обслуживает население определенного района, где диспансерную работу проводит участковый фтизиатр. Режим наблюдения больных, лечебная тактика, профилактические и реабилитационные мероприятия в противотуберкулезных диспансерных учреждениях соответствуют группировке контингентов лиц, подлежащих наблюдению.

Действующая «Инструкция распределения на группы контингентов противотуберкулезных диспансерных учреждений», утвержденная приказом МЗ Украины № 233 от 09.06.06., предусматривает 5 групп диспансерного наблюдения, которые отличаются у взрослого и детского контингентов.

Диспансерная категория учета больного.

К 1-й категории относятся новые случаи: больные с впервые диагностированным туберкулезом разных локализаций с бактериовыделением (ВДТБ МБТ+), а также больные с другими (тяжелыми и распространенными) формами заболевания разных локализаций без бактериовыделения (ВДТБ МБТ–): милиарным, диссеминированным туберкулезом, менингитом, казеозной пневмонией, плевритом (с тяжелым течением), туберкулезным перикардитом, перитонитом, туберкулезом кишок, туберкулезом позвоночника с неврологическими осложнениями, урогенитальным туберкулезом.

Под распространенной формой следует понимать распространение процесса на 2 и более сегментов легких или 2 и больше органа. К тяжелым процессам туберкулеза (в случае отсутствия бактериовыделения) следует отнести такое течение, когда есть выраженная туберкулезная интоксикация, которая сопровождается фебрильной температурой тела, определяются деструкции в легких, есть угроза для жизни больного.

Ко 2-й категории относятся любые случаи легочного и внелегочного туберкулеза, которые регистрируют для повторного лечения (больных лечили раньше более 1 месяца): рецидив туберкулеза разной локализации с бактериовыделением (РТБ МБТ+) и без бактериовыделения (РТБ МБТ–); лечение после прерывания с бактериовыделением (ВДТБ ЛПП МБТ+) и без бактериовыделения (ВДТБ ЛПП МБТ–), неудача лечения, другие.

К 3-й категории относятся больные с новыми случаями (с впервые диагностированным туберкулезом) без бактериовыделения (ВДТБ МБТ–), с ограниченным процессом в легких (с поражением не более 2 сегментов) и внелегочным туберкулезом, который не относится к 1-й категории; а также дети с туберкулезной интоксикацией (ТИ) и туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов или первичным туберкулезным комплексом в фазе кальцинации в случае сохраненной активности процесса. При статистическом учете данные о детях с туберкулезной интоксикацией относятся к рубрике "туберкулез не установленной локализации".

К 4-й категории относятся больные с хроническим туберкулезом разной локализации с бактериовыделением и без бактериовыделения.

К 5-й категории относят лиц с остаточными изменениями после излечения от туберкулеза, а также отнесенных к группе риска заболевания туберкулезом или его рецидив.

Группа 5.1. Относятся лица с остаточными изменениями после излечения туберкулеза (ЗЗТБ) разной локализации.

Группа 5.2. Относятся лица: контактные с больными туберкулезом, выделяющими МБТ, а также с больными туберкулезом животными; с латентной туберкулезной инфекцией (вираж туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ, гиперергические реакции на туберкулин), которая установлена в медицинских и социальных группах риска; дети младшего возраста, которые контактируют с больными активным туберкулезом, не выделяющими МБТ; дети, родители которых контактируют с животными, инфицированными туберкулезом.

Группа 5.3. Относятся взрослые лица с туберкулезными изменениями в легких и других органах из неопределенной активностью процесса.

Группа 5.4. Относятся: дети и подростки, инфицированные туберкулезом, а также из групп риска (вираж туберкулиновых проб, гиперергическая реакция на туберкулин, нарастание туберкулиновой чувствительности на 6 мм за год, с хроническими соматическими заболеваниями); дети, которые не были привиты БЦЖ в период рождения; дети с поствакцинальными осложнениями БЦЖ.

Группа 5.5. Относятся: дети и подростки, у которых необходимо уточнить этиологию, чувствительность к туберкулину (поствакцинальная или инфекционная аллергия) или характер изменений в легких и других органах с целью дифференциальной диагностики; дети и подростки с туберкулезными изменениями в органах дыхания неопределенной активности.

Профилактика туберкулеза занимает важное место в комплексе мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом.

Профилактика туберкулеза включает:

• социальную профилактику;

• инфекционный контроль;

• санитарную профилактику;

• первичную профилактику;

• вторичную профилактику.

Социальная профилактика направлена на:

• оздоровление условий внешней среды;

• повышение материального благополучия населения;

• укрепление здоровья населения;

• улучшение питания и жизненно-бытовых условий;

• развитие физической культуры и спорта;

• проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, курением и другими вредными привычками.

Инфекционный контроль

Предупреждение передачи туберкулезной инфекции и заражение здоровых лиц, и суперинфекции больных туберкулезом достигают путем:

• Административного контроля (рациональное размещение отделений в противотуберкулезном учреждении, изоляция заразных больных до прекращения бактериовыделения методом микроскопии, регулирования потоков больных).

• Инженерного контроля (система вентиляции, лампы ультрафиолетового излучения).

• Личной защиты (гигиена кашля больных, хирургические маски у больных бактериовыделителей, респираторы с гепафильтрами у медицинского персонала, который работает с больными, у которых определяют положительный мазок).

Санитарная профилактика преследует цели предупредить инфицирование МБТ здоровых людей, защитить сделать безопасным контакт с больными туберкулезом в активной форме (особенно с бактериовыделителями) окружающих его людей в быту и на работе. Одной из частей этой профилактики является раннее и своевременное выявление туберкулеза. Важной составной частью санитарной профилактики является проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (в семье и жилище больного туберкулезом, выделяющего МБТ).

Критериями эпидемической безопасности очага туберкулезной инфекции является:

• массивное и постоянное выделение больным МБТ;

• семейно-бытовые условия проживания больного;

• поведение больного;

• общая культура и санитарная грамотность больного и окружающих его людей.

На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекции по ступеням эпидемической безопасности делятся на три группы. Соответственно группе определяют объем и содержание профилактических мероприятий в очаге.

I группа — наиболее неблагоприятные очаги: 1) больной с наличием бактериовыделения, проживающий в коммунальной квартире или общежитии; 2) в семье больного есть дети, подростки, беременные; 3) семья имеет плохие условия жизни, больной и окружающие его не придерживаются гигиенических правил поведения.

II группа — относительно неблагоприятные очаги: 1) у больного мизерное бактериовыделение, стойкий туберкулезный процесс; 2) в семье больного взрослые люди, отсутствуют отягощающие обстоятельства; 3) больной является условным бактериовыделителем, но в его семье есть дети и присутствуют отягощающие обстоятельства.

III группа — потенциально небезопасные очаги: 1) больной условный бактериовыделитель (бактериовыделение прекратилось, но еще не прошло 2 года); 2) в семье больного только взрослые; 3) больной и окружающие его выполняют все необходимые санитарно-гигиенические мероприятия по профилактике туберкулеза.