63. Материалы для пломбирования корнево­го канала должны обладать такими свой­ствами.

-   биологической совместимостью;

-   непроницаемостью для жидкостей;

-   нерастворимостью в тканевых жидко­стях;

-   бактериостатическим или бактерицид­ным действием;

-   создавать герметическую обтурацию корневых каналов;

-   стабильностью объема;

-   соответствующим сцеплением с твер­дыми тканями зуба;

-   отсутствием окрашивания твердых тканей зуба;

-   рентгеноконтрастностью;

-   достаточным рабочим временем;

-   легко удаляться из полости.

65.Термофил. это способ пломбирования корневых каналов зуба разогретой гуттаперчей на пластиковом носителе, который носит название обтуратор.Когда корневой канал механически и антисептически обработан, он высушивается бумажными штифтами, которые вводятся в просвет канала.

Теперь можно приступать непосредственно к пломбированию канала. Пломбирование корневых каналов завершает лечение пульпита и лечение периодонтита.  На штифте Термофил специальным ограничителем устанавливается длина, на которую должен быть введен обтуратор для полного заполнения корневого канала. Затем обтуратор разогревается прибором для размягчения гуттаперчи. Перед пломбированием на стенки корневого канала тонким слоем наносится герметик – специальная паста, обеспечивающая заполнение всех микроответвлений канала. Разогретый обтуратор плавно вводится в корневой канал до ограничителя. После чего обтуратор обрезается до устья корневого канала и делается ренгеновский снимок запломбированного зуба. Убедившись, что корневой канал полноценно запломбирован можно приступать к восстановлению зуба, что делается в следующее посещение стоматолога. Размягченная гуттаперча, вводимая под давлением в канал на носителе (стержне) полностью заполняет весь объем корневого канала, включая его ответвления. При пломбировке врач четко контролирует глубину введения стержня, что позволяет точно запломбировать канал до верхушечного отверстия. Пластичность носителя (стержня) дает возможность пломбирования даже сильноискривленных корневых каналов. При необходимости повторного лечения или подготовки корневого канала под штифтовую конструкцию (восстановление зуба на штифте, восстановление культевой вкладкой) Термафил несложно удалить из корневого канала.

65. Пульпит — это воспаление соединительной ткани пульпы (нерва зуба), которое протекает как ответная реакция организма на воздействие микробов. существуют следующие формы пульпита:

Классификация

Острый пульпит: гиперемия пульпы, серозный ограниченный, серозный диффузный, гнойный, травматический.

Хронический пульпит: фиброзный, гангренозный, гипертрофический (пролиферативный)

Острый пульпит: Острый очаговый и диффузный пульпит

Основные признаки острого пульпита это очень сильные, иррадиирующие (распространяющиеся) по ветвям тройничного нерва (при остром очаговом пульпите иррадиации нет, пациент четко может указать болезненный зуб) боли, которые усиливаются ночью. Боли носят периодический характер. Причинный зуб очень чувствителен к термическим раздражителям, причем боль усиливается и продолжается после удаления раздражителя (в отличие от кариеса). Перкуссия (постукивание) зуба нечувствительна или малочувствительна (в отличие от периодонтита).

Острый пульпит протекает в четыре морфологически верифицируемые стадии (морфогенез острого пульпита):

1. Острый очаговый серозный пульпит

2. Острый очаговый гнойный пульпит (абсцесс пульпы)

3. Острый диффузный гнойный пульпит (флегмона пульпы)

4. Острый гангренозный пульпит (гангрена пульпы).

Каждая последующая стадия характеризуется более тяжёлыми изменениями в пульпе по сравнению с предшествующей. Средняя продолжительность острого пульпита от 3 до 5 дней. Вмешательство врача может остановить прогрессирование процесса на любой из перечисленных стадий. Реже это происходит спонтанно.

1. Острый очаговый серозный пульпит. При кариесогенном пульпите процесс вначале локализуется в проекции кариозной полости и продолжается несколько часов. Макроморфологически пульпа отёчная, ярко-красного цвета, полнокровная. Возможны мелкие кровоизлияния вокруг сосудов (экстравазаты

2. Острый очаговый гнойный пульпит, или острый абсцесс пульпы. В дальнейшем происходит накопление нейтрофильных гранулоцитов, мигрирующих из просвета сосудов. Деградирующие (разрушающиеся) нейтрофильные гранулоциты, называемые также гнойными тельцами, формируют гнойный экссудат, очаговое скопление которого в пульпе называют острым абсцессом пульпы. 3. Острый диффузный гнойный пульпит, или флегмона пульпы. Гнойный экссудат распространяется на всю коронковую и корневую пульпу.Под влиянием гнойного экссудата происходит разрушение одонтобластов, фибробластов, микрососудов, коллагеновых, ретикулиновых и нервных волокон. Деструкция нервных волокон приводит к уменьшению интенсивности болевых ощущений в этой стадии острого пульпита. 4. Острый гангренозный пульпит, или гангрена пульпы. При проникновении анаэробной микрофлоры из кариозной полости в пульпу развивается гангрена. Макроморфологически пульпа приобретает серо-чёрный цвет с неприятным гнилостным запахом. При микроморфологическом исследовании в полости зуба обнаруживается детрит с кристаллами солей жирных кислот и колониями микроорганизмов.

Хронический пульпит. Хронический фиброзный пульпит

Это наиболее часто встречающиеся форма пульпита, которая является исходом острого пульпита.

Жалобы на боли от температурных и химических раздражителей, которые не проходят сразу после устранения причины, но чаще пациент жалоб не предъявляет, самопроизвольные боли отсутствует, и возникают лишь при обострении хронического процесса. При осмотре глубокая кариозная полость, полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование резко болезненно. Если больной зуб находится под пломбой, то после удаления пломбы обнаруживается болезненное сообщение с полостью зуба. Перкуссия зуба безболезненная, но иногда сравнительная перкуссия помогает определить больной зуб.

Переходная складка без изменении. ЭОД-35мкА. Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом и хроническим гангренозным пульпитом. Хронический гипертрофический (пролиферативный) пульпит. При гипертрофическом пульпите в кариозной полости обнаруживается гипертрофированный фиброзный полип. Хронический гангренозный пульпит . Гангренозный пульпит может протекать со значительными болевыми ощущениями, при этом зуб чувствителен к горячему, а холод успокаивает боль.

66. Ошибки в лечении и постановке диагноза пульпита связаны с недостаточным сбором анамнеза, неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы, недооценкой болевого симптома. Они могут возникать также при недостаточном обосновании показаний и противопоказаний к лечению зубов с пульпитом биологическим и методом витальной ампутации коронковой пульпы, недоучете своеобразия течения острого общего пульпита и реакции окружающих мягких тканей.

Часто из-за диагностической ошибки при хроническом гангренозном пульпитесо значительным некрозом пульпы лечение временных моляров проводят методом девитальной ампутации. Нередко полость временного моляра раскрывают не полностью. С целью сокращения посещений лечение проводят не в 3, а в 2 посещения. В результате этих врачебных ошибок некротизированная пульпа в корневых каналах не успевает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств и постепенно безболезненно развивается хронический периодонтит. Несвоевременное и неправильное лечение детей с острым и хроническим пульпитом может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следующую стадию — периодонтит, гнойный периостит, острый остеомиелит.

Много неприятностей связано с мышьяковистой пастой. Если временная повязка наложена неплотно, то просочившаяся в окружающие ткани мышьяковистая паста может вызвать некроз слизистой оболочки десны, щеки, языка. При длительном соприкосновении ее с тканями возможны некроз и секвестрация части альвеолы. Из-за передозировки или длительного пребывания мышьяковистой пасты в кариозной полости развивается острый мышьяковистый периодонтит. У детей диффузия ее происходит быстрее из-за анатомических особенностей временных зубов.

Частой ошибкой при лечении временных зубов является перфорация дна полости зуба, когда не учитываются анатомические особенности строения твердых тканей и пульпы временных зубов.

67. Пульпит начальный (гиперемия). К04.00.

Жалобы на быстропроходящие боли от механических, температурных и химических раздражителей, возникшие 2-3 дня назад. Нет самопроизвольных болей, но есть «ощущение зуба».

Осмотр: глубокая кариозная полость, отмечается чувствительность при зондировании. Реакция на воздействие температурных (холодовых) раздражителей держится несколько секунд. Ранее зуб не болел.

Патогенез: изменения в пульпе могут ограничиться только расширением сосудов. Возможно лечение биологическими методами с наложением на дно кариозной полости лечебной прокладки с Са(ОН) (непрямое покрытие пульпы).

Дифференциальная диагностика проводится с глубоким кариесом.

Острый очаговый пульпит (пульпит острый. К04.01)

Жалобы на длительные боли от механических, температурных и химических раздражителей, ночные, самопроизвольные боли, периодические боли - чередование болевых и безболевых периодов. Болевые периоды (5-12 мин) короче безболевых (несколько часов), т.к. в воспалительный процесс вовлечена только часть пульпы. Боль локализованная, пациент четко может указать больной зуб.

Осмотр: глубокая кариозная полость, зондирование болезненно по дну в месте проекции пораженного участка пульпы. Раздражители вызывают длительный болевой приступ. ЭОД на бугре в проекции пораженного участка пульпы 25-40 мкА, на других буграх - в пределах нормы.

Дифференциальная диагностика проводится с глубоким кариесом, с острым диффузным пульпитом.

Острый диффузный пульпит (пульпит гнойный (пульпарный абсцесс) К04.02)

Жалобы на продолжительные интенсивные боли от механических, температурных и химических раздражителей, ночные и дневные боли, иррадиация болей, периодические боли - чередование болевых и безболевых периодов. Болевые периоды (несколько часов) длиннее безболевых (несколько минут), т.е. длительные боли затухают на несколько минут. Возможно усиление приступов от теплого и кратковременное прекращение от холодного (признак гнойного воспаления). Боли могут иррадиировать в висок, ухо, соседние зубы, зубы-антагонисты. Зуб мог беспокоить и раньше, но боли были менее интенсивными и длительными.

Осмотр: глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина, дно и стенки полости размягченные, зондирование болезненно по всему дну, т.к. в процесс вовлечена вся пульпа. Перкуссия чувствительна, но может быть безболезненна. Изменения со стороны периодонта чаще всего отсутствуют, но при несформированной верхушке корня наблюдаются: болезненность при перкуссии, гиперемия слизистой оболочки по переходной складке. Рентгенологически изменений периодонте нет

Показатели ЭОД 35 мкА при вовлечении коронковой пульпы, 50 мА при вовлечении всей пульпы.

Дифференциальная диагностика проводится с невралгией, острым очаговым пульпитом.

68. Метод девитальной экстирпации пульпы основан на удалении всей пульпы после ее некротизации. Проводится в два посещения.

Показания: пульпиты, которые невозможно вылечить витальными методами (наличие противопоказаний, непереносимость антисептиков, плохо проходимые корневые каналы), у лиц старше 50 лет, при тяжелой соматической патологии или выраженных формах заболеваний полости рта (тяжелые формы пародонтита, специфические стоматиты и др.), при частичном гангренозном и остром гнойном диффузном пульпите с выраженной периодонтальной реакцией.

Этапы лечения.

Метод проводится в 2 посещения.

1 посещение: инструментальная обработка кариозной полости, удаление размягченного дентина, вскрытие рога пульпы; наложение девитализирующей пасты (мышьяковистая паста, параформальдегид); постановка временной пломбы.

2 посещение: удаление временной пломбы; раскрытие полости зуба; удаление коронковой пульпы; удаление коронковой пульпы, инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов; пломбирование корневых каналов до физиологического отверстия корня зуба под рентгенологическим контролем; постановка изолирующей прокладки, постоянной пломбы.

При использовании девитализирующих средств происходит гибель пульпы, уплотнение и денатурация белков, нарушение клеточного метаболизма.

Мышьяковистая паста накладывается на вскрытый рог пульпы на срок 24 часа в однокорневых зубах и на срок 48 часов в многокорневых зубах в объеме, равном величине шаровидного бора № 1. При передозировке мышьяковистой пасты или при ее нахождении свыше 48 часов возможно развитие острого мышьяковистого периодонтита. Параформальдегидная паста накладывается на срок 7-4 дней в объеме, равном величине шаровидного бора № 9.

Применяется в клинической практике редко и, главным образом, у ослабленных больных, пациентов, перенесших инфаркт миокарда, инсульт, различные тяжелые операции. Проводится преимущественно на больших коренных зубах. Методика заключается в девитализации, удалении коронковой и сохранении корневой пульпы с последующей ее мумификацией с помощью импрегнации резорцин-формалиновой смеси или наложения мумифицирующих паст.(параформальдегид)

69. Пульпа (pulpa) - это рыхлая, волокнистая соединительная ткань, заполняющая полость зуба. Пульпа состоит из следующих частей:

1. Клеточная часть

2. Основное вещество

3. Волокна

4. Сосуды

5. Нервы

Построена из рыхлой соединительной ткани, заполняющей пульпарной камеры коронки и корневые каналы. Различают три отличных по строению и функции зоны пульпы: центральную, промежуточную и периферическую. Периферийная (предентинна) зона пульпы построена из незрелых коллагеновых (преколагенових) волокон и размещенных несколькими слоями тел одонтобластов (дентинобластив). Часть расположенных между телами одонтобластов преколагенових волокон продолжается непосредственно в коллагеновые волокна дентина. В промежуточной зоне пульпы зуба локализованы незрелые клетки - преодонтобласты и преколагенови волокна. Центральная зона пульпы содержит сосудисто-нервные пучки, коллагеновые и ретикулярные волокна, клеточные элементы рыхлой соединительной ткани фибробласты, макрофаги, малодифференцированные адвентициальным клетки и др.иннервация – сплетение Рашкова.

70. 71. Композиты – полимерные пломбировочные материалы, состоящие из трех компонентов: • органической матрицы (акриловые и эпоксидные смолы),  • неорганического наполнителя – не менее 50% по массе и  • поверхностно активного вещества – силана. Используются с адгезивными системами IV, V,VI,VII поколений.

Показания для проведения композитных реставраций:    1. Кариозные полости I и II классов по Блэку с частичнымконтактом в центральной окклюзии на здоровой структуре зуба. Реставрацию следует проводить при физиологическом прикусе.    2. Кариозные полости III, IV и V классов по Блэку.     3. Дефекты развития (гипоплазия, флюороз) и некариозные (клиновидные дефекты, эрозии, травмы) поражения зубов.    4.Прямые виниры применяют на зубах верхней, реже нижней челюсти (до премоляров) в следующих случаях: при дисколоритах, нарушениях структуры твердых тканей зубов, аномалиях формы и неправильном положении зубов в зубной дуге. Откол части коронки зуба в сочетании с карисом, множественные устаревшие и измененные в цвете цементные и композитные пломбы успешно устраняются прямыми винирами. Аномалии формы и положения зубов, диастемы и тремы, сочетающиеся с изменением цвета и структуры, восстанавливают адгезивными облицовками.    5. Временные коронки и мосты.    6. Починка фасеток несъемных протезов.    7. Шинирование подвижных фронтальных зубов при болезнях пародонта и травме.    8. Фиксация ортодонтических аппаратов и ортодонтических конструкций.