18. Гнилостно-некротичесие флегмоны челюстно-лицевой области. Принципы диагностики и лечения.

Прогрессирующие флегмоны протекают по типу Гнилостно-некротического Или Гангренозного воспаления.

Гнилостно-некротические флегмоны вызываются анаэробной не-клостридиальной микрофлорой, а гангренозные - анаэробной клостридиальной. Наиболее часто они поражают околоушно-жевательную области и дно полости рта. При Гнилостно-некротической флегмоне Лица и шеи отмечается быстрое распространение воспаления на соседние ткани с преоблада­нием общих проявлений заболевания над местными. Уже в первые дни заболевания резко выражены явления эндотоксикоза: общая слабость, головная боль, высокая температура тела, тахикардия, нарушение со­знания (возбуждение, переходящее потом в апатию). В области воспа­ления обнаруживают болезненный плотный инфильтрат без четких границ и флюктуации. Иногда пальпаторио определяют крепитацию - признак наличия в тканях газа. Если своевременно не начать адекватное лечение, то возникает полиорганная недостаточность, что не­редко приводит к летальному исходу.

1. Этиопатогенез гнилостно-некротических флегмон.

Обычно в клинике хирургической стоматологии приходится сталкиваться с гнилостно-некротическими флегмонами дна полости рта (ангина Жансуля - Людвига). Ангина Жансуля -Людвига возникает в результате распространения инфекции из периапикальных тканей нижних больших коренных зубов, а также воспаленных миндалин, изъязвлений слизистой оболочки полости рта, вызванных стоматитом и др.

2. Особенности клинической картины гнилостно-некротических флегмон, диагностика, дифференциальная диагностика.

При осмотре больного отмечается бледность с землистым оттенком кожных покровов лица. Выраженная инфильтрация верхнего и нижнего этажей дна полости рта. Через 3-4 дня на коже в области инфильтрата появляются сине-багровые пятна, иногда - пузыри. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура принимает септический характер, с большими колебаниями в утренние и вечерние часы (гектический тип температурной кривой). При исследовании крови - лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При разрезах изменения в тканях дна полости рта довольно характерные: гноя нет, выделяется мутная, кровянистая, зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка инфильтрирована, частично омертвевшая, мышцы имеют вид вареного мяса с очагами некроза. Некротизированные участки представляются как серовато-грязные зловонные массы.

Дифференциальная диагностика довольно сложна. Дифференцировать ангину Жансуля-Людвига прежде всего необходимо с флегмоной дна полости рта, обусловленной, гнойным процессом. Преобладание анаэробной флоры приводит к гнилостно-некротическому процессу, при этом все ткани дна полости рта некротизируются, как отмечает В.И.Лукъяненко (1968), “не считаясь с анатомией”. Это и определяет более тяжелое течение ангины Жансуля-Людвига, сопровождающейся гораздо более сильной интоксикацией (высокая температура септического характера, возбуждение, бред), чем при гнойной флегмоне дна полости рта. В первые дни заболевания при ангине Жансуля-Людвига кожные покровы над инфильтратом в подчелюстных и подподбородочной областях имеют выраженную бледность, а затем на них появляются сине-багровые и бронзовые пятна, такие, какие наблюдаются при газовой гангрене. При гнойной флегмоне дна полости рта кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, блестяща. При вскрытии гнилостно-некротической флегмоны из раны выделяется незначительное количество зловонной жидкости цвета мясных помоев, отмечается некроз клетчатки и мышечной ткани. При вскрытии обычной флегмоны дна полости рта выделяется гной.